南非艾滋病"代代傳":傳播者覺得帶套是浪費錢

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南非「糖爹」現象和女性陰道菌群紊亂是如何造成了世界上規模最大的艾滋病流行問題

據國外媒體報道，當南非的Mbali N.第一次遇到那個穿著體面的30多歲男人時只有17歲，長著杏仁般的大眼和高高的顴骨。當Mbali N.獨自在附近一個城鎮的商場里閑逛時，這個男人主動和她搭訕。或許他是被女孩的杏仁眼和高顴骨迷住了，或許他只是看出Mbali N.年輕又貧窮。

她試圖不理睬，但這個男人不依不饒。最終他們交換了電話。她剛到家就接到了這個男人的電話。他說自己沒有結婚，Mbali N.也不知道這是否是真的。他們常常在另一個鄉鎮的一所房子見面；Mbali N.也不知道這是否是他的家。直到7年後，現年24歲的Mbali N.也不知道他當時是否感染了艾滋病病毒。

她喜歡在白天和這個男人在一起，他們會聊天或看電影。但是Mbali N.不喜歡晚上，因為男人會打電話來並要求發生性行為。每月兩人會發生六次性行為。當Mbali N.拒絕時就會挨打。這個男人送給她手機，糖果和巧克力作為補償。

當時Mbali N.還有一個與她同齡的男朋友。但這個男人要求她離開這個男孩。當Mbali N.拒絕時，他又打了她一頓。最終Mbali N.厭倦了被虐待，並主動結束了這段關係。

今天，Mbali N.和她的祖母一起生活在位於南非東部海岸附近的農村地區誇祖盧Vulrainela，其位於潮濕多山的誇祖魯—納塔爾省。 Vulindlela在祖魯語中意思是「開闢一條道路」，但像這裡的許多年輕女性一樣，Mbali N.更多時候只能呆在屋裡。因為貧窮，高中畢業後的Mbali N.沒有去上大學，大部分時間都呆在家裡幫助祖母做家務、照顧自己2歲的兒子。我問她曾經有過的與「祝福者（blesser）」相處的經歷是否會讓她警告自己的朋友們不要去和老男人約會時，她發出一聲惱怒的訕笑。

「不！」她說。 「她們會說我只是嫉妒。」

幸運的是Mbali N.是艾滋病毒陰性。但是在誇祖盧地區，36％的成年人是艾滋病毒陽性，25至40歲的女性中有60％是艾滋病毒陽性。儘管全球範圍內，艾滋病毒感染率已經趨於穩定，但在南非每年依舊有數十萬人感染這一病毒，整個國家有超過700萬人感染了艾滋病毒。而在這場世界上最大的艾滋病毒流行之中，青春期女孩的艾滋病毒流行率大約是男孩的五倍。通過對誇祖盧地區艾滋病毒樣本進行基因分析，研究人員得出結論認為，這裡兩性之間的性行為傳染率很高，在一定程度上是類似於Mbali N.在17歲時發生的行為帶來的影響。

在一個25歲以下人有近三分之二失業的國家，很多貧窮的南非女性和十幾歲的青少年會和年齡更大、更富有一些的男性約會。這些老男人會為她們提供從食物、假髮到校服在內的所有東西。作為交換，男人會要求和對方發生無保護措施的、不帶避孕套的性行為。同時，這些年輕女孩中有很多還會與同齡的男孩保持更平等的兩性關係。這些所謂的「糖爹」中有一些是艾滋病毒感染者，會讓約會的女孩感染艾滋病毒。當那些十幾歲的女孩成年之後，又會將艾滋病毒傳染給丈夫。反過來這些丈夫又成為下一批糖爹，感染下一代的青少年女孩，如此循環往複。

研究人員發現，這種感染周期不僅受到經濟和文化的驅動，而且受到人體自身微生物環境的影響。生殖道是細菌達到微妙平衡的家園，其中一些細菌似乎可以阻止艾滋病毒和其他病毒的入侵。但一些南非年輕女孩用於吸引富有男朋友的美容方法可能會破壞這種平衡，增加她們感染艾滋病毒的風險。

