成人失眠的治療

成人失眠的治療

引言 — 曾經認為失眠是一種繼發於軀體疾病、精神障礙、睡眠障礙或藥物治療的睡眠紊亂，並會隨著對基礎疾病的治療而改善[1]。但是，過去20年的證據表明這種觀點是不正確的。

目前認為，失眠通常是一種獨立的障礙[2,3]。失眠可在沒有共病的情況下發生，或雖然已治療了共病，仍可能持續存在失眠。可能有必要對失眠和共病均給予治療。由於失眠可誘發、加重或延長共病，所以治療失眠可能改善共病[4-7]。

本專題將介紹失眠的治療。失眠的定義、類型、流行病學、臨床特徵、結局和診斷性評估見其他專題。 (參見「成人失眠概述」和「失眠的臨床特徵和診斷」)

一般方法 — 所有失眠患者都應接受針對任何可能誘發或加重失眠的軀體疾病、精神障礙、物質濫用或睡眠障礙的治療(表 1)。同時，他們也應接受關於睡眠衛生(表 2)和刺激控制(stimulus control)(表 3)的基本行為諮詢。

有的患者有持續失眠並導致其十分痛苦，需要給予其他干預措施，治療方法包括行為治療、藥物治療或二者合用：

●除了睡眠衛生和刺激控制，行為治療還包括放鬆療法、睡眠限制治療、認知治療和失眠的認知行為治療(cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I)[8]。並不是所有醫療中心都能提供這些治療。 (參見下文『行為治療』)

●獲得批准用於治療失眠的藥物包括苯二氮卓類、非苯二氮卓類鎮靜劑、褪黑素受體激動劑、多塞平和索沃瑞安(一種食慾素拮抗劑)。 (參見下文『藥物治療』)

●聯合治療包括在治療開始時給予CBT-I和一種藥物，通常持續6-8周，然後在繼續CBT-I的同時，逐漸減少藥物劑量至停葯或按需用藥(參見下文『聯合治療』)。在開始行為治療之前使用藥物，似乎沒那麼有效[9]。

根據患者的價值觀和喜好、高級行為治療是否可行、失眠的嚴重程度和影響、潛在的獲益和風險的比較、費用和不便之處，治療的選擇應個體化。對於大多數患者，我們建議將CBT-I作為初始治療，而不是先採用藥物治療，因為短期研究發現這兩種方法均有效，但藥物的副作用風險較高且對使用超過1年的評估不充分。然而，在某些區域和對於某些患者群體，行為治療的途徑可能受限。美國睡眠醫學學會(American Academy of Sleep Medicine, AASM)[10]、英國精神藥理學協會[11]和美國醫師協會[8,12]的臨床實踐指南支持優選CBT-I或其他行為療法作為初始治療，而不是先採用藥物治療。

治療決策也必須考慮到未治療的慢性失眠可能出現的健康風險，包括生活質量下降、發生精神科共病和物質濫用的風險升高、日常體能狀態下降，以及慢性失眠與發生心血管併發症及全因死亡風險之間的關聯。 (參見「成人失眠概述」，關於『後果』一節)

臨床實踐中，初始治療通常包括睡眠衛生指導和刺激控制療法。如果隨訪表明還需進一步治療，則隨後可能進行6周的更正式的CBT-I，單獨進行或聯合藥物治療。對治療有效的患者(即報告夜間睡眠和日間功能受損均有改善)，可以在繼續CBT-I時逐漸減少藥物劑量或按需用藥。停止治療後癥狀複發的患者，可能需要進行重新評估是否需要進行多導睡眠圖監測或額外的CBT-I(單獨進行或聯合藥物治療)。如果患者因自限性應激原導致短期失眠，則不採取上述方法；這類患者可從單純的短期藥物治療中獲益。

行為治療 — 失眠的行為治療包括睡眠衛生教育、刺激控制、放鬆、睡眠限制治療、認知治療和CBT[8]。行為治療已取得成功的失眠患者，可能報告日間癥狀減少，且日間功能、生活質量和共病得到改善。行為治療的耐受良好且發生不良反應的風險低，但在許多地方並不容易獲得行為治療。

超出指導睡眠衛生和刺激控制範圍的行為治療，通常要進行6-10次的系列治療。證據顯示，該療法的成功與實施治療的個人的經驗相關[13]。

睡眠衛生 — 睡眠衛生是指有助於改善和維持良好睡眠的行為(表 2)[14]：

●睡眠的時間只要感到休息好就夠了(成人通常為7-8小時)，然後就起床

●保持規律的睡眠時間表，尤其是早晨規律的蘇醒時間

●嘗試不要強制睡眠

●午餐後避免飲用含咖啡因的飲料

●避免在接近睡眠時間時飲酒(如下午晚些時候和傍晚)

●避免吸煙或其他的尼古丁攝入，特別是在傍晚

●根據需要調整卧室環境以減少刺激(如減少外界光線、關閉電視機或收音機)

●避免在睡前長期使用發光屏(筆記本電腦、平板電腦、智能手機或電子書)[15]

●睡前消除擔憂或擔心

●有規律地鍛煉，每次至少20分鐘，最好在睡覺的4-5小時以前進行[16,17]

●避免日間小睡，特別是超過20-30分鐘或在日間較晚的時候小睡

尚未將單純的睡眠衛生諮詢直接與不採取干預措施或假干預進行比較。然而，有很多臨床試驗已將單純的睡眠衛生諮詢作為對照干預措施，並且發現這種方法可改善患者的睡眠，但不如藥物治療或CBT治療[18-20]。

刺激控制 — 失眠患者可能將他們的床和卧室與擔心不能睡著或其他覺醒事件聯繫起來，而不是與更愉快的睡眠期待相聯繫。一個人在床上嘗試入睡的時間越長，這種聯繫就越強烈，導致入睡困難一直存在。

刺激控制療法的目的就是通過增加入睡的可能性來打破這種聯繫(表 3)[21]。患者在感到睏乏前不應該上床，且床應該主要用於睡眠(而不是用於閱讀、看電視、進食或擔憂)。他們醒著躺在床上的時間不應超過20分鐘。如果在20分鐘後仍然清醒，患者應離開卧室並進行放鬆，如閱讀或聽舒緩的音樂。此時，患者不應進行刺激或促使他們在半夜保持清醒的活動，如進食或看電視。此外，在沒有感到疲倦和準備好睡覺前，不應該回到床上。如果他們回到床上且在20分鐘內仍不能入睡，則重複上述過程。應該設定鬧鈴在每天早晨同一時間叫醒患者，包括周末。不允許日間小睡。

