夏溟：淺談優秀青年泌尿外科醫生的培養

【摘要】優秀的青年泌尿外科醫師的培養是一個青年醫師素質全面提升的過程，不僅僅需要有堅實的理論基礎和手術技巧的培養，更需要重視其人文素質、科研能力的培養。本研究結合個人經歷和體會從明確目標的樹立、臨床工作中體會哲學和辯證法的思想、良好的工作習慣三個方面闡述如何培養一名優秀的青年泌尿外科醫生，從而指導青年泌尿外科醫師的學習,培養良好的工作習慣，促使其自覺成長為一名優秀的泌尿外科專家。

【關鍵詞】青年醫師；教育；泌尿外科

01 要有明確的目標To have a clear goa

首先，一定要給自己明確一個目標：要成為一名優秀的外科醫生[1]。一名優秀的外科醫生，除了需要加強基礎理論和臨床技能的學習，還應注意人文素養的提升，以及科研能力的培養。沒有技術，醫學沒有軀幹；沒有人文，醫學沒有靈魂。考慮到目前我國醫患關係緊張，對青年醫師的人文素養要求則更高。「一切為了病人，為了一切病人，為了病人一切」絕不應該僅僅作為口號式的宣傳，而是應該把這種精神體現在平日的工作中。時刻謹記，所有工作內容的重心都是圍繞著病人，一定要對病人負責而不論其處於何種境況，且要在工作每個細節上精益求精，做到極致。而秉持這種精神的醫生，往往能在平日的臨床工作中表現更為主動，常能及時發現並解決病人診治過程中出現的問題，這對自身的全面提高無疑是極為有利的[2]。隨著醫學的不斷進步，高科技手段在外科臨床中的應用，提高了外科疾病診治水平，但高科技手段僅僅是一個好醫生的工具，最重要的是醫生本身素質的提高。對於剛參加工作青年醫師，其成長為該領域專家的道路不是一朝一夕可以完成的，尤其是作為一個外科醫生，往往需要大量病例及手術量的積累。兩個同年資的外科醫生，也許經歷的臨床實踐、做過的手術種類和例數，診治的病例數基本相差無幾，多年以後，醫療和學術水平可能相距甚遠。這種差距的產生是因為其中有一人選擇的是「自然成長」，而另一位表現更優秀的青年醫師則選擇了「自覺成長」。而「自然成長」與「自覺成長」之間差異的具體表現，就在於兩人每天的工作習慣的不同。對此，作為一名泌尿外科從業醫師，結合個人經歷和體會，就如何培養成為一名優秀青年泌尿外科醫師談談自己的體會。

其次，一個優秀的外科醫師還應對自己有科研工作的要求。如果大家只滿足於學別人已經成熟的手術，做「二手醫師」，那麼外科醫學的發展也就無從談起。裘法祖教授就青年外科醫師進行創新性科研給予了肯定[3]：創新的希望寄託於年輕的一代，我願意送給年輕外科醫師兩句話共勉：（1）勤於學習，善於實踐，勇於探索，敢於創新；（2）做人要知足，做事要知不足，做學問要不知足。只有勇於創新，善於從日常工作中發現新問題以及尋求解決問題的方法途徑，才能取得突破性的研究發現。1923年獲得諾貝爾醫學獎的是加拿大外科醫師Frederick Banting作為一名醫學生，對糖尿病有深厚的興趣，隨之發現了胰島素，從而對糖尿病的治療做出巨大貢獻。儘管困於國內醫療現狀，外科醫師窮於應付臨床工作，但總結臨床經驗是外科醫生成長的重要過程，科研工作是對外科醫生縝密思維的鍛煉。要知其然，亦知其所以然。既懂得診斷治療疾病，也懂得疾病發生髮展的機制，積極做一些基礎科學研究或結合臨床工作的應用型科學研究[4]。在筆者看來，若能把「成為優秀外科醫師」與每日的工作相結合，則使個人成長的空間與速度將大幅度提升。