發現這些聯繫的流行病學教授薩利姆·阿卜杜勒·卡里姆（Salim Abdool Karim）有著灰白的鬍鬚和響亮的聲音。當他還是一名學生時，所有人都稱他為「斯利姆」，在南非荷蘭語中是「聰明」的意思，但名字本身還是給他的人生帶來了巨大影響。卡里姆是印度裔，這意味著在南非種族隔離時代的法規下，他只能進入南非唯一的一所非白人醫學院——位於德班的納塔爾大學，也就是現在的誇祖魯納塔爾大學。他在這裡學習和工作了三十多年，卡里姆和他的妻子，流行病學家誇列拉沙·阿卜杜勒·卡里姆（Quarraisha Abdool Karim）負責管理南非研究艾滋病研究中心CAPRISA。他們花了很長時間試圖弄清楚，為什麼南非人還會死於一種世界上大部分人幾乎已經遺忘的疾病。

80年代初期，艾滋病在南非並不太為人所知。1987年，薩利姆在紐約哥倫比亞大學學習公共衛生時才意識到這種疾病的嚴重程度。當時是艾滋病毒肆虐的可怕時期：該市約有50萬人攜帶有這種病毒，而且人們對這種病毒知之甚少。一名妓女咬了一名警察，聲稱她患有艾滋病，結果走進法庭時被帶著醫用口罩的軍警押送。 「在紐約你無法逃避艾滋病毒，」2月份的一天，薩利姆在他的辦公室告訴筆者。早在紐約時，阿卜杜勒·卡里姆就清楚意識到艾滋病毒即將肆虐南部非洲。

他和誇列拉沙回到了德班，並發現了一個令人費解的趨勢：雖然美國很多人仍然把艾滋病視為男同性戀者的疾病，但在南非感染艾滋病毒的人相對年輕，其中異性戀和女性的比例過高。儘管當時這種疾病依舊比較罕見，但女孩感染艾滋病毒的平均年齡比男性小5到7歲。 阿卜杜勒·卡里姆意識到，這意味著年輕的母親會把病毒傳染給她們的孩子。整整一代的護士和老師——由女性主導的工作——可能會被消滅。「哦，我的天啊，」薩利姆想。 「這是一場我們尚未解決的大規模悲劇。」

現在每年有超過10萬名南非人死於艾滋病，大致是威斯康星州格林灣的人口。儘管在南非免費提供的抗逆轉錄病毒藥物可以阻止艾滋病毒侵害免疫系統，但太多的南非人感染艾滋病毒的風險過高，以至於無法通過治療來解決問題。每個人似乎都同意這一點：預防是關鍵。

在90年代，阿卜杜勒·卡里姆開始研究有可能預防艾滋病感染的不同物質，尤其是在女性身上起作用的預防物質。在大多數情況下都是在不斷嘗試：當他們在一小群性工作者中測試殺精劑壬苯醇醚-9（nonoxynol-9），不僅對感染率沒有影響，而且該物質還會刺激女性陰道，引起灼熱和瘙癢。

到2003年他們的研究有所進展。當時他們開始測試一種稱為替諾福韋的藥物，這種藥物可以防止病毒複製，而且似乎沒有什麼副作用。 2010年，誇列拉沙在維也納的國際艾滋病會議上介紹了他們的替諾福韋凝膠狀藥物的研究結果：當女性在性行為之前和之後將凝膠塗在陰道內後，報告稱艾滋病毒感染的風險下降了39％。這是女性第一次有辦法降低感染艾滋病毒的風險，且不需要其性夥伴的配合。這是一個令人沮喪領域中罕見的希望之光，參加會議的人員對誇列拉沙報以長時間的起立鼓掌。

阿卜杜勒·卡里姆對此感到很高興和自豪。但他們仍然想知道：為什麼只有39％？

在誇祖盧地區，婦女們沿著土路行走，背著嬰兒，仍然會對當地的三名阿馬科斯(amakhosi)或祖魯族酋長致以敬意。老年人在他們的皮膚上塗抹紅色粘土，以免受日光晒傷。馬和牛自由地在街道上遊盪，連綿起伏的丘陵中到處是破爛不堪的小屋。如今大多數人都居住在小煤渣房屋中，但當CAPRISA在2001年開始在這裡研究時，許多人仍然住在傳統的泥屋中。