患者可能不會立即改善。不過，逐漸累積的睡意將促進連續的夜間睡眠。

隨機試驗已表明刺激控制療法可改善睡眠，並且其作用可能長期持續[22-24]。一項研究顯示，刺激控制療法對還沒有接受過藥物治療的失眠患者更有效[25]。

放鬆 — 可在每次睡眠之前實施放鬆治療。放鬆治療有2種常用方法：漸進性肌肉放鬆法和放鬆反應法。

●漸進性放鬆法的理論基礎是個體可學會一次放鬆一處肌肉，直至放鬆整個身體，從面部肌肉開始，輕輕收縮肌肉1-2秒，然後放鬆。重複數次。同樣的方法用於其他肌群，通常按以下順序進行：頜和頸部、上臂、前臂、手指、胸、腹、臀部、大腿、小腿和足。必要時可以重複這一循環，持續約45分鐘。

●開始進行放鬆反應法時可採取舒服的躺姿或坐姿。閉上眼睛，讓放鬆的感覺傳遍全身。採取放鬆的腹式呼吸模式。將思維從日常思緒中轉移出來，重新定向到某種中性的精神集中點，如令人感到平靜的詞語或圖象。

一項試驗將57例失眠患者隨機分配至接受漸進性放鬆治療組或不接受治療組[26]。結果發現，漸進性放鬆治療改善了睡眠測量指標，但沒有改善日間功能。另一項隨機試驗同樣發現，與接受假治療的患者相比，接受放鬆治療的患者的睡眠測量指標有改善，但改善的程度輕微且不如CBT[27]。入睡前慢速呼吸是減少迷走神經活性的一種方法，研究已表明這種方法可改善睡眠參數[28]。

睡眠限制治療 — 有些失眠患者在床上停留較長的時間以試圖彌補失去的睡眠。這會導致晝夜節律改變及內穩驅力下降，使得在隨後的夜晚更難入睡，並導致需要待在床上的時間甚至更長。睡眠限制治療通過限制允許卧床的總時間(包括小睡和其他床外睡眠時間)來抵消這種趨勢，以提高睡眠的驅動力[29]。這可鞏固睡眠並提高睡眠效率(患者睡著的時間占卧床時間的百分比)。

睡眠限制治療通過將卧床時間減少至與患者報告睡著的時間(通常根據患者完成的睡眠日記或日誌確定)相等開始，但每晚不少於5小時(表 4)。患者需每天報告前一晚的睡眠時間及總卧床時間。臨床醫師據此計算出睡眠效率，即所報告的睡眠時間除以卧床時間。一旦睡眠效率超過85%，卧床時間就增加15-30分鐘。重複這一過程直到患者報告有睡眠改善，不再有殘餘的日間睡意。然而，一些患者可能在很長一段時間內總卧床時間的仍為6小時或更短。治療中不允許小睡。

為了提高依從性，需要仔細地向患者解釋治療的基本原理，並且提供一些照顧，以盡量增加睡眠能力且可被患者接受的方式，來決定並計劃卧床時間。對於老年患者，即使限制其卧床時間也更難以維持睡眠，因此，對此類患者的標準要放寬。

2014年一篇系統評價研究了4項隨機試驗，這些試驗都針對長期失眠，並將睡眠限制治療作為單獨的治療與另一種干預或對照組相比較[30]。主觀睡眠變數改善的加權效應量為中等至較大，與其他meta分析中CBI達到的相當[31,32]。在最大型的單個研究中，179例原發性失眠的老年人被隨機分配至6周的睡眠限制治療、刺激對照治療、這兩種治療聯合的綜合行為干預或等待名單對照[33]。相對於對照組，所有治療組中日記報告的睡眠結果均顯著改善，且綜合干預並未比單獨的干預更有優勢。效應量通常為中等至大量，且在治療後3個月和12個月時仍能維持。

睡眠限制療法可能的不良反應包括：日間睏倦增加和反應時間變慢，及可能有雙向障礙發作。 (參見下文『不良反應』)

認知治療 — 夜間清醒的患者通常會擔心，如果沒有獲得充足的睡眠，第二天他們就會表現很差。這種擔心可加重他們的入睡困難，導致不眠-擔憂這種惡性循環。患者可能開始將他們生活中的所有負面事件，都歸咎於睡眠不好。在認知治療中，患者與治療師一起合作來處理焦慮和不良思維，同時對失眠和睡眠需求確定一個符合實際的期待值。

認知行為治療 — CBT-I是一種將前述幾種方法結合起來並持續數周的治療策略[34]。例如8次CBT-I的項目，可能包括1次引導性睡眠教育，之後2次治療著重於刺激控制和睡眠限制。然後的2次重點在於認知治療，之後的1次治療是關於睡眠衛生。最後，可能是1次對既往治療的回顧和整合，還有1次治療則處理將來的問題(如應激和複發)[35]。鼓勵患者在學習和應用這些不同策略時也要完成睡眠日誌，這樣可評估改善情況。

CBT-I是一種教育，其優勢是向患者提供了能夠在將來應用的工具。CBT-I的不足之處包括治療時間長，以及熟練掌握所有治療內容的臨床醫生相對較少。當由經驗不夠豐富的臨床醫生進行CBT-I時，其獲益可能減少[13]。

中等至高等質量的隨機試驗已證明CBT-I是有效的[1,36,37]。2015年一篇meta分析研究了20項隨機試驗，對超過1100例參與者採用CBT-I治療失眠；CBT-I治療方法包括以下方法中的至少3項：認知治療、刺激控制、睡眠衛生和放鬆療法[37]。與非積極治療對照相比，CBT-I改善了睡眠的各種結局測量結果，包括睡眠潛伏期(獲得19分鐘的改善)、入睡後蘇醒時間(減少了26分鐘)和睡眠效率(改善了10%)。在積極治療期後，CBT-I的獲益似乎仍持續存在。有關失眠合併軀體疾病、睡眠障礙或精神障礙患者的試驗的meta分析的發現了相似結果[38,39]。

數項隨機研究顯示，其他實施方法(如電話CBT-I[40,41]和互聯網CBT-I[42-47])可能是有效的治療選擇，這些方法可以克服傳統CBT-I存在的獲取困難和費用高這些缺點。例如，一項試驗通過互聯網招募了303例慢性失眠患者，並將這些患者隨機分配至為期6周的互動、完全自動化互聯網CBT-I項目組或對照組(進入教育網站)[46]。在6周時，CBT-I組患者的主觀睡眠指標有更大的改善，其中41%實現失眠緩解(失眠嚴重性指數<8)。1年時的緩解率也支持這種CBT-I干預(57% vs 27%)，但兩組間的主觀總睡眠時間相近。