02 要在臨床工作中應用哲學和辯證法的思想

To application in the clinical work philosophy and dialectics thought

正如郎景和院士所說：「外科不僅是一門技術，也是一門藝術，一門哲學」。不會開刀的醫生不是外科醫生，但只會開刀不善於思維的醫生也成不了真正好的外科醫生。手術，其實就是外科醫生多於內科醫生的一種治療手段。開刀一定是為了把病治好，明明是輸尿管結石引起的腹痛，術前診斷不清，把闌尾切了，哪怕手術做得再漂亮，從治療的角度看也是失敗的。手術作為治療方案的一種，其效果必定與完善的術前診斷息息相關。要不要進行手術是戰略決策問題，而手術操作只是戰術問題，如果戰略有嚴重錯誤，戰術再高明也可能徒勞無功[5]。

而一個正確的決策得來並沒有想像中容易，對相同的疾病因為病人個體的差異，外科醫生可能採取不同的治療方案。一個多內科合併症的惡性腫瘤患者，可能有的醫生建議行根治性手術治療，同時也有另一些醫生會傾向採取姑息手術或者等待觀察等保守治療。一個83歲的右腎腫瘤患者，伴有慢性腎病病史。檢查分腎GFR，右側為17.3ml/min，左側為21.8ml/min，測得Scr 180+umol/L。該不該對患者行根治性手術治療？又或者採取保守治療，患者的獲益更大？

為了做出更好的決策，我們儘可能獲得更多的信息，於是我們搜索了文獻，找出相關的證據，依據循證醫學的原則，幫助我們作出合理的決策。對同一級別的腎癌患者，接受根治術術後5年無病生存率為91%，而不接受手術治療的中位生存期為4.1年，5年總死亡率60%，5年腫瘤特異性死亡約15%，死於其他疾病的可能性是腎癌的3倍。同時，GFR＜30ml/min 且80歲以上的男性平均壽命＜3年。換句話說，單純考慮腫瘤因素，手術治療效果明顯，但是GFR下降後，平均壽命＜3年，而不做手術的情況下，60%的患者5年內死亡，且更可能死於其他疾病。在這個病例中，如果未能對病人做出全面的診斷，並結合現有的證據，一個青年泌尿外科醫師很可能會做出「左傾」或右傾的判斷，要麼過於激進，要麼過於保守，而未能找到與病人自身利益結合最大的平衡點。

所以，在制定治療方案之前，一定要樹立全面診斷的觀點，具體情況具體分析，善於抓住事物的主要矛盾。一個發現複雜腎結石的病人，因為同時伴有腎盂積膿，一方面考慮感染應視為經皮腎鏡碎石的相對禁忌症。但如果結石不處理，感染將無法控制。相對於高年資的醫師，年青外科醫師在經驗上可能有不足，所以更要善於利用互聯網找到最新證據，並且在此過程中，逐步完成自身的經驗積累。

總之，在臨床診斷和治療的決策和選擇中，要把哲學和辯證法的思想靈活應用到工作中，首先要樹立全面診斷的觀點，不要片面的看問題，其實診斷的過程不僅僅是術前診斷，而是貫穿整過醫療過程中，術中、術後都要有正確的診斷才能提高手術效果和正確及時處理術後併發症；第二、對於疾病的認識一定要把量變到質變的規律運用到診療過程中，善於透過現象看本質，臨床現象發現異常，一定是疾病本質發生變化；第三、左右傾向原則，為了病人安全和治療的效果，有時候該右傾向時，不左、該左傾向時，不右；如何做到？如果遇到左右為難時，我的體會是充分掌握病情和診療進展、權衡每種診療方法的利弊、廣泛徵求各家意見，把患者當成自己或自己的父母兄弟來對待，這時候你的診療決策就是最科學、最哲學和最人性化的決策！第四、善於運用理論指導實踐，避免盲目的醫療活動，更要善於思考總結，只有不斷在臨床工作中思考和總結成功、失敗的經驗，才能驗證醫學理論和提高自己的臨床水平，不斷為臨床醫學研究發現新的課題，繼續探索新的診療方法。