19世紀後期，在誇祖魯—納塔爾省和其他一些地區，殖民地政府對每幢住有當地人的小屋徵稅，但卻免除了「符合文明使用條件」的「歐洲建築房屋」。沉重的稅收負擔使得許多祖魯人到金礦工作，其中一些距離家鄉有數百英里之遙。礦工通常在一年中大部分時間都住在單身宿舍中，每隔幾個月才會回家看望他們的家人。他們與妻子分開，轉向性工作者尋求慰藉，恰恰是後者成為了性傳播疾病的媒介。

「如果你想打造一個有助於性疾病傳播的社會，」薩利姆說，「再沒有比殖民主義者設計的南非要更好了。他們設計的這個社會造成了家庭的不穩定。」

雖然現在種族隔離已經成為歷史，整個社會的情況也不像19世紀後期那樣極端，但流動勞動仍然普遍存在，許多男性會有多個性伴侶。能夠找到好工作的男性會被條件不那麼好的女性所追求。

薩利姆和他的同事們想要準確查明誇祖魯—納塔爾省的哪些人感染了艾滋病毒，以及從誰那裡感染了艾滋病毒。2014年，CAPRISA工作人員在Vulindlela從近10,000個家庭的居民那裡採集血液。他們研究樣本內的艾滋病毒並分析每個病毒的基因，從而確定了一個群體將病毒傳播給另一個群體的情況。

他們發現，十幾歲和二十歲出頭的女孩會被平均年齡大九歲的男性感染。當她們長到二十多歲時，這些女性又會感染與她們同齡的伴侶，而這些同齡的性伴侶通常並不會立即意識到這一點。隨著時間的流逝，這些被感染男性血液中的病毒含量越來越高，又會感染下一代十六至十七歲的女孩。

在將艾滋病毒傳給年輕女性的男性中，大約有40％的人同時擁有更加年長的性伴侶。筆者迫切想向薩利姆求證，「糖爹」對於男性和女性造成的後果是如此嚴重，為什麼還會在整個社會裡如此泛濫。薩利姆猜測：在很多情況下女孩的父母知道所謂的祝福者。「他們當中的許多人也在間接資助女孩的家庭，」他說。

誇祖盧地區社區領導人Gethwana Mahlase告訴我，因為當地的貧窮狀況更糟糕，其影響往往是致命的。在種族隔離下，南非的農村地區基礎設施很少，病人不得不被送到城裡的醫院。在20世紀80年代和90年代， Mahlase知道有婦女經常在分娩時死於妊娠高血壓等疾病，而富裕國家的女性通常可以通過良好的醫療保健條件生存下來。

現在的經濟狀況有所好轉，但整個南非的許多人仍然迫切需要工作。種族隔離給南非帶來的遺留問題之一就是全球最高的收入不平等。在誇祖魯—納塔爾省最大城市德班的海灘上，我看到一個瘦弱的男人從垃圾桶里拿出一個塑料袋，並舔掉上面的殘留物。許多孩子別無選擇，只能上完高中，每間小小教室里能擠下60名學生。窮人甚至於中產階級家庭往往沒有辦法支付大學學費，也無法獲得貸款。

「這裡的女孩很高興能有一個來自約翰內斯堡的男朋友帶她們擺脫貧困，」Vulindlela CAPRISA診所的科學家Pamela Gumbi告訴我說。在距離誇祖盧地區不遠的千山之谷Valley of a Thousand Hills，這裡的地形正如它的名字一樣連綿起伏。當地的高中生告訴我，當地的漂亮女孩正在跟這個地區的大贏家約會：小巴計程車司機。

祝福者的趨勢也塑造了當地男性的生活。在誇祖盧地區以北的一個名叫KwaMsane的村莊，我和一群中午在集裝箱小吃店閑逛的男人們聊天，他們啃著甘蔗，就和附近草地上啄食的小雞一樣。當雞在附近的草地上啄食時，吃著甘蔗。一位名叫Zothani的33歲男性正抱怨本地的工作機會越來越少。這也正是很多性行為研究者和政策制定者擔心的情況：「我們不工作的時間越多，出生的人就越多。」他說。

有幾個年輕人告訴我，因為自己無法購買女孩想要的東西，他們擔心女孩們不會想和他們約會。這是關於祖魯人習俗的現代焦慮情緒，以往祖魯人的求婚者要向新娘家送上幾頭牛作為彩禮。