儘管有這些結果，但仍需要更大型的研究直接比較其他的實施方法與面對面CBT-I[48]。一項小型試驗納入90例失眠患者，比較了面對面和在線指導CBT-I與等待名單對照，兩種治療方法都明顯比等待名單對照更好，但面對面CBT-I與在線實施方法相比，前者的治療效應更大且抑鬱和焦慮結局更好[49]。

對於有藥物治療禁忌證或藥物治療更可能引起副作用的患者，如老年人、妊娠婦女或者有腎、肝或肺部疾病的患者，尤其推薦使用CBT-I。

其他方法 — 其他可能有用的失眠的行為療法，包括正念冥想[50-53]和運動訓練[54]。然而，一項小型隨機試驗針對老年人比較了太極和CBT-I，發現CBT-I對睡眠質量、疲勞和抑鬱癥狀的改善效果較太極更好且更持久[55]。

不良反應 — 尚未充分研究行為治療的不良反應，但其可與睡眠限制有關，應謹慎對待。睡眠限制通過引起睡眠剝奪(即，總睡眠時間減少而非增加)來減少睡眠潛伏期，並增加睡眠效率。一項研究顯示，在4周的治療期間，受試者報道存在睡意增加，並且反應時間變慢，之後在3個月時恢復至基線水平，此時卧床時間已增至約7個小時[56]。上述影響與慢性部分睡眠剝奪期間的表現相似，建議使用此療法時，若卧床時間明顯減少，應該密切監測患者並指導其避免進行危險活動和駕駛。對於本身有雙向障礙的患者，應慎用睡眠限制，因為睡眠剝奪可觸發躁狂發作[57]。

藥物治療

藥物選擇 — 批准用於治療失眠的藥物或藥物類別包括苯二氮卓類、非苯二氮卓類催眠葯、褪黑素受體激動劑、多塞平和索沃瑞安[58,59]。儘管有研究顯示所有的這些藥物或藥物類別比安慰劑能更有效改善短期睡眠結局，但作用大小存在差異；由於多數試驗為廠商資助，可能有發表偏倚的問題；總體估計的風險-獲益比的可信度較低[59]。要將藥物治療在睡眠質量和日間功能方面的潛在獲益，與副作用及長期使用的軀體和精神性成癮的風險相權衡。在某些臨床情況下這些風險可能增加：

●妊娠–如果在妊娠早期使用鎮靜催眠葯，可能增加胎兒畸形的風險。

●飲酒–使用鎮靜催眠葯時不應飲酒，因為當中樞神經系統抑制物質合用時，都有發生過度鎮靜和呼吸抑制的風險。

●腎臟或肝臟疾病–大多數鎮靜催眠葯由肝臟和腎臟清除。合併腎臟或肝臟疾病患者的代謝清除可能延遲，導致藥物蓄積和過度鎮靜。

●肺疾病或睡眠呼吸暫停–許多鎮靜催眠葯是呼吸抑製劑，可使阻塞性睡眠呼吸暫停或通氣不足惡化。

●夜間決策者–對於夜間可能要進行重要決定的患者(如值班的臨床醫生或負責照顧年幼兒童的單身父母)，不應該使用鎮靜催眠葯，因為這類藥物可導致過度鎮靜並影響決策。

●老年人–老年人發生不良反應的風險增加，特別是75歲以上者。這是年齡增長相關的多種共病和中樞神經系統變化的共同結果。 (參見下文『老年人』)

直接比較不同藥物治療失眠的作用的隨機試驗很少。苯二氮卓類和非苯二氮卓類的間接比較提示，這兩類藥物對入睡時間的影響是相似的，即將客觀入睡時間減少約10分鐘，主觀入睡時間減少15-20分鐘[60]。但是，苯二氮卓類更可能延長總睡眠時間，可能因其通常具有較長的半衰期[60,61]。

直接比較不同藥物試驗很少，其中一項試驗納入382例原發性失眠患者，這些患者以隨機順序接受6種干預措施，每種干預措施進行兩晚，每兩種干預措施之間有3-7日的清洗期[62]。藥物包括安慰劑、右佐匹克隆(1mg、2mg、2.5mg和3mg)和唑吡坦(10mg)。與安慰劑相比，右佐匹克隆2.5mg和3mg減少了入睡後的中位覺醒時間，但唑吡坦和1mg及2mg的右佐匹克隆則沒有這種作用。入睡後覺醒時間是指患者在入睡至最後早晨起床之間的總覺醒時間。直接比較右佐匹克隆(2mg和3mg)與唑吡坦發現，所有客觀睡眠結局都沒有差異。

在不同鎮靜催眠葯之間進行選擇時，我們建議根據失眠類型(如，入睡困難型或睡眠維持困難型)和藥物作用持續時間來進行選擇：

●對於入睡困難型失眠患者，在最初嘗試藥物治療時適合選擇短效藥物。此類藥物可能改善失眠，次晨的殘留嗜睡較少。短效藥物(作用持續時間≤8小時)包括扎來普隆、唑吡坦、三唑侖、勞拉西泮和雷美替胺等。

●對於睡眠維持困難型失眠患者，在最初嘗試藥物治療時，優選長效藥物。長效藥物包括唑吡坦緩釋劑、右佐匹克隆、替馬西泮、艾司唑侖、低劑量多塞平和索沃瑞安等。但是，這些藥物可能增加宿醉性鎮靜的風險，必須警告患者這種可能性。

●對於在半夜清醒的患者，已研發出在夜晚使用的扎來普隆和一種專門的唑吡坦舌下片，該葯的限制為給葯後至少要卧床4個小時。

對失眠患者開具藥物處方時，還需考慮的問題包括費用和不良反應。苯二氮卓類和較早的非苯二氮卓類藥物(尤其是扎來普隆和唑吡坦)較其他非苯二氮卓類和雷美替胺便宜。不良反應將在下文討論。 (參見下文『風險和副作用』)

苯二氮卓類 — 苯二氮卓類藥物是睡眠促進藥物，通過與γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid, GABA)A型受體中的幾個亞型結合發揮作用[63]。這類藥物可縮短入睡時間、延長2期睡眠時間、延長總睡眠時間，並可能輕度減少快動眼(rapid eye movement, REM)睡眠的相對量[64]。此外，它們還能減輕焦慮、損害記憶並具有抗驚厥的性質。

