從美國市場演變看醫院投資策略

04-28

在美國支付方變革導致醫院壓力變大，住院量普遍下降的大環境下，Cleveland Clinic和CHS在最近公布的全年財務數據中，顯示出兩家醫院的發展趨勢明顯不同。

Cleveland Clinic2017年的全年營收為84億美元，同比上升5%。2017年的經營利潤率為3.9%，比2016年上升了1個百分點。而CHS的病人服務數量和收入從2016年開始持續快速下降。2017年的總營收為153.5億美元，同比下降16.7%。2016年，CHS的住院人數下降了8.8%，2017年則下降了13.9%。2017年的虧損達到了24.6億美元，相比2016年的虧損17億美元進一步擴大。

除了營利性醫院和非營利性醫院兩者在政策上的不同外，經營策略及定位是近幾年導致Cleveland Clinic和另外一家營利性連鎖醫院表現走勢截然不同的原因。

Cleveland Clinic的發展是在當地做強做大，其70%的病人是來自本地7個縣的病人，另有13%來自除了這七個縣之外的其他俄亥俄州地區，也就是說，83%的病人是來自於州內的。對於本地用戶來說，Cleveland Clinic已經建立起最強實力醫院的地位，處於競爭的壓倒性優勢。

近年來，在價值醫療支付改革的大環境下，支付方嚴格控制住院，並嚴格監管治療效果以療效付費，這些手段導致整體美國醫院的住院量都普遍下滑。在此環境下，Cleveland Clinic 2015年的住院量微增2%，2016年（與克利夫蘭南部地區的最大醫療體系Akron General合併之後）仍下降了2%。

不過，Cleveland Clinic近年來採取了不斷深入社區發展的策略，拓展獲取病人的渠道，主要做法包括兩個方面。一是快速增加快速診所和應急醫療中心的布局，目前Cleveland Clinic已經有30多家快速診所和一家應急醫療中心，2016年兩類機構合計的門診量為19.2萬人次，2017年則快速增長44%，達到27.6萬人次。另一方面，Cleveland Clinic增加了在線遠程醫療服務的量，2015年每月的遠程醫療服務次數只有400人次左右，而2016年（合併Arkon General之後）則上升到1394人次/月；2017年更是快速上升到2125人次/月。這些虛擬端問診中包括快速診所Express Care的線上問診，以及門診後的隨訪，遠程中風處理，神經科住院病人線上諮詢、皮膚科線上診療等。

這兩大方面的服務增加幫助Cleveland Clinic將服務觸角伸向社區，這也是近年來Cleveland Clinic門診量一直沒有下降的原因。2015年其門診量全年達到660萬人次，2016年達到710萬人次，2017年則為760萬人次，持續上升。

除了衍生服務鏈條，增加快速診所、應急醫療服務以及遠程醫療服務之外，在本地進行併購以將醫療服務更集中化也是幫助Cleveland Clinic在支付方嚴控服務的大環境下保持服務量的重要策略。2016年，Cleveland Clinic與克利夫蘭南部地區的最大醫療體系Akron General合併。與Akron General合併是出於做大規模，節省成本的考慮。克利夫蘭城的南部地區是Cleveland Clinic一直沒有滲透的地區，此次合併可以擴充在這一市場的份額。此外，兩者的合併有助於降低醫療耗材、藥品等的採購成本，Akron表示合併可以至少幫助醫院整體節省超過1.3億美元的開支。同時，Cleveland Clinic也表示會出資超過1億美元來為Akron General新建急診室，並升級電子病歷系統。從Cleveland Clinic的發展來看，作為一家有知名度的醫院，其輻射範圍仍然受到地理位置的影響，主要的影響力是本地（本州）用戶，即便是作為一家實力強勁的醫療體系，在本地也有輻射較弱的地區（如克里夫蘭城的南部地區）。因此併購當地有影響力的醫院有助於其做大整體規模。

總結來說，Cleveland Clinic能在當地進行縱向服務鏈條衍生，並進行橫向併購的核心優勢在於Cleveland Clinic已經成為當地最強的醫療服務機構，站在競爭的頂端，因此這種多渠道獲取病人的方式才能成功。

而相比之下，CHS的發展困境除了支付方變革大環境的影響，更在於其下醫院在當地缺乏明確的競爭優勢。CHS的醫院分布比較分散，雖然在22個州有158家醫院，但基本每個城市都只有一家醫院，而且，CHS大部分醫院是小規模的社區醫院，雖然CHS有接近2.65萬張床位，但平均每家醫院的床位數為167張，明顯低於同樣是營利性連鎖醫院的HCA。HCA覆蓋20個州，有164家機構，4.35萬張床位，平均每家醫院的床位數為265張。在CHS這樣的分布和定位下，在某一個城市或地區形成絕對性壓倒優勢的可能性極低。

此外，在2015年之前，CHS的小醫院還有很多位於農村，所在地的人口平均低於5萬人。CHS在這一市場並沒有成功，2015年，CHS剝離了旗下38家位於農村市場的醫院。農村市場沒有做好的主要原因仍然是CHS的醫院沒有在當地建立起絕對的競爭優勢，因此並不是農村病人的轉診理想合作方，農村病人在基礎醫療機構診斷後如果需要住院，則更有可能轉到當地實力更強的醫院，而不會選擇CHS這樣一家競爭優勢不明顯的小醫院。

在支付方規則相對寬鬆的環境下，CHS還可以用就近就醫、較低的價格來吸引用戶。然而當支付方支付規則變得嚴格，全美醫院住院量普遍下降的大環境下，最先受到衝擊的就是小醫院。他們在轉診上不具備優勢，也無法像Cleveland Clinic那樣，紮根於當地並成為最強勢的競爭者，從而在將觸角從醫院衍生到應急醫療機構和快速醫療服務的時候，也佔據絕對的制高點。

從Cleveland Clinic和CHS在支付方變革環境下的不同表現可以看出醫院發展的幾個重要點，這幾點對於中國的民營醫院發展也有很強的借鑒意義。第一，在本地做出強實力的醫院是發展的根基，做強一家醫院（尤其是綜合性醫院）需要時間積累，品牌豎立、人才培養等，都非一蹴而就。在積累了實力和人才儲備之後，建立起在本地的絕對性優勢，才能為下一步進行衍生觸角擴張而準備。這種觸角衍生可能是縱向的（如建立門診部、診所等衛星點），也可能是橫向的（比如去周邊城市發展）。如果沒有一家有實力的醫院作為根基，就想快速進行擴張連鎖，將很難帶起病人量。

第二，在本地的強實力是建立轉診的重要基礎。轉診是醫院發展的一個重要渠道，強實力醫院的建立意味著可以以此為載體，與當地其他類型的醫療機構進行轉診合作。如果沒有一家強實力的醫院作為根基，則不具備在當地吸納轉診病人的足夠條件。

第三，醫療仍然是本地業務。在本地區的耕耘和發展比散點式全國布局更有效。本地區發展可以避免投資方陷入資金分散，壓力過大的陷阱。而本地深耕也可以將當地的資源更好地聚攏並應用，為未來的橫向縱向發展做準備。

總結來說，以上三點可以體現出醫院投資的一個特徵，也就是在某一個地區作為重頭髮展，投入重資金，這種做法有利於長期建立競爭壁壘，但對投資方來說，必須能夠仍受較長的回報時間，短期投資快進快出的做法並不適合深耕醫院的投資路徑。

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