其他一些人則表示，他們不介意自己的女朋友是否有糖爹，他們反而認為自己會受益。「如果說我失業了，所以如果她有額外的關係，那麼相應的錢就能幫上我，」一位20歲的誇祖盧建築工人Sanele Ndlovu假設道。

就像和我聊過天的其他幾個人一樣，Ndlovu甚至開始覺得他應該試著找一個「糖媽」。女人們正在這樣做，為什麼我不可以呢？ 「愛上一個老女人並沒有什麼錯，」他說，「她很可愛，她沒有丈夫，所以我也該抓住機會。」

當「糖爹」在南非變得廣為人知之後，這種概念在媒體和大眾眼中變得過於簡單化了。在這裡人們普遍認為，尋找「糖爹」的女性是虛榮且不負責任的。她們想要漂亮的衣服——在當地這被認為比剪短的頭髮更時髦——在Instagram上看起來也會很時尚的衣服。這使很容易將濫交的後果歸咎於女性。誇祖魯—納塔爾省衛生部長Sibongiseni Dhlomo曾在2016年向學生髮表講話時說：「當你決定說『我會脫掉我的衣服——你永遠不能簡單地說這是一個錯誤。」 ...... 「沒有人會說她們不知道自己懷孕時發生了什麼......因此，你必須確保不會發生這種情況。」

而像BlesserFinder等網站的報道則強化了這種刻板印象，其試圖將「糖爹」現象與那些想要被「祝福」的人聯繫起來（BlesserFinder由一名男性創辦）。

通過與那些有過類似交易性行為或者是了解這些情況的女性談話，我發現了相關情況遠比想像得要複雜。一方面，那些有所謂「祝福者」的女性並不是很淫亂。在CAPRISA對誇祖盧地區開展的研究中，大多數人一生中只有不到五個性伴侶。相比之下，美國嬰兒潮一代平均有11個性伴侶。

但他們的性行為卻非常危險。許多「糖爹」不喜歡戴避孕套，說他們「不想把錢浪費在塑料上」，就像一位青少年對我說的那樣。由於擔心自己獲得的經濟援助會受到影響，很多女性避諱向自己的「糖爹」袒露身患艾滋病的狀況。由於許多「糖爹」都已經結婚，所以年輕女性經常在酒店與他們見面，也不會告訴自己的父母在哪裡，更容易受到暴力傷害。在比勒陀利亞，一名15歲的兒童在告訴朋友她去見一名老男人之後，最後被發現死在了廁所的廁所里。嫌犯是一名33歲的男子，他在Facebook上曾發帖稱自己希望找到一名身材好的女人來祝福。

而那些有「祝福者」的女性往往會做出錯誤的選擇。我在德班的一家診所寒冷黑暗的檢查室遇到了一位漂亮的黑皮膚女孩，我稱之為A的女孩31歲，她住在附近一個名為Umlazi的村鎮。A將她住的地方稱之為「窮人」的地方，有太多的罪犯。

A在16歲時生了一個孩子，從高中輟學。A指著手臂上的傷疤說，因為孩子的父親總是毆打她，所以最終兩人分手。她現在感染了艾滋病毒，當她的母親發現時，只是讓她去找一個傳統的治療師inyanga治療。她說沒有人告訴過她關於使用避孕套的問題。 「我們是祖魯人。我們不會公開談論性，」她說，這就是家裡人的態度。

A沒有工作。為了獲得食物，打電話以及撫養女兒，她和一個年長的男人約會。A說 「有時候他對我很好」。他已經結婚了，當他的妻子打電話罵A時，她感覺很難過。「我跟這個已婚男人約會，是因為我得到了我想要的東西，」她說。與此同時，她還同時和一個窮人約會，「因為他是我生命中的愛人。」

她正在尋找一份管家的工作——這是她喜歡的工作，因為有時候她的僱主能夠提供食物。 「其他工作你必須自帶食物，」她說，「這是不可能的，因為有時候我們只是在晚上吃飯，而且早上沒有食物。」

她和那個年長的男人在發生性關係時不使用安全套，她也沒有告訴他自己感染了艾滋病毒。大多數情況下，她只是希望儘快開始自己賺錢。「生活對於沒有工作的人來說並不好，」她說，「你只是睡覺，看電視，睡覺，看電視。」

