[轉載]來自台灣黃奇卿醫生的顳下頜關節紊亂科普文三篇

文章由來自台灣的"全方位口腔醫師-黃奇卿"，顳下頜關節紊亂科普文一共3篇,由於國內網路原因閱讀不便,所以合併,繁轉簡併且轉發。文末給出了原文章地址。

三篇文章內容極簡摘要

第一篇,簡單的介紹了一下顳下頜關節紊亂的整體情況,包括可能的原因,病變和癥狀

第二篇,介紹了"肌肉對顳頜關節的影響"

第三篇，介紹了治療(主要是咬合)的方法

顳頜關節疼痛科普衛教文（3之1）：顳頜關節障礙症知多少？　

鄂咬合系統是由顳頜關節、牙齒丶牙周膜丶齒槽骨丶肌肉所組成，只要一個部份出問題就可能會變成系統性的的疾病，包括牙齒痛丶牙齒對冷熱敏感丶牙齒斷列丶牙齒搖晃丶肌肉疼痛丶顳頜關節疼痛或是所引發的下頜偏斜、關節有彈響丶嘴巴張不開及轉移性疼痛或是偏頭痛等等。顳頜關節盤會因肌肉力異過大向前方錯位，開口時與髁頭互相擠壓，發出卡卡聲，長時間的磨損所造成的關節盤變形，咬緊牙時壓迫盤後神經血管，導致疼痛及關節盤穿洞，骨頭直接摩擦，發生沙沙破裂聲而難以治療。

　　就整體醫學而言，可歸類為骨骼肌肉系統疾病：就關節疾病而言應屬傷害性關節炎（Traumatic arthritis）。其中又以關節結構內部紊亂（internal derangement）為主要問題；就肌肉問題而言多屬於肌筋膜疼痛症（Myofascial pain）。因此在治療上除手術外比較像復健醫學（physical therapy）。

　　由於疼痛所造成的困擾通常病人會將注意力放在如何解決疼痛的問題上，而造成疼痛原因往往因為錯縱複雜容易被忽略掉，因此對於引起顳頜關節關節引起的相關疼痛很難診斷及處理。

顳頜關節障礙症

一般指的是頜咬合系統障礙所產生的疼痛，通常將牙齒、牙周、咬肌和頜關節成為問題原因的診斷的核心，即使被認為的這些原因排除後仍很難避免疼痛的問題，而咬合板並無法治療好疼痛的問題。持續的疼痛無法獲得療愈，最後顳頜關節障礙所產生的疼痛仍然會轉換到其他科門診去處理。

　　發生在顳頜關節（TMJ）及相關咀嚼肌群的一些臨床問題總稱為顳頜障礙（Temporomandibular Disorders，TMD），其實造成顳頜關節障礙症所引起的疼痛比頜咬合系統還複雜多，事實上下頜的活動並不僅於在咬合而已。咬合只是臉部肌肉活動的一部分，咬合異常是會造成系統性的問題，但是一天的真正在吃東西的咬合（指的是牙齒接觸在一起）時間因人而異大約只有17分鐘左右，也就是說一般人並不是整天都在咬東西，所以造成顳頜關節障礙症疼痛除了咬合問題外還有其他的因素還需要評估，因為止痛與解決疼痛的原因一樣重要。