03 養成良好的工作習慣 Develop good working habits

良好的工作習慣養成，需要青年泌尿外科醫師的日常工作中，明確自己的職責，規範自己的工作內容[6]。術前先要完善病人的病史，查體，輔助檢查等各項資料，并力圖從中得出全面的診斷。例如一個結石的病人，除了在影像檢查上看到有結石，還要考慮結石的位置、大小、成分、患病時間、是否有泌尿道畸形，是否有腎功能損害，有無感染，是否合併有其他系統疾病等。在完善診斷的同時對患者手術耐受力做一個基本的評估，選擇合理的手術方式，並對患者及家屬在術前談話中對手術的適應症，禁忌症，以及合理性進行說明。同時還需列舉替代的治療方案。最後做好術前準備，注意觀察病人在術前病情的發展，出現情況時及時處理並對病人情況重新評估。

術中作為主刀的青年醫師，需做到對手術流程非常熟悉，對每個步驟瞭然於心。對手術中的關鍵步驟或遇到有疑問的地方不妨放慢速度，恰當暴露，仔細分離，徹底止血，而這並不會影響手術整體的進度。而如果該止血的時候為了省時間，或者視野不佳時輕易下手，往往要在手術後期反覆處理之前的問題，甚至引發新的一連串的問題，這就是常說的「欲速則不達」。本來追求縮短病人在手術台上的時間，對病人術後的恢復是有莫大的好處的。但這應當是建立在術前對術中情況的預判，術中手術步驟及手術操作做到盡量精簡，並有良好的團隊合作的基礎上，而不應該盲目追求完成某個動作要多麼迅速，更不能跳過必要的步驟去「節省」時間。

更多情況下，青年泌尿外科醫師是作為助手配合主刀進行手術。其中為術者提供良好的視野是很考驗年青助手的，因為這其實就是要求助手站在術者的角度，進行換位思考，假設自己是主刀下一步應該怎麼做，這樣才能更好的配合主刀完成想要進行的操作。而有些助手對暴露是不夠重視的，僅把「拉鉤」當作體力活。有些腎上腺的手術，就因為暴力拉鉤，把脾臟損傷了。殊不知，從一開始做助手到能自己主刀一定例數的手術，意味著一個醫師獨立成長的過程。這想必是一個艱難的過程，但更難的是，成長為一個主刀後，如何給自己原來的助手，或自己的學生當助手，在他們遇到問題時適時地提醒他們，幫助他們成為成熟的外科醫師。這才是一個成熟的外科醫師到成為外科大家的轉型。所以，我們沒有理由在自己當助手的時候因為沒能做到主刀而自怨自艾，而更應該好好珍惜這個學習的過程，為以後打下堅實的基礎。

術後則應根據術前，及術中的情況對病人有重點的觀察。觀察的指標包括一般情況、體溫、疼痛、引流、排氣、水電解質及營養平衡。如果發現某些指標與預期不符，可能提示病情或手術有情況，要提高警惕。筆者曾遇到一個左側腎上腺腫物的病人，擬行左側腎上腺切除術，術後3天的引流量持續在150ml。且病人臉色紅潤，給人感覺非常精神，與一般腎上腺術後精神較萎靡的病人不同。檢查激素用量後，懷疑手術未將腎上腺切除，安排CT檢查，確認左側腎上腺存在，且見胰尾部分損傷，遂請普外科會診處理。

還要提醒各位青年泌尿外科醫師的是，注意避免個人英雄主義和唯手術論。誠然，每個外科醫生都非常看重自己手術的技術，對於成長中的青年醫師，更容易將獨立完成多種手術甚至複雜手術作為職業追求。但作為一個外科醫生，恰恰更應該懂得團隊協作的重要性[7]。一個主刀想要順利地完成手術，他需要好的助手配合其操作，也需要麻醉醫師對病人的術中情況進行檢測管理。遇到某些高難度手術時，可能還需要其他

科室同仁的協助。泌尿外科作為外科的分支，相對於神外和心外一些成長周期較長的外科，泌尿外科年青醫生操作的機會還是較多的。但在手術過程中，年青醫生絕不應盲目追求手術速度。特別有些年青醫生在上級醫師上台前就搶著完成前面的手術步驟，以顯示自己的能力，或者想自己試著做下一步的關鍵步驟。在這種情況下，一旦出現意外情況，年青醫師因缺少處理的經驗，容易緊張慌亂，增加不必要的手術風險。而有些青年醫師在主刀過程中突發意外情況，並未第一時間想到找上級醫師或兄弟科室請求支援，而更多處於顧及自己所謂的「面子」，窮於應付，讓本可以合理解決的問題最後發展成失控的場面。這都是忽視團隊協作精神，推崇個人英雄主義帶來的後果。