通常用於治療失眠的苯二氮卓類藥物包括三唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、替馬西泮、氟西泮和誇西泮。這些藥物之間的主要區別是作用持續時間不同。三唑侖是短效葯，艾司唑侖、勞拉西泮和替馬西泮是中效葯，氟西泮和誇西泮是長效葯(表 5)[64]。地西泮也屬於長效葯，但一般不用於治療失眠，因為其作用持續時間長且可引起活性代謝物蓄積。老年患者應避免使用長效苯二氮卓類藥物，因為此類藥物在該患者人群中的不良反應風險增加[65]。

對隨機安慰劑對照試驗的meta分析顯示，苯二氮卓類藥物在改善睡眠持續時間和睡眠質量的同時，還可縮短入睡時間並減少覺醒次數[60,61,66,67]。與這些藥物有關的典型改變包括：入睡時間減少大約10分鐘，總睡眠時間增加30-60分鐘[60,61]。

苯二氮卓類藥物的副作用將在下文介紹。 (參見下文『風險和副作用』)

非苯二氮卓類藥物 — 非苯二氮卓類苯二氮卓受體激動劑的結構與苯二氮卓類不同，前者對一個GABA A型受體的靶向性更強。這類藥物的特異性更高，結果就是其抗焦慮和抗驚厥的活性更低。

非苯二氮卓類藥物似乎對主觀和客觀睡眠結局都有改善作用。具體而言，對隨機、安慰劑對照試驗的meta分析表明，非苯二氮卓類藥物在改善睡眠持續時間和睡眠質量的同時，還可縮短入睡時間和減少覺醒次數[58,60,61,66-68]。與安慰劑相比，使用非苯二氮卓類藥物的不良事件增加。

通常用於治療失眠的非苯二氮卓類藥物包括扎來普隆、唑吡坦、右佐匹克隆和唑吡坦緩釋劑(表 6)：

●扎來普隆的半衰期非常短，約為1小時。因此，該葯對入睡困難(即入睡困難型失眠)的患者有效，但對維持睡眠困難(即睡眠維持型失眠)的患者可能無效[69]。由於半衰期非常短，患者正常睡眠期後出現宿醉性睏倦的可能性極低。偶見的副作用包括頭痛、頭暈、噁心、腹痛和嗜睡[63]。扎來普隆不適合長期使用。

●唑吡坦的半衰期為1.5-2.4小時，適用於短期治療入睡困難型失眠[70]。最常見的副作用是頭痛、頭暈和嗜睡，進而可導致跌倒。唑吡坦未被批准長期使用。

對於難以吞服藥丸的患者，唑吡坦還有可溶片及口腔噴霧劑可以選擇。對睡眠維持型失眠，可在半夜使用可溶片(1.75-3.5mg)，但要求給葯後至少有4小時可以睡覺的時間，而在駕駛前需要至少有5小時。2013年1月，美國FDA發布了關於唑吡坦的安全公告，推薦女性使用低於之前推薦劑量的唑吡坦[71]。這在男性中也應考慮。 (參見下文『給藥劑量注意事項』)

●唑吡坦緩釋劑的半衰期也為1.5-2.4小時，但其釋放持續時間更長。該葯既可改善入睡困難型失眠，也可改善睡眠維持型失眠，同時避免了宿醉效應，但尚沒有研究直接將其與唑吡坦普通劑型進行比較[72]。唑吡坦緩釋劑的副作用相對少見，其中最常見的有頭痛、嗜睡和頭暈，進而可導致跌倒[63]。2013年1月，FDA推薦對女性使用低於之前推薦的劑量[71]。對男性也應考慮使用較低劑量。在隨後的安全公告中，FDA增加了一項警告信息，即患者在使用唑吡坦緩釋劑的第二日不應駕駛或從事其他需要保持完全精神警覺的活動，因為唑吡坦在次日仍保持較高水平，足以危害這些活動[73]。

停用該藥物後的第1晚睡眠可能變差。唑吡坦緩釋劑不限於短期使用，在大多數患者中幾乎沒有發現濫用或依賴的證據。然而，理論上長期使用這類藥物可能形成習慣。 (參見下文『非苯二氮卓類藥物的不良反應』)

●在已獲批准的非苯二氮卓類藥物中，右佐匹克隆的半衰期最長，為5-7小時，對於老年患者，其半衰期可能延長至9小時。右佐匹克隆對入睡困難型失眠和睡眠維持型失眠都有效[74]。服用右佐匹克隆的患者可能報告有令人難受的金屬味。報道的其他副作用與非苯二氮卓類藥物為同一類(頭痛、頭暈、異態睡眠、某些患者有次日殘留的功能受損)[63,75]。 (參見下文『非苯二氮卓類藥物的不良反應』)

停用該藥物後的第1晚睡眠可能變差。右佐匹克隆不限於短期使用，且在大多數患者中幾乎沒有發現濫用或依賴的證據。然而，理論上長期使用這類藥物可能形成習慣。

大多數臨床試驗評估的是短期治療(如7日)，但也已進行了一些時間更長的臨床試驗。一項隨機試驗中，與安慰劑組相比，使用右佐匹克隆治療6個月患者的生活質量改善、工作受限減少且睡眠改善[76]。這種療效在整個試驗期間及隨後6個月的開放性延續期間一直持續。另一項隨機試驗納入1018例失眠患者，與安慰劑相比，使用唑吡坦緩釋劑治療最長達6個月的患者，入睡情況、睡眠維持、晨間睏倦、次日的注意力集中及工作表現均有改善[77,78]。

非苯二氮卓類的不良反應與苯二氮卓類相似，將在下文討論。 (參見下文『風險和副作用』)

褪黑素受體激動劑 — 雷美替胺是一種褪黑素受體激動劑。隨機試驗顯示，短期應用雷美替胺可改善失眠患者的入睡情況，但效應量相對較小且可能不具有臨床意義[59]。

2014年一項meta分析納入11項試驗、共計5700多例患者，發現與安慰劑相比，雷美替胺可明顯改善主觀入睡時間(縮短4.6分鐘)和總睡眠時間(延長7.3分鐘)，但其他參數的差異無統計學意義，包括主觀總睡眠時間、覺醒次數和入睡後覺醒[79]。儘管大多數研究檢驗了對中年患者的短期治療和結局[79]，少量單獨的試驗已證實主觀獲益可持續至少6個月，並且對較年長成人也有改善[80-84]。在一項開放性試驗中，主觀有效性持續至1年[85]。