發病原因與癥狀

• 顳頜關節障礙症疼痛一般為多因性，可能發病原因包括：

1.咬合不良：患者咬合不穩定，咬合力不平衡起顳頜關節障礙症。

2.個人性格：內向、容易緊張、焦慮、易怒、求好心切的人較易得此症。

3.壓力：慢性壓力較大者，較容易罹患此症。

4.生活習慣：作息是否正常、睡眠品質、飲食習慣等，皆有影響。

5.不良習性：如夜間磨牙，自我壓力過大不自主咬緊牙齒，喜歡咀口香糖、檳榔，長期頭頸部姿勢不良皆是致病因素。

6.假牙不適引起咬合創傷。

7.習慣性吃單邊。

8.舌頭或嘴唇功能異常。

• 顳頜關節障礙症可能會有哪些癥狀？

1.張口疼痛。

2.張口閉口有噪音。

3.咀嚼時關節或肌肉疼痛。

4.張口困難。

5.張口偏斜。

6.顏面肌肉酸痛。

7.脖子酸痛、肩膀酸痛。

8.下巴容易脫臼。

9.頭痛或偏頭痛。

10.耳內疼痛耳鳴耳、充塞、聽力下降、昏眩。

11.發音障礙。

12.牙齒鬆動或牙周病。

顳頜關節疼痛科普衛教文（3之2）：肌肉對顳頜關節之影響

　　對於肌肉、齒槽骨、牙齒之間的關係為何？當咬肌系統包含牙齒（咬合）、咬肌與下頜關節處在中立區時是件最理想的事情了。生理止息位置（physiologic rest position），下頜骨是在得到朝前後還是上下、左右都可使肌肉適當的伸張或收縮，而得到此息的長度。這個是咬肌在咀嚼時活動生理上放鬆、下頜關節承受功能穩定舒適的正常區域。如果咬合時無法與下頜骨的肌肉神經生理活動的步調同步在生理區，產生本體傷害性刺激時，像閉上、任意咬合、吞咽，這個時候會觸發牙齒、牙周失去平衡的訊息回饋給中樞神經系統。因此，當下頜運動和咀嚼肌不協調的時候，才能發展迴避的模式。

　　下頜運動時，顳頜關節扮演著支持的角色，顳頜關節借著肌肉連接下頜骨，以進行各種運動，例如：開口閉口等。如果有咬合的障礙，會影響到由下頜肌所帶動的下頜骨活動，最後會造成肌肉壓痛和肌肉疼痛。而肌肉的疼痛刺激可以影響下頜運動的「質」、功能和姿勢。當下頜運動無法適當進行時，表示顳頜關節出了問題，伴隨而來的癥狀即是與顳頜關節，下頜肌肉有關的慢型疼痛。臨床上鑒別這些下頜骨的異常變動作為或不連續、中斷的運動遲緩或不完整動作的運動障礙。

　　首先肌肉對顳頜關節的不正常施力是造成關節受損的重要原因，肌肉力量是直接的原因，而肌肉力量源自於功能上的需求所產生的動力，所以對於顳頜關節障礙症的疼痛需要從2個層面來分析。對於咬合的問題需要與神經性行為相關的功能與輔助功能有關的肌肉咬合系統一起評估（The neurobehavioral aspects of occlusion relate to function and parafunction of the stomatognathic system.）在咀嚼時神經系統到底要輸出多少的咬合力量需要由牙周膜上的神經感應偵測來回饋，牙齒則要承受來自對咬的垂直、側方的壓力和來自兩側肌肉力量的stress推擠。在咀嚼時如何有效率將食物推擠到咬合面需要輔助肌肉像舌頭、下頜肌（mentalis m.）的幫助，而不致於被咬到則需要肌肉咬合系統間的協調。

　　至於那些肌肉對顳頜關節有直接的影響？咬肌是公認的主要來源，因為對於有些患有咬肌肥大的人同時患有顳頜關節障礙症疼痛，這與磨牙、咬牙有關，通常這些患者的牙齒排列是正常的ClassⅠ。另外一種容易有顳頜關節障礙症疼痛的人是，像是深咬ClassⅡ的患者，這一類的人並沒有很強的咬肌，至於咬肌更弱的ClassⅢ的患者也可能會患有顳頜關節障礙症疼痛的問題。

　　ClassⅠ的施力點在後牙，支點在前牙抗力點在顳頜關節像是施力臂長於抗力臂的槓桿開瓶器的「省力槓桿」，所以是很有效率的咀嚼方式，而深咬ClassⅡ的患者的支點往小臼齒方向移動，力臂減少咬合效率降低顳頜關節承受壓力增加更容易造成關節疼痛，引起支點往後移動的力量則與太強的下頦肌內縮短後推擠有關。

　　一個缺乏應有的垂直咬合高度深咬患者，舌頭在不足量的口腔內空間內活動，一個異常的舌頭吞咽模式，什麼病人可能要保持牙齒分開是為了使咀嚼肌肉感到舒適也因此使得curve of spee變得更明顯。從本質上講，舌頭為什麼要放在牙齒之間，是用來彌補垂直高度的不足。

　　這個時候需要將CR要再往前移（forward ）一些，才能得到肌肉協調運作的位置。下頜骨前移後也將正中關係跟著向前移動，這個結果導致正中咬合成為習慣性的往前移。最後下頜關節在止息狀態時往下往前移使咬肌和下頦肌同時放鬆減輕關節的負擔。

造成咬肌肥大的原因

1.咬合過度使用：這包含磨牙、咬牙、長時間咀嚼口香糖與喜歡堅硬的食物有關。

2.吞咽異常：一種每次吞咽口水時都需要咬緊後牙及下唇內縮的吸式吞咽動作，或被稱為逆吞咽（reverse swallowing）。

3.鑒別診斷:強大的咬肌是造成，顳頜關節障礙症的原因之一。

咬緊牙齒或夜間磨牙的常見牙齒特徵

牙齒咬合面有過度耗損的問題　

磨牙的人牙頸部容易缺損

緊咬牙齒病人往往伴有齒痕呈現出扇形邊緣的舌頭

咬牙的病人牙齒過度的磨耗

吞咽異常

　　一天吞咽的次數小孩子約1500次，而成人約590次左右，每咬一次約5到44 lb之間等於2.5公斤到20公斤之間，所以吞咽異常對咬肌有很大的影響。外觀有別於咬合過度的特徵是除了咬肌肥大外，吞咽時伴隨著頦肌緊縮造成異常發育。（見下圖）