「有時候，」她補充說，「我感覺自己的生活不該是這樣的。」

這時她的眼睛充滿了淚水。站在旁邊的護士讓我停止提問。

在誇祖盧附近靠近史瓦濟蘭邊界的海岸上，有一個名為Mtubatuba的貧窮小鎮。最有可能發生故事的地方是一個名為「白宮」的俱樂部，這是一座帶有大型戶外庭院的小型水泥建築。在最近一個溫暖的星期五晚上， DJ在播放祖魯族舞曲，一群男女圍在桌旁，喝酒，跳舞，自拍。

它看上去和全世界的大學生聚會沒有什麼區別，但現場保安告訴我，這裡的很多女孩一無所有，並期望男人們能夠為她們買一整晚的飲料。女孩們可能會跟最好看或最慷慨的男人走。但是這種全世界都熟知的做法並不完全是「祝福」。

我找到兩個25歲的女孩Nkundu Matha和Thandeka Mathamulo，問她們是否所有女性都在這裡尋找所謂的「祝福者」。不，她們說，這裡的人主要是當地人，沒有什麼高級工作。如果她們遇到了一位祝福者，我想知道，如果他要求不戴安全套做愛，她們會有什麼反應？ 「很高興見到你，再見，」Mathamulo說。

這種態度可能有助於解釋哈佛大學和非洲衛生研究所科學家2014年對該地區的研究結果，他們發現沒有證據表明有一個年長的男性伴侶會增加感染艾滋病毒的風險。

儘管所謂的祝福者現象是真實存在的，但其影響似乎並不均衡，該國的艾滋病流行也受到其他因素的影響。研究人員發現，其中一些因素隱藏在女性體內。

2010年，當阿卜杜勒·卡里姆在維也納獲得長時間的讚譽時，仍然被替諾福韋凝膠沒有完全保護女性免受艾滋病毒感染這個事實所困擾。他們決定調查是否關於女性生理學的某些因素增加了其感染病毒的風險。

2015年，CAPRISA發布了一項研究。在該研究中，研究人員測試了889名女性陰道中的細胞因子，一種作為炎症標誌物的蛋白質。他們發現，那些有更多這類細胞因子的女性更容易陰道發炎，三年內感染艾滋病毒的可能性是其他人的三倍。但這種炎症來自哪裡？為了找出答案，他們對120名女性的整個陰道微生物群進行了測序。

陰道內約有1,300種天然存在的細菌。健康的陰道由稱為乳酸菌的「良好」細菌所控制，這種細菌在顯微鏡下看起來像是一堆桿狀物。它讓陰道環境保持弱酸性，並將「不良」細菌控制在最低限度。

婦科醫生有時將陰道比作有自清潔作用的烤箱，常常勸阻患者不要衝洗陰道。但實際上，它們更像是花園——在大多數情況下，在大多數女性身上都是如此。但有時候，它們會被侵入性的有害菌群所佔領，這就是麻煩開始的地方。

事實證明，普雷沃菌雙歧桿菌是導致滋病毒感染概率大增的炎症的主要根源。普雷沃氏菌通常存在於腸道中，但特殊情況下會從肛門遷移到陰道內。少量的普雷沃氏菌並不會產生影響。但過多的普雷沃氏菌會佔領陰道，侵佔原本屬於乳酸桿菌和其他健康細菌的地方，就像是蒲公英佔領了玫瑰花園。普雷沃氏菌表面是一層脂多糖，它可以分解並引起炎症。如果一位婦女在普雷沃氏菌發炎期間碰巧接觸到了艾滋病毒，她的感染風險就會更高。

CAPRISA科學家還決定測試另一種「壞」細菌，即陰道中的加德納菌，其通常與細菌性陰道病相關，以確定加德納菌是否對替諾福韋凝膠的效果有影響。（許多女性都知道的細菌性陰道炎類似於酵母菌感染，但必須使用抗生素治療。）薩利姆的同事們將替諾福韋添加到加德納菌培養物中。在四個小時內，約有一半的替諾福韋消失了。