雖然雷美替胺在美國和日本被批准使用，但歐洲藥物管理局(European Medicines Agency, EMA)於2008年得出結論認為，支持該葯治療失眠有效性的證據不充分[86]。EMA未批准使用雷美替胺。他司美瓊是另一種褪黑素激動劑，美國已批准其用於治療非24小時睡眠-覺醒障礙，這是一種主要發生於盲人的晝夜節律障礙[87,88]。

雷美替胺和視交叉上核表達的褪黑素受體的親和性遠高於褪黑素本身，該葯的半衰期為1.5-5小時[89,90]。雷美替胺由肝臟代謝，對肝功能不全的患者應慎用。氟伏沙明可能降低雷美替胺的代謝，因此雷美替胺禁用於正在使用氟伏沙明的患者[91]。雷美替胺治療入睡困難型失眠較睡眠維持型失眠更有效。

與苯二氮卓類和非苯二氮卓類藥物相比，褪黑素受體激動劑引起的不良反應通常較輕。最常見的不良反應為嗜睡。 (參見下文『褪黑素激動劑的不良反應』)

食慾素受體拮抗劑 — 食慾素受體拮抗劑是一種正在開發用於治療失眠的新型藥物。食慾素A和食慾素B是下丘腦神經肽，在促進覺醒和調節睡眠-覺醒周期中有關鍵作用[92]。索沃瑞安是一種口服的雙效食慾素受體拮抗劑，半衰期為12小時，在2014年8月由美國FDA批准[93]。

一項國際性多中心試驗納入781例原發性失眠患者，證實了索沃瑞安的有效性，這些患者被隨機分配至接受夜間索沃瑞安或安慰劑(人數比例為2:1)，持續1年，隨後是為期2個月的隨機停用期[94]。65歲以下患者索沃瑞安的劑量為40mg，65歲及以上患者的劑量為30mg。1個月時，接受索沃瑞安治療的患者與安慰劑組相比，前者的主觀總睡眠時間延長(39分鐘 vs 16分鐘；差23分鐘，95%CI 16-29)，且主觀入睡所需時間縮短(18分鐘 vs 8分鐘，95%CI 5-15)。每組都有2/3的患者完成這1年的治療；1年時持續有主觀睡眠改善。最常見的不良反應為嗜睡，接受索沃瑞安治療的患者較安慰劑治療的患者更常出現嗜睡(13% vs 3%)。停用索沃瑞安治療有發生反跳性失眠的趨勢。一項較小型的試驗顯示短期治療有相似的結果，且證據表明，劑量範圍為一次10-80mg、一晚1次時，有效性和副作用都存在劑量-反應梯度[95]。

次日駕駛能力測試顯示，一些接受20mg索沃瑞安的男性和女性存在駕駛能力受損，包括52例研究對象中有5例由於嗜睡而提前停止測試；美國FDA已批准索沃瑞安每晚最大劑量為20mg[93,96]。應以最低劑量(5mg)開始治療，這樣可確定最低有效劑量。索沃瑞安由細胞色素P450 3A4(即CYP3A4)代謝，與CYP3A4抑製劑合用時可能出現毒性增加(表 7)。使用中效CYP3A4抑製劑患者，索沃瑞安推薦劑量為5mg，不推薦索沃瑞安與強效CYP3A4抑製劑合用。由於索沃瑞安可能出現依賴和濫用，所以該葯屬於C-Ⅳ類管制物質。最常見的副作用為日間嗜睡。與其他鎮靜劑一樣，該葯可能加重易感患者的睡眠呼吸障礙。 (參見下文『食慾素拮抗劑的不良反應』)

該葯治療失眠的作用仍有待確定，因為尚未將索沃瑞安和其他正在研發中的相似藥物與其他失眠療法進行直接對比。另一種食慾素受體拮抗劑阿莫倫特(almorexant)的開發在2011年停止，尚未公開具體原因[97]。

其他藥物 — 許多其他藥物也有鎮靜效應，但不推薦失眠患者常規使用。這些藥物包括抗抑鬱葯、苯海拉明、抗精神病葯和巴比妥類。

抗抑鬱葯 — 美國FDA批准，抗抑鬱葯多塞平在主要用於治療失眠時的劑量可以為3mg和6mg。其他抗抑鬱葯(如阿米替林和曲唑酮)因具有中樞抗膽鹼能或抗組胺活性而有鎮靜作用。此類抗抑鬱葯對失眠伴抑鬱患者的治療可能有幫助，但尚未被美國FDA批准用於治療失眠。

數項研究還評估了鎮靜性抗抑鬱葯對不伴抑鬱的失眠患者的作用：

●一項試驗將240例老年失眠患者隨機分配至接受低劑量多塞平組(1mg或3mg)或安慰劑組治療12周，結果發現，與安慰劑相比，接受3mg多塞平的患者入睡後覺醒時間減少、總睡眠時間增加、睡眠效率增加及自我報告睡眠質量提高。接受1mg多塞平的患者，在幾個時間點的一些結局指標的改善情況不一致[98]。

●另一項試驗將306例無抑鬱的失眠患者隨機分配至曲唑酮、唑吡坦或安慰劑組，持續2周[99]。治療1周後，與安慰劑組相比，曲唑酮組的主觀入睡時間、睡眠持續時間、入睡後覺醒時間及覺醒次數均有改善。然而，2周後曲唑酮組與安慰劑組並沒有顯著差異。

儘管鎮靜性抗抑鬱葯具有促進睡眠的作用，但除低劑量多塞平外，尚不推薦其他鎮靜性抗抑鬱葯常規用於不伴抑鬱的失眠患者的治療，因為後者的鎮靜作用往往是短暫的且常出現其他副作用[1,100]。AASM的實踐指南將多塞平列為治療慢性失眠中睡眠維持困難型的可選藥物之一，但基於缺乏數據且唯一一項隨機試驗顯示效應量較小，該指南建議不要使用曲唑酮[59]。

苯海拉明 — 許多非處方的睡眠輔助藥物含有苯海拉明(一種鎮靜性抗組胺葯)或是苯海拉明和解痛藥物的復方製劑。幾乎沒有證據顯示苯海拉明能改善失眠，且該葯可能引起次日鎮靜作用(因其半衰期長)。其他副作用包括警覺性下降、認知功能下降、譫妄、口乾、視物模糊、尿瀦留、便秘及眼內壓升高[1]。不推薦常規應用苯海拉明治療失眠[59]。

