「葯佔比」控制大限將至，醫院各顯神通為達標

醫藥e家訊　一位三甲醫院院長表示，因為控制葯佔比、取消藥品加成，而政府補貼又不到位，在今年可能會損失3000萬元左右，而這些只能由醫院自己來解決。

　　 「壓力很大，我們醫院葯佔比現在是35%左右，到30%還需要進行調整。」11月28日，武漢市第五醫院院長張斌在接受21世紀經濟報道記者採訪時表示，為了這個指標，全院上下2016年都處在「神經緊繃」的狀態。

　　張斌說的葯佔比，是指2015年5月17日國務院辦公廳發布的《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》提到，到2017年城市公立醫院綜合改革試點全面推開，醫藥費用不合理增長得到有效控制，總體上個人衛生支出占衛生總費用的比例降低到30%以下。業界稱該比例為「葯佔比」。

　　隨著2017年即將到來，21世紀經濟報道記者在北京、武漢、廈門等多地醫院近一個月的調研走訪中發現，很多醫院為了控制葯佔比，使出各種渾身解數。如武漢市第五醫院近一年來大幅砍去輔助用藥、中成藥等。而另根據醫學界旗下的醫米調研針對6305名執業醫師發起的調研顯示，4成醫生收入受影響，並且很多醫院是通過適當增加檢查、用便宜葯替代、醫院院外合作開藥房等來應對控制葯佔比。

　　12月19日，北京鼎臣醫藥管理諮詢中心負責人史立臣在接受21世紀經濟報道記者採訪時指出，現在很多醫院通過各種手段在控制葯佔比，大多數或都能達到國家提出的葯佔比要求，這將大大減輕醫保支出負擔，但一方面患者用藥需求仍在，用藥量可能並不會減少太多；另一方面因為政府補貼不到位、取消藥品加成等因素，醫院在藥方面的收入或會通過葯事服務、提高檢查費用等來進行「找補」。

　　2017年葯佔比30%大限

　　當下人口老齡化、慢性病增加、醫藥費用尤其是藥品費用快速增長等問題突出，包括中國在內的多國政府都在採取措施控制醫藥費用快速上漲勢頭，把改革和完善藥品供應保障體系作為國家衛生髮展戰略重點。

　　《中國醫療衛生事業發展報告2014》預測，2017年城鎮職工基本醫療保險基金將出現當期收不抵支的現象，到2024年就將出現基金累計結餘虧空7353億元的嚴重赤字。

　　人社部社會保障研究所所長金維剛此前曾介紹說，從2013年的情況來看，全國有225個統籌地區的城鎮職工醫保資金出現收不抵支，佔全國城鎮職工統籌地區的32%，其中22個統籌地區將歷年累計結餘全部花完。在城鎮居民醫保方面，2013年全國有108個統籌地區出現收不抵支，醫保資金已經不堪重負，而且現在各項醫療保險基金支出增長率均超過收入增長率。

　　為此，在2015年5月17日，國務院辦公廳發布了《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，力爭到2017年試點城市公立醫院葯佔比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。到2017年，城市公立醫院綜合改革試點全面推開，醫藥費用不合理增長得到有效控制，總體上個人衛生支出占衛生總費用的比例降低到30%以下。

　　實際上，國家較早時期就意識到控制葯佔比的問題。原衛生部《醫院管理評價指南（2008版）》中規定，「三甲醫院『葯佔比』標準為≤45%。」而且，該指南同時規定了葯佔比被作為公立三級綜合醫院考核評級項目之一。

　　之所以很多醫院有不遺餘力控制葯佔比的動力，因為評級對醫院發展至關重要。一位不願具名的三甲醫院院長向21世紀經濟報道記者表示，不同級別醫院之間在醫院的規模、設備水平、收費標準、業務範圍、科研教學等差異都很大，直接影響著醫院未來的發展。

　　在上述醫米調研中，76%的參調醫生選擇「所在醫院已經執行葯佔比」，僅17%選擇「沒有執行」 。而在已經執行的醫院中，三級醫院的執行比例更是達到91%，且執行時間先於其他醫院，6成醫院在2015年之前就已經執行。

　　向輔助用藥開刀

　　21世紀經濟報道記者在北京等諸多三甲醫院的走訪中發現，醫院不同的科室為減少葯佔比使用了不同的方法，如兒科因為兒童用藥種類並不多，部分藥物可替代的也較少，所以很多醫生會選擇適當增加檢查，而內科的醫生則會選擇用便宜葯替代，並且嚴格控制抗生素葯的使用等。

　　在上述醫米調研調查中，亦對醫生用藥做了統計，如醫生選擇「減少非治療藥物支出」的有31%，「適當增加檢查」的有23%，「使用便宜葯替代」的有24%，還有15%的醫生「建議患者院外購葯」。

　　實際上，很多醫院為控制葯佔比「煞費苦心」。

　　武漢市是第三批全國兩百家公立醫院城市試點改革的城市之一，而武漢市第五醫院是武漢市選取的18家公立醫院試點之一。在2016年1月，武漢市第五醫院葯佔比（不含中藥飲片）為48.66%，而至2016年10月份下降為35.61%。

　　對於控制葯佔比，武漢市第五醫院院長張斌最重要的動作之一就是砍葯，矛頭直接對準輔助用藥。清理輔助用藥品種，調整輔助用藥目錄、加強藥品供給調控和分兩批停止35個品種的輔助用藥臨床用藥管理 .