肌肉疼痛以及顱頜障礙症

　　有下頜肌肉疼痛的受測者，在跟正常受測者較對稱的肌肉收縮比較之下，通常這些肌肉都有嚴重的不對稱肌肉收縮。慢性下頜肌肉疼痛是常見的顳頜關節障礙症的癥狀。顳頜關節障礙症的肌原受測者顯示出的EMG變化，與經由實驗所引導的肌肉疼痛是類似的（Buchner et al.，1992）。一般而言，顳頜關節障礙症的肌原的受測者都會借最小化自主性下頜肌肉的活動的頻率和強度來避免疼痛。

　　就整體醫學而言，可歸類為骨骼肌肉系統疾病：就關節疾病而言應屬傷害性關節炎（Traumatic arthritis）。其中又以關節結構內部紊亂internal derangement）為主要問題；就肌肉問題而言多屬於肌筋膜疼痛症（Myofascial pain）。因此在治療上除手術外比較像復健醫學（physical therapy）。

　 口腔的運動行為除自主性的咀嚼吞咽、說話唱歌外另有非自主性的咬牙磨牙，這些行為又受到情緒壓力的調控，因此在治療上也必須同時處理口腔習慣及情緒壓力問題，也就是所謂的行為治療（behavior therapy）與肌肉功能重建也成為必要的治療。

顳頜關節疼痛科普衛教文（3之3）：顳頜關節疼痛治療原則

　　口頜肌肉力量太強、夜間磨牙或臉部兩側肌肉力量不對稱及咬合干擾是造成頜關節疼痛的主要來源，如何維持肌內功能的平衡與結構的對稱、咬合和頜關節之間的諧調及呼吸道的暢通是治療顳頜關節疼痛的主要原則。

• 咬合調整

　　咬合午擾是造成頜咬合系統出問題的普遍原因，造成咬合的干擾的因素有咬合不對稱的耗損、習慣性單側咬合或是人為的因素像補牙或假牙。關節、肌肉與牙齒咬合必須維持合諧，咬合的不理想狀況如果超過自我調適的能力（adaptation）可能造成牙齒斷裂、牙周受損、造成關節肌肉的傷害或是頜關節受傷，尤其在持績而無法自制的咬牙磨牙的強大壓力之下。

　　不良的假牙不但不能恢復良好的咀嚼功能，反而會破壞下頜關節的正常運動，引起關節的磨損造成傷害，有時會發生擾人的卡喳、卡喳的聲音，或在咀嚼時，關節會感到疼痛、不適。

　　不良的假牙會干擾神經與肌肉的協調關係，引起下頜關節生理運動的混亂。使得應該鬆弛的肌肉依舊呈現緊張狀態。

　　又由於不良假牙咀嚼功能降低，促使咀嚼肌必須增加它的收縮強度及次數來完成正常的咀嚼功能，因此肌肉必然會過度的工作而疲勞，引起肌肉的痊變或疼痛。

　　咬牙磨牙大部分無法完全控制，因此咬合狀況可透過咬合調整將干擾去除力求理想化。

• 咬合板

　　在一牙弓里牙齒咬合表面的部份或完整覆蓋的咬合板板是顳頜關節障礙症最常見的治療。其目的為引進一種最佳化，重新組織的神經肌肉反射活動的功能性咬合，也就可以促進更多正常的肌肉功能。頜閉合肌活動的降低是要歸咎於這些咬合板的影響（eg Lobbezoo et al.，1993; Visser et al.，1995）。有人建議頜閉合肌肉的延長到，或是靠近最少EMG活動（所謂的休息區）的垂直維度可以最有效的產生神經肌肉鬆弛（Manns et al.，1983）。

　　咬合板的影響或許是短暫的，因為已經有報導在治療後，在咬緊時期，頜閉合的肌肉在咬合板上的活動與沒有咬合板的測量相似（Holmgren et al.，1990; Naeije and Hansson ，1991）。此外，用不同類型口腔夾板在治療前與治療後情況的比較對這些肌肉而言，在姿勢期，與最大咬力的交錯的位置並沒有產生不同的影響（Dahlstr?m and Haraldson，1985; Canay et al .，1998; Hersek et al.，1998）。考慮到在肌肉活動上的短暫影響，可以假設的是，下頜肌肉只會在咬合板治療的時候，改變其纖維的特性，如咬合板只被使用在增加長期的垂直尺寸上。