抗精神病藥物 — 抗精神病葯也已用於治療失眠。然而，證明這些藥物有效性的試驗極少，而且所有藥物均具有可能嚴重的不良反應。不推薦對不伴精神病的患者常規應用抗精神病藥物治療失眠[1]。

巴比妥類 — 巴比妥類同樣已被用於治療失眠，然而，所有藥物均有可能嚴重的不良反應。不推薦常規應用巴比妥類藥物治療失眠[1]。

非處方葯 — 有的失眠患者將草藥製品、激素類和酒精性飲料用於幫助睡眠，但評估其療效時所能依據的資料很少。美國FDA沒有對這些製劑進行管理。

●草藥製品—多種草藥製品都聲稱對失眠有幫助。但有關很多草藥有效性的隨機對照試驗的證據很少，而經過充分研究的草藥(如纈草)，有關其獲益的證據極少。一篇納入14項隨機試驗、超過1600例患者的meta分析發現，任何草藥和安慰劑相比，在13項失眠的臨床有效性測量結果中任一項的差異都沒有統計學意義[101]。大多數試驗(14項中的11項)研究了纈草；甘菊、卡法根和烏靈各有一項試驗進行研究。不同於所研究的其他草藥，纈草導致的人均不良事件數量比安慰劑多。纈草還可能產生肝毒性[1]。不良物質的污染使許多此類天然療法存在問題。 (參見「草藥和膳食補充劑：概述」)

●褪黑素–褪黑素是一種正常情況下由松果體分泌的激素。不推薦將褪黑素用於治療大多數患者的失眠[59]，除非睡眠紊亂是由睡眠覺醒時相延遲綜合征(一種睡眠-覺醒晝夜節律障礙)引起的[1,59,102-107]。短期(3個月或以下)使用時似乎是安全的[104]。 (參見「Delayed sleep-wake phase disorder」, section on 『Management』)

●酒精－酒精作為一種幫助睡眠的物質，通常由患者自行給予，因為它能減少入睡所需要的時間(至少在短期內可減少)。但是，酒精可使患者在後半夜發生睡眠紊亂，以及促進上呼吸道不穩定和睡眠呼吸暫停。由於這些負面作用，以及存在顯著風險產生依賴性及與其他藥物發生相互作用，酒精不能用於治療失眠[108]。 (參見「Insomnia in patients with a substance use disorder」, section on 『Alcohol』)

風險和副作用

所有催眠葯的常見不良反應 — 苯二氮卓類和非苯二氮卓類藥物最常見的不良反應包括：殘留的日間鎮靜作用、睏倦、頭暈、頭暈目眩、認知損害、動作不協調和依賴性[1,60,61,66]。此外，大多催眠葯是呼吸抑製劑，可加重阻塞性睡眠呼吸暫停或通氣不足。

長期使用這些藥物可能形成習慣，部分短效藥物停葯後可能發生反跳性失眠。較少見的不良反應包括複雜睡眠相關行為(如在不完全清醒狀態下的睡行症、駕駛、打電話、進食或性行為)、順行性遺忘(尤其是使用三唑侖或與酒精合用時)、攻擊行為及嚴重的變態反應[64,109]。致死性用藥過量較罕見[110]，除非同時使用酒精或另一種中樞神經系統抑製劑。

非苯二氮卓類藥物的不良反應 — 整體而言，非苯二氮卓類藥物的不良反應與苯二氮卓類藥物類似，但前者發生的頻率和嚴重程度可能較低[60,61]。這很可能與其半衰期較短有關，但是下文會提到，使用劑量較高時和某些特定人群使用時，已越來越多地發現有次日早晨殘留的功能受損。 (參見下文『給藥劑量注意事項』)

在使用非苯二氮卓類藥物的患者中已報道的大多數複雜睡眠相關行為與唑吡坦有關，但尚不清楚這反映了唑吡坦的廣泛使用，還是反映了該藥物與這種不良反應的關係[64]。一項研究顯示，美國在2009-2011年期間，因精神藥物相關的藥物不良事件導致的急診病例中，有12%由唑吡坦導致，所有這類病例中，有21%涉及65歲及以上成人[111]。使用非苯二氮卓類藥物的患者中，已報道的其他副作用包括：不愉快的味道(右佐匹克隆)和幻覺(唑吡坦)。

根據一項meta分析，使用非苯二氮卓類藥物的患者中感染的發病率也可能增加，如上呼吸道感染、中耳炎、泌尿道感染、結膜炎及其他[112]。隨後的兩項研究(對象分別是人類和小鼠)也發現，使用苯二氮卓類藥物和非苯二氮卓類佐匹克隆時，相關的肺炎風險增加，這可能與感染期間GABA A型受體的活性改變有關[113,114]。一項對小鼠的研究表明，這一風險可延伸至所有作用於此位點的催眠葯[114]。

給藥劑量注意事項 — 傳統上，催眠藥物劑量推薦意見依據的是組群統計學效果，而不是個體的反應。然而，人們逐漸認識到，非苯二氮卓類的代謝因人而異，可能影響次日早晨的藥物水平和副作用。下文總結的安全聲明建議，臨床醫生在開具此類任意一種藥物的處方時，應額外注意次日早晨的殘餘藥效，並就此教育患者。

●2013年，美國FDA發布了一條安全通報，將唑吡坦對女性的推薦劑量設定為最低劑量(除唑吡坦緩釋劑現在為6.25mg外，其他劑型全部為5mg)，且對男性也應考慮使用上述推薦劑量[71]。此外，對唑吡坦緩釋劑發布了一個新的警告，建議患者用藥後次日避免駕駛或從事其他需要精神上保持警覺的活動[73]。研究表明，唑吡坦血葯濃度超過50ng/mL似乎足以損害駕駛能力導致事故風險增加，而上述推薦劑量正是根據這些研究做出的。研究發現，在給予10mg唑吡坦後8小時，15%的女性和3%的男性的血葯濃度在這一水平；在使用唑吡坦緩釋製劑8小時後，33%的女性和25%的男性仍處於這一升高的血藥水平。

對於老年患者，之前已建議其使用這類藥物的最低劑量，這次沒有其他推薦意見，但應確保對這些患者給予額外的注意。 (參見下文『老年人』)

●2014年發布了一條有關右佐匹克隆的相似的安全通報，依據是2mg和3mg的劑量可能導致一些患者的駕駛技能、記憶和協調功能受損持續11個小時以上且主觀上無法意識到[115]。現在推薦對所有患者的起始劑量都為1mg。