　　據了解，當下在北京、安徽、遼寧、雲南、內蒙古等省份多個市已經建立了輔助用藥目錄及監控目錄。

　　當時武漢市第五醫院選取的35個品種，按照2015年核算來說，總金額達到了1630萬元，而選取方法和原則是只要有兩個地區將某藥品列為輔助用藥的，在2月1日一刀切，全部停止使用； 24個品種實施了限量供應，這些品種基本上也是中成藥和部分的溶酶。

　　 「無論砍掉哪個葯壓力都很大，每個葯後面都涉及廠家、醫藥代表等，部分醫生也抱怨。也有很多說情的，但我們頂著壓力都拒絕了。」張斌回想當初下決心砍葯、限葯時，仍覺得「壓力山大」。

　　事實上，輔助用藥一直以來在醫院用藥佔比都較大，這也是被醫院頻頻下手的重要原因之一，其中以中成藥尤其是中藥注射製劑居多。

　　一位臨床藥學專家曾對某醫院使用的輔助用藥做過統計，被多地列入輔助用藥目錄並監控的血栓通注射液銷售金額排在前列。前10位輔助用藥年銷售金額在幾百萬元到上千萬元不等，約佔全院近1200種藥品銷售總金額的1/7.

　　另根據CFDA南方醫藥經濟研究所城市樣本醫院中藥資料庫，2015年最暢銷的TOP10品種，除百令膠囊外其餘品種均屬於中藥注射劑。2015年樣本醫院中成藥銷售超過10萬元的2400個品種中，儘管只有88個是注射劑品種，但這些品種所佔的市場份額卻超過34%。

　　北京鼎臣醫藥管理諮詢中心負責人史立臣向21世紀經濟報道記者分析指出，現在被砍掉是以中藥注射製劑為主，這些輔助用藥並非用於治療，而且部分中藥注射劑爭議很大，所以未來以中藥注射劑型為主的企業必須要轉型。

　　 「部分企業前兩年就在轉型，專門建設了某類疾病的生產線，如轉型糖尿病相關藥品生產企業，主要做預防及後期康復，通過中藥組方預防糖尿病，輔助治療方面主要是做調試腸胃及調理糖尿病併發症等。」史立臣表示。

　　嚴管醫生的「筆」

　　病區內的合理用藥，武漢市第五醫院採取了一個信息化手段改造的辦法，這實際也是管住醫生「開藥的筆」。

　　 「我們將全院前三年統計了一下，住院病種是1936個，實施按照ICT10的編碼歸類，歸類以後按照類別全部把這些疾病病種用有路徑的、有臨床指南的，沒有路徑、沒有臨床指南的按照診療常規實施一致性，比如診斷是肺炎，按照臨床指南，系統外的無法生成處方和醫囑。」張斌向21世紀經濟報道記者介紹。

　　此外，21世紀經濟報道記者在武漢市第五醫院門診看到有一個專門的「違規處方曝光台」，曝光了多個用藥不適宜的醫生處方。如兒科某醫生為一個診斷為急性上呼吸道感染的2歲兒童開具「布洛芬混懸液」時，用藥醫囑為4毫升/次，而武漢第五醫院審核指出應為3毫升/次。

　　從21世紀經濟報道記者獲得的武漢第五醫院一份收入結構監測指標看，該醫院從2月份出台各種控制葯佔比的政策後，其葯佔比從原來的45%至48%之間降至35%左右，但是在7月份出現了一個小幅回彈。

　　對此，張斌向21世紀經濟報道記者解釋稱，通過數據分析發現，這是臨床醫生利用系統漏洞造成的。「住院醫生在操作中發現，雖然有系統限制，但加一個診斷，就能把這個藥物多開進去，而在出院的時候，把這個診斷做診斷修復取消，就能避免醫務處查處診斷標準的問題。」

　　之所以會出現這種「貓與老鼠」的現象，是因為多年來都是以葯養醫，醫生績效直接與開藥多少掛鉤，與醫院的收入也息息相關。

　　另據21世紀經濟報道記者了解，某三甲醫院規定醫生給病人開的檢查費用要和藥費達到1：1，不達標就要扣獎金；醫生因此只能「懇求」病人不要只開藥而不做檢查。業內分析指出，該醫院可能有明暗兩條線，明線是降低「葯佔比」，以此迎合上級檢查，暗線則是將醫務人員收入與科室收入直接掛鉤，以此促進醫院總收入的提高。

　　而其中，藥房託管是一個很好的營收補充方式。史立臣向21世紀經濟報道記者表示，目前很多醫院雖然明面上控制了開藥，但很多處方由醫生開具後直接經過電子系統到達指定院外藥房，外流的處方葯實際上又流回了醫院。

　　為此，張斌認為把藥房託管出去這種做法是不太合理的，因為醫院的藥房，雖然從過去的盈利的科室，變成了一個完全的成本科室，託管出去只能解決供應的問題，解決不了臨床合理用藥的問題，不利於藥學的發展和公立醫院整個配套服務體系的建設。

　　一位三甲醫院院長表示，因為控制葯佔比、取消藥品加成，而政府補貼又不到位，在今年可能會損失3000萬元左右，而這些只能由醫院自己來解決。

　　對此，蘇州市衛計委主任譚偉良在不久前的一個行業會議上向21世紀經濟報道記者指出，理清價格體系，需要「三醫」聯動，通過物價、衛計委、人社、財政多個部門聯合出台這個文件。

　　 「我們希望加快三醫聯動，推動醫藥、醫保和醫療同步改革，增強改革的系統性、整體性和協同性。科學測算價格改革實際補償比例，進行多輪價格改革，價格調整的結構、項目應以區域性病種數據為基礎，側重保基本。」張斌表示。