• 增加垂直高度

　　垂直高度的增加有時會與一些臨床處置結合在一起，像是咬合重建、合口或局部活動假牙、咬合異常的矯正和一些正頜手術。肌肉對於垂直高度的增加所衍發的反應在很多的動物實驗裡面被研究，通常都是使用咬開的老鼠或是天竺鼠來做為模型。

　　這些物種頜咬合的肌肉最初的咬開反應是它們EMG活動的增加（Yaffe et al.， 1991）。大約一個星期之後，肌肉開始在mRNA的程度上適應變化（Ohnuki et al.， 2000; Arai et al.，2005）。這些的改變都在垂直維度增加後的兩個星期，反應在蛋白質的程度上；適應包含有MyHC-I和MyHC-IIA的增加，以及MyHC-IIB對應性的減少（Sfondrini et al.，1996; Muller et al.，2000）。這些改變都顯示用來反應伸展的方法是，將它們纖維種類的組成移到更高的慢性纖維比例上。雖然開咬可以延長頜閉合的肌肉，但肌節的長度並不會永遠改變（Bresin et al.，2000），這建議的是頜閉合的肌肉藉由增加其纖維的長度，來適應新的功能長度，這也代表串連式的增加肌節（sarcomeres）。（Goldspink，1998） 。

• 活動動假牙的咬合重建（ Prosthetic rehabilitation with removable dentures）

　　戴配活動假牙的人通與正常受測者的人比較之下，在一般狀態、咀嚼運動以及咬緊時，所產生的頜閉合的肌肉的EMG活動都比較低（Tallgren et al.，1980; Tallgren and Tryde，1991），而在最大開度的時候，頜開肌肉的EMG活動也是較小（Alajbeg et al.，2006）。然而，用最大EMG比例來表達，需要執行下頜活動的肌肉活動程度在缺牙的受測者中，要比年齡相符的完整牙狀的受測者高（Alajbeg et al.，2005，2006）。

　　在牙齒完整的拔除以及義齒載入之後，頜閉合的肌肉的最大EMG活動在一開始的頭六個月會下降（Tallgren et al.，1986）。隨後，數值會持續增加至兩年，但並不會回到拔牙前的程度（Tallgren et al.，1986；Tallgren and Tryde，1991）。頜閉合的肌肉減低的肌電輸出程度與減低的咬力程度是相似的。既然最大的咬力與咀嚼效率有很強烈的關係，這也就導致義齒的配戴者在咀嚼功能上，有很顯著的降低（Fontijn-Tekamp et al.，2000）。雖然並未有可利用的資料，但認為的是降低的功能會引起義齒配戴者的萎縮性變化，這也反應在較小的橫切面面積，以及它們纖維里更快速的MyHC種類。

• 止息位置維持器

　　藉由下顳前移增加垂直高度使口頜肌肉處在止息位置上是讓肌肉放鬆的最好方法藉由，下頜前移與垂直高度增加對顳頜關節疼痛治療是有效的，在功能下利用患患者的肌肉活動被使用來製造矯正（orthodontic）或矯形（orthopaedic）的力量。使用功能性的器具來讓下頜前移，此法藉由改變口面部肌肉的功能性模式。另外下頜前移可以避免下頜後縮所引起的呼吸道阻塞問題，而呼吸道阻塞經常是造成磨牙的主要原因。

• 注射肉毒桿菌素治療顳頜關節疼痛

　　注射肉毒桿菌素治療顳頜關節，使肌肉放鬆減輕顳頜關節壓力促進關節盤、韌帶及其他關節組織修復的治療，注射肉毒桿菌素後可配合各式各樣物理治療法，例如下頜運動訓練法、姿勢訓練下頜牽動法等，皆可幫助你找回下頜關節及肌肉的協調性。而此治療方式最常使用於有關節盤、韌帶及其他關節組織受傷時。這種治療方式可促進復原及減少關節磨擦降低疼痛、腫脹。此外肉毒桿菌素也可幫助肌肉放鬆及增加下頜開口運動量。

　　肌肉放鬆有效果有助於減緩肌肉的疼痛，而肉毒桿菌素直接在患部注射對肌肉麻痹的作用可以減低對抗的拉力直接放鬆的效果可替代傳統的物理療法，達到快速有效的止痛作用。

• 臉部不對稱的調整

　　臉部不對稱代表臉部兩側肌肉力量不對稱，這個結果也會造頜關節的不平衡容易造成張口偏側及關節受損，利用肉毒桿菌素的應用在強勢肌肉的弱化及弱勢肌肉的復健達成平衡的效果以此治療不對稱問題。

原文地址: http://healthmedia.nownews.com/blog/drhuang/index_at8954.html

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