褪黑素激動劑的不良反應 — 與非苯二氮卓類或苯二氮卓類藥物相比，雷美替胺的副作用較少[116]。它沒有催眠性副作用(如次日殘留的行為能力受損)、戒斷反應和反跳性失眠，並且它似乎不會形成習慣[84,116]。雷美替胺幾乎沒有濫用的可能性，不同於大多數其他用於治療失眠的藥物，雷美替胺未被美國禁毒署(Drug Enforcement Administration, DEA)列為管制物質。其最常見的副作用有嗜睡、頭暈、噁心、疲勞和頭痛[1,64]。可能發生催乳素水平升高和睾酮水平下降，但在沒有出現其他臨床指征的情況下，並不需要常規監測這兩種激素的水平。

食慾素拮抗劑的不良反應 — 索沃瑞安最常見的不良反應為日間嗜睡和頭痛。與其他催眠葯一樣，因藥物半衰期長，次日駕駛能力可能受損[117]。其他可能的副作用包括睡行症、REM睡眠行為障礙、自殺意念及出現睡眠麻痹、剛入睡時幻覺和輕度猝倒(與發作性睡病的表現相似)。索沃瑞安由細胞色素P450 3A4(即CYP3A4)代謝，與CYP3A4抑製劑合用時可能出現毒性增加(表 7)。

有限的數據表明，索沃瑞安對易感患者的睡眠呼吸障礙嚴重程度的影響相對較小[118,119]，但是與其他鎮靜劑一樣，在有更多的臨床經驗前，對這些患者應謹慎應用。一項睡眠實驗室研究納入26例輕度至中度阻塞性睡眠呼吸暫停患者，採用交叉設計，給予40mg索沃瑞安或安慰劑連續4個晚上，在應用多劑量索沃瑞安後睡眠呼吸暫停低通氣指數(mean apnea-hypopnea index, AHI)平均增加2.7(95%CI 0.2-5.1)[119]。8例患者的AHI每小時增加大於等於5次事件(範圍為5-20次)，3例患者的AHI每小時減少大於等於5次事件。

老年人 — 老年人發生催眠藥物不良反應的風險特別高，包括過度鎮靜、認知損害、譫妄、夜間遊盪、激越狀態、術後意識模糊、平衡問題，以及日常活動表現受損[120-122]。研究發現使用苯二氮卓類和非苯二氮卓類藥物(如唑吡坦)發生跌倒伴嚴重後果的風險升高，包括創傷性腦損傷和髖骨骨折[121,123]。

一項meta分析納入24項隨機試驗(共2417例患者)，評估了藥物治療對60歲以上失眠患者的影響，發現患者的睡眠質量、總睡眠時間和夜間覺醒頻率均有改善[124]。但是，與不良認知事件或不良精神運動性事件增加至2-5倍相比，這些獲益的程度就相對較小了。這提示在決定藥物治療是否適用於老年失眠患者時，必須格外謹慎。

死亡率 — 一些觀察性研究發現，使用催眠藥物或被開具催眠藥物的處方與全因死亡率和/或癌症之間有關，校正風險比的範圍為1.1-4.5[125-130]。已在一般成人人群[125-127,129,130]、絕經後女性[128]和精神分裂症患者[131]中觀察到上述關係。其他有關較年長成人的研究未能發現使用催眠藥物和死亡率(校正可能的混雜因素後)之間有顯著相關性[132,133]。

一項較大型研究發現，經過平均2.5年的隨訪，催眠藥物(包括經常開具的藥物，如唑吡坦和替馬西泮)與癌症和死亡的風險增加均有關，甚至在開具的處方小於18劑/年時也如此[125]。另一項較大型回顧性病例對照研究納入34,000多例16歲及以上患者，他們在1998-2001年期間第一次使用抗焦慮或催眠藥物，或者這兩類藥物合用，研究者將這些患者與年齡、性別和初級醫療保健診所匹配的近70,000例對照者進行了比較[130]。在平均7.6年的隨訪期間，開具抗焦慮和催眠藥物的患者的死亡風險(校正各種可能的混雜因素後，包括軀體和精神共病、睡眠障礙和其他藥物)增至2倍。排除第1年隨訪期間的死亡後，該結果轉化為隨訪7年期間每100人中有4例額外的死亡。

但是，必須強調這一證據為觀察性結果，因此並不能說明兩者間存在因果關係。慢性失眠還與多種軀體和精神共病有關，其中很多可致過早死亡，並且難以排除其他混雜因素的影響，包括患者使用藥物的適應證不同以及其他無法衡量的因素。還需要進行前瞻性調查研究將長期使用催眠葯與安慰劑和行為治療進行比較。

藥物相互作用 — 任何睡眠藥物與酒精(或另一種中樞神經系統抑製劑)同時使用都會增加中樞神經系統抑制的風險，因此是禁忌證。

大部分苯二氮卓類藥物(除勞拉西泮、奧沙西泮和替馬西泮外)和非苯二氮卓類藥物，都經過細胞色素CYP3A4酶系統代謝[64]。CYP3A4系統抑製劑(如克拉黴素)使苯二氮卓類和非苯二氮卓類相關毒性的風險增加，而CYP3A4系統誘導劑(如利福平)可能降低苯二氮卓類和非苯二氮卓類的效果。

雷美替胺主要由CYP1A2系統代謝，少部分也通過CYP2C9及CYP3A4系統代謝[64]。氟伏沙明是CYP1A2系統的強效抑製劑，不應該將其與雷美替胺合用，因其可明顯升高雷美替胺的血清濃度。CYP1A2系統(如環丙沙星)、CYP2C9系統或CYP3A4系統的其他抑製劑也可能增加雷美替胺毒性的風險，而CYP系統誘導劑(如利福平)可能降低雷美替胺的有效性。

索沃瑞安由CYP3A系統代謝且不應與強效CYP3A抑製劑(如，酮康唑和許多抗逆轉錄病毒藥物)合用(表 7)。反過來，當與強效CYP3A誘導劑(如利福平、卡馬西平或苯妥英)合用時，索沃瑞安的作用可減弱。