「我們正在做這些研究，並想知道『為什麼替諾福韋不能保護這些女性？」薩利姆說，「之所以不能保護她們，因為她們陰道里有加德納菌，而加德納菌正在吃掉所有的替諾福韋！」

今天，替諾福韋是暴露前預防PrEP的一個重要組成部分，後者是南非政府向性工作者和一些大學生免費提供的藥片。由於避孕藥不通過陰道，因此理論上PrEP可避免被陰道微生物群所侵蝕，但阿卜杜勒·卡里姆及其同事尚不確定這一點。

然而，還有很多其他證據表明，保持健康的，以乳酸桿菌為主的陰道微生物群可以保護女性免受艾滋病毒感染。2008年對23項相關研究的綜合分析發現，細菌性陰道病會讓艾滋病毒感染的風險增加60％。就在上個月，AHRI研究人員發現姆圖巴圖巴周邊地區的女性中細菌性陰道炎的發病率非常高（42％），其中艾滋病毒感染也很普遍。

目前，CAPRISA和其他機構的科學家正在研究什麼因素是導致普雷沃氏菌和加德納菌佔領陰道的。他們發現有趣的聯繫，但尚沒有發現共同的線索。研究人員發現，陰道中普雷沃氏菌水平較高的女性肥胖的可能性更高；不考慮國籍問題，黑人和西班牙裔女性更容易患細菌性陰道病。相比於非洲女性，歐洲女性的陰道環境中乳酸桿菌佔優的情況更為普遍。難道這就是為什麼非洲的艾滋病患者比歐洲多得多的原因嗎？研究人員不得而知。

精液中也有獨特的微生物群。相比與陰道環境，對其的研究要更少。但精液的侵入可能會導致陰道環境產生紊亂：精液中含有大量外來蛋白質，而女性的身體已經適應了自己正常性伴侶的精液。如果女性的陰道接粗到不同類型的蛋白質，比如說「糖爹」的精液，「你的身體就會像瘋子一樣有所反應，」薩利姆說。

甲羥孕酮避孕針（Depo-Provera）是南非貧困地區婦女最常見的節育形式——主要是因為這很方便，而且不需要性伴侶的配合。但根據CAPRISA科學家的研究，這種避孕方法的問題在於孕酮中含有大量的孕激素，會降低女性體內雌激素的水平。由於乳酸桿菌會在高雌激素環境中繁殖旺盛，孕酮可能會讓陰道為普雷沃氏菌和其他「壞」細菌敞開大門。

也許對陰道微生物群組造成最大傷害的是女性用來取悅她們「祝福者」的各種行為。許多女性認為，理想的陰道是緊而乾燥的，因此當地很多女性會在陰道中填入各種粉末、灰塵甚至於嚼碎的煙草。

2011年發表的一項研究表明，使用「粉劑，面霜，草藥，片劑，木棒，石塊，樹葉以及傳統產品」乾燥陰道的女性感染艾滋病毒的概率要高出31％。 CAPRISA現在正在進行一項研究，以確定感染增加的風險到底是因為炎症還是陰道菌群紊亂引起的，還是說兩者兼而有之。

在我離開CAPRISA之前，我遇到了另一位研究人員西納耶·尼格卡普（Sinaye Ngcapu），他的同事稱他為健康陰道博士。雖然薩利姆和誇列拉沙全面負責CAPRISA的各項工作，但尼格卡普研究的主要方向是非洲女性的陰道微生物群。他的目標是設計更好的艾滋病預防工具，也就是那種不會在微生物存在下失效的工具。

他在桌子上拿起一個空可樂罐，解釋如果想要完全阻止艾滋病病毒，了解陰道微生物群是非常重要的。 「如果你清楚這種可口可樂是如何製造的，你就會知道如何去除它裡面的糖份，」他解釋說。

我停下來問尼格卡普，他對陰道微生物群的熱情是否會引起醫學界外人們的不滿。

尼格卡普是黑人，年輕人，屬於另一個南非民族科薩人，主要居住在該國南部。艾滋病毒也通過科薩族社區傳播，直到最近，種族隔離制度的廢除得以讓像尼格卡普這樣的人獲得必要的技能來阻止病毒的蔓延。對他來說，這場戰鬥是每個人的戰鬥。

「當你聽說在某些地區，三分之一的女性中是艾滋病毒陽性，這很可怕，」他說，「作為一個南非人，你必須用南非的策略來回答南非的問題。如果有治療方法，它應該來到這裡，艾滋病毒正在殺死我們的兄弟姐妹。」

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