而一些外科住院醫師為了鍛煉手術，採取誘導、嚇唬病人及家屬，使其接受手術行為則是不可取的。手術僅是一種治療手段，絕不是目的。在實際臨床工作中，青年外科醫生最不能忽視的是如何運用臨床思維去考慮問題，處理問題。在選擇手術治療，制定手術方案時需嚴格把握其適應徵和禁忌症。同時，還要考慮到整個圍手術期對病人的管理有可能遇到的問題。除了術前對病人全身情況的評估，做好充分的術前準備，術後對患者的重點觀察，對患者及家屬交代術後注意事項，預後的預測以及進行必要的心理引導[8]。只有這每一項工作都落實到細節，才能保證手術的療效。

總之，良好的工作習慣是青年泌尿外科醫師成長的關鍵和核心。首先要做到術前全面診斷、充分的術前準備及患者耐受力評估、嚴格掌握適應症和禁忌症，充分與家屬、患者溝通你的診療方案，讓他們理解和接受。第二、完善相關的簽字法律文書手續，術前科室和院內討論彙報制度要遵循；第三、術前養成多看手術圖譜或錄像的習慣，思考每個手術環節可能遇到的意外情況，做好預防補救措施；第四、術中要強調團隊合作協調精神，關鍵危險操作先留好退路和補救辦法；第五、把握好求救時機，在發生意外情況時，要鎮靜，不要礙於面子及時請求上級大夫或相關科室援助；第六、作為外科大夫一定要注意術後患者的異常主訴，注意體溫、引流、排氣情況及水電解質營養平衡，多考慮與手術有關的原因，及時發現處理手術併發症。外科疾病手術治療只是其疾病治療過程中的瞬間時間，療效的好壞還有賴於術前術後的正確處理，以及科學技術的進步。青年泌尿外科醫師要時刻注意，首先給自己樹立正確的目標，其次要將正確的臨床思維與臨床實踐結合，最後戒驕戒躁，踏踏實實完成本職工作,養成一個良好的工作習慣，做一個自覺成長者。

參考文獻

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作者簡介

夏溟XIA MING

夏溟教授

夏溟,男，1963年4月出生，安徽和縣人。泌尿外科學教授，現為首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院泌尿外科 主任、主任醫師。

1986年畢業於皖南醫學院，

1986年~1990年在安徽省馬鞍山市人民醫院泌尿外科工作。1990年~1995年在中國協和醫科大學，北京協和醫院攻讀碩士及博士研究生，1995年博士畢業，獲醫學博士學位。

1995年至2009年在北京協和醫院泌尿外科從事醫療，教學，科研工作。1998年晉陞為副教授，聘任為副主任醫師。2003年取得中華人民共和國衛生部認定的教授，主任醫師資格。現為碩士研究生導師，中華泌尿外科雜誌常務編委,中華醫學雜誌特約編委。2009年調入首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，任泌尿外科主任，目前帶教8名碩士研究生。

精通泌尿外科專業的基礎理論和專業知識。對本專業的各種疾病及疑難重症的診斷與處理具有豐富的臨床實踐經驗。在腎上腺外科，泌尿外科內窺鏡技術，泌尿系腫瘤的基礎臨床研究等方面都具備高度的學術研究水平與臨床手術技術。熟練各種腎上腺腫瘤切除的手術技術，腎癌根治術，前列腺癌根治術，腎移植術，全膀胱切除及各種尿流改道術。在國內首次採用介入，低溫，原位腎灌注技術開展各種複雜的腎臟外科手術。

近年來，積極開展各種微創泌尿外科手術，如腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術，腹腔鏡腎癌及腎盂癌根治術,輸尿管鏡診治術，腹腔鏡前列腺癌根治術、膀胱全切除；腹腔鏡下輸尿管切開取石術、PCNL、輸尿管鏡下激光碎石術、前列腺電切術、TVT-O術、複雜尿道狹窄的手術等。承擔各級科研項目6項，參加6本泌尿外科專著的編寫，在國內一級刊物發表論文約50餘篇。