聯合治療 — 聯合治療包括同時使用CBT-I和一種藥物，通常持續6-8周。然後在繼續CBT-I的同時，逐漸減少藥物劑量至停葯或按需給葯。

同一組研究者完成的兩項試驗闡明了聯合治療的作用：

●第1項試驗將78例持續失眠患者隨機分配至4組，分別是單用CBT-I組、單用替馬西泮組、CBT-I＋替馬西泮組或安慰劑組，為期8周[134]。治療期結束時，與安慰劑組相比，所有治療組的入睡後覺醒時間均明顯減少，但治療組間相互比較時，差異無統計學意義。治療完成後2年，僅單用CBT-I組仍維持其初次入睡後覺醒時間的減少。

●另一項試驗將160例持續失眠患者隨機分配至CBT＋唑吡坦組或單用CBT-I治療組，為期6周[135]。在6周後與基線相比，兩組的入睡時間和入睡後覺醒時間減少，睡眠效率升高。但是，兩組相互比較時，緩解率的差異無統計學意義(44% vs 39%)。隨後對這些患者進行第2次隨機分組。單用CBT-I組的患者被隨機分為不治療組或繼續CBT-I組，而CBT-I＋唑吡坦組的患者被隨機分為繼續CBT-I組或維持CBT-I＋按需使用唑吡坦組。在6個月時，與基線相比，所有組的入睡時間、入睡後覺醒時間和睡眠效率都維持改善。試驗最開始的6周期間接受CBT-I＋唑吡坦的患者組，在第6個月時較最開始時接受單用CBT-I組的緩解率更高(56% vs 43%)。

總的來說，這些證據顯示單用CBT-I、單用藥物治療及聯合治療在開始治療的數周內都能改善失眠的測量指標(如入睡後覺醒時間)。不過，在完成初始治療後繼續單獨行CBT-I，似乎是維持長期睡眠改善的最佳選擇。CBT-I也增加了最終逐漸減量至停葯的可能性[136]。

臨床醫生應意識到，如果睡眠限制療法聯合使用催眠藥物，則長期部分睡眠剝奪和藥物殘留可明顯增加日間睏倦和行為風險。 (參見上文『不良反應』)

現有證據尚不足以支持聯合治療可以作為失眠患者的常規初始治療。許多患者只需CBT-I就會得到改善，而不需要藥物治療。

隨訪 — 如果治療成功，患者會報告夜間睡眠和日間功能受損都有改善。對於任何接受單純藥物治療或聯合治療的患者，都應該考慮停用藥物。

初始嘗試CBT、藥物治療或聯合治療期間幾乎沒有改善的患者，可能有其他原因導致睡眠不佳。應首先確定患者堅持按照處方進行治療，然後再進行額外的診斷性評估。此類患者常常需要轉診到睡眠障礙中心以評估是否具有睡眠呼吸暫停或其他基礎病因。如果臨床上懷疑存在睡眠呼吸暫停或其他病因，應更早(即在常規治療失敗之前)進行評估。 (參見「失眠的臨床特徵和診斷」，關於『其他睡眠障礙』一節)

其他患者可能最初對藥物治療有反應，但如果仍使用相同的藥物則隨後會複發。對於這類患者，需要進行臨床再評估以確定是否有生活習慣改變或其他可能加重失眠的新因素出現。有關各種治療失眠藥物的耐受性和交叉耐受性的數據有限，但苯二氮卓類和非苯二氮卓類受體激動劑可能存在一定的耐受性[137-139]。

必須對可能出現耐受性的患者制定個體化治療決策，需考慮的因素有：副作用、治療持續時間、既往治療和有無條件採用替代選擇(如行為治療)。如果已經排除了生活方式改變和其他加重失眠的因素，我們考慮以下方法：

●對於主訴有短效非苯二氮卓類(如唑吡坦)療效降低的患者，我們建議嘗試使用長效藥物(如右佐匹克隆)或改用另一類藥物，如小劑量多塞平。

●一些患者可能從「藥物假日」(drug holiday)中獲益，此後他們可能會再次對初始藥物治療有反應。

●行為治療可幫助某些患者過渡至不再長期使用苯二氮卓類或非苯二氮卓類受體激動劑。 (參見上文『行為治療』)

患者教育 — UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：「基礎篇」和「高級篇」。基礎篇通俗易懂，相當於5-6年級閱讀水平(美國)，可以解答關於某種疾病患者可能想了解的4-5個關鍵問題；基礎篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡短易讀資料的患者。高級篇篇幅較長，內容更深入詳盡；相當於10-12年級閱讀水平(美國)，適合想深入了解並且能接受一些醫學術語的患者。

以下是與此專題相關的患者教育資料。我們建議您以列印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過檢索「患者教育」和關鍵詞找到更多相關專題內容。)

●基礎篇(參見「患者教育：失眠(基礎篇)」)

●高級篇(參見「Patient education: Insomnia (Beyond the Basics)」和「Patient education: Insomnia treatments (Beyond the Basics)」)

總結與推薦

●所有失眠患者都應接受對可能誘發或加重失眠的任何軀體疾病、精神障礙、物質濫用或睡眠障礙的治療。他們也應接受一般的行為建議，特別是關於睡眠衛生(表 2)和刺激控制(表 3)方面。 (參見上文『一般方法』)

●對持續失眠以至於需要干預措施的患者，我們建議將失眠的認知行為治療(CBT-I)作為初始治療，而不是藥物治療(Grade 2B)。如果不能進行CBT-I，採用行為治療的某種備選治療也是合理的。 (參見上文『一般方法』和『行為治療』)

●對於儘管接受了CBT-I，但失眠仍嚴重到需要干預措施的患者，我們建議在CBT-I的基礎上加用藥物治療，而不是改為僅使用藥物的策略(Grade 2B)。 (參見上文『一般方法』和『藥物治療』)

●對於需要藥物治療的入睡困難型失眠患者，我們建議使用短效藥物，而不是長效藥物(Grade 2C)。 (參見上文『藥物選擇』)

●對於需要藥物治療的睡眠維持型失眠患者，我們建議使用長效藥物，而不是短效藥物(Grade 2C)。或者，可使用已被批准在半夜使用的一種唑吡坦劑型。應警告患者有日間睏倦、駕駛能力受損、頭暈和頭暈目眩的風險。 (參見上文『藥物選擇』)

●採用行為治療聯合藥物治療的患者，行為治療應該持續6-8周。對於治療有效的患者，在繼續行為治療的同時藥物可逐漸減量。癥狀複發的患者，在給予長期治療前可能需要在睡眠障礙中心進行評估。 (參見上文『一般方法』和『隨訪』)

●僅進行長期藥物治療不是失眠患者的最佳治療方案。(參見上文『風險和副作用』)