最新指南：治療骨質疏鬆預防骨折的6點推薦

2017年5月9日，美國醫師協會（ACP）更新了2008年的指南，針對治療骨質疏鬆以預防骨折進行了推薦。請跟隨小咖一起來看看有哪些要點。

推薦1

推薦要點：對已知有骨質疏鬆的女性，推薦臨床醫生提供阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽、唑來膦酸或地諾單抗等藥物治療，以降低髖部和椎體骨折的風險。（強推薦；高質量證據）

高質量證據顯示，患有骨質疏鬆的絕經後女性，藥物治療有助於預防進一步的骨丟失、降低骨折發生風險。一些雙膦酸鹽（阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽和唑來膦酸）和較新的生物製劑地諾單抗可降低椎體、非椎體和髖部骨折風險。

雙膦酸鹽和地諾單抗都可能造成輕度的胃腸道癥狀；地諾單抗與感染和皮疹/濕疹風險增加有關；雙膦酸鹽與非典型股骨轉子下骨折和頜骨壞死存在相關性。儘管雙膦酸鹽與房顫未發現相關性，但有研究顯示會增加心血管事件的發生。唑來膦酸與低鈣血症、流感樣癥狀、關節炎和關節痛、頭痛和葡萄膜炎的發生存在相關性。

當醫生處方雙膦酸鹽時，應告知患者依從性的重要性。依從性低相關因素包括：不良反應、服藥不方便、缺乏潛在疾病的癥狀、合併症、社會經濟狀況等。

儘管有證據顯示，雷洛昔芬和伊班膦酸可減少椎體骨折，特立帕肽可減少椎體和非椎體骨折，但是研究表明這些藥物並不能降低所有骨折類型的發生，因此，不推薦這些藥物作為一線治療。雷洛昔芬有可能造成嚴重不良反應，如血栓栓塞。降鈣素已不再廣泛用於治療骨質疏鬆，本指南沒有考慮該葯。

鈣和維生素D可作為膳食補充劑加入到骨質疏鬆治療方案中，但是這種方案對於預防骨折的效果尚不清楚。大部分使用雙磷酸鹽的試驗，會給女性添加鈣補充劑，也有很多試驗會同時給予維生素D。因此，臨床中這些補充劑或許值得考慮。但在劑量方面要慎重，因為過量會造成高鈣血症。中等質量證據顯示，鈣補充劑和心肌梗死的風險增加無關，但是一項大型試驗顯示可造成腎結石的增加。

推薦2

推薦要點：推薦臨床醫生給予骨質疏鬆女性5年的藥物治療。（弱推薦；低質量證據）

儘管直接證據不足以確定合適的藥物治療周期，但大多數評估治療益處的研究都持續治療長達5年。5年之後再持續治療可能對一些患者有益，應重新評估繼續治療的風險和益處。一項RCT的事後分析顯示，之前有過骨折或骨密度（BMD）≤-2.5的患者，阿侖膦酸鹽治療5年後再繼續治療，可能有獲益，因為患者新發椎體骨折的發生率有所下降。

推薦3

推薦要點：對於臨床確認骨質疏鬆的男性，推薦臨床醫生提供雙膦酸鹽的藥物治療，以降低椎體骨折的風險。（弱推薦；低質量證據）

專門針對男性的數據很少。不過，目前還沒有證據表明，藥物治療相關結局在BMD類似的男性和女性之間會有所不同。針對男性的數據，是從納入T分數≤-2.5女性患者或有過脆性骨折女性的研究中外推出來的。中等質量的證據來自一項通過影像學發現骨折的研究，顯示唑來膦酸可降低骨質疏鬆男性的椎體骨折風險。對於女性，雙膦酸鹽可降低椎體、非椎體和髖部骨折風險。由於證據的間接性，證據的整體質量降為低質量。

推薦4

推薦要點：骨質疏鬆女性在5年藥物治療期間，不推薦進行骨密度監測。（弱推薦；低質量證據）

目前證據未發現治療期間骨密度監測的益處。中等質量證據顯示，接受抗骨吸收藥物治療的女性，骨折風險會降低，即使BMD沒有增加或BMD有所下降。目前沒有針對男性BMD監測的證據。

推薦5

推薦要點：不推薦使用絕經期雌激素治療、或絕經期雌激素+孕激素治療、或雷洛昔芬來治療女性骨質疏鬆。（強推薦；中等質量證據）

中等質量證據顯示，絕經期雌激素治療不能降低有骨質疏鬆的絕經後女性的骨折風險。之前有系統綜述表明，雌激素可降低骨折風險，但是很多這類研究都集中在骨密度低的絕經後女性，或者一般的絕經後女性，而不是那些有骨質疏鬆的女性。雌激素治療可能出現嚴重副作用，如腦血管事件和靜脈血栓栓塞的風險會增加，這些危害超過潛在的益處。儘管雷洛昔芬在減少椎體骨折上有一定的益處，但是並不能減少髖部骨折和非椎體骨折，而且可能造成嚴重副作用，例如血栓栓塞。

推薦6

推薦要點：對於有骨折高風險、≥65歲的骨質減少女性，臨床醫生應基於患者意願、骨折風險狀況、藥物治療的風險/危害/成本來做出是否治療的決策。（弱推薦；低質量證據）

低質量證據顯示，對於接近骨質疏鬆臨界值的骨質減少（T分數在-1.0到-2.5）女性，利塞膦酸鹽可能降低骨折風險。該證據來自4項RCT的2年隨訪數據的事後分析，研究對象為嚴重骨質減少的絕經後女性，顯示利塞膦酸鹽治療可顯著降低脆性骨折的風險（比安慰劑低73%）。這一效果與骨質疏鬆女性接受相似治療的骨折減少效果類似。這些研究的治療周期為1.5到3年。

目前證據限於利塞膦酸鹽治療嚴重骨質減少女性的事後分析，專家組認為，基於骨質疏鬆女性的數據，所有雙膦酸鹽降低骨折風險的療效應該是類似的。不過，其他雙膦酸鹽的療效還沒有在骨質減少女性中直接進行評估。

骨質減少程度不同，以及其他因素（如年齡）不同，進行性骨流失的速度和骨折風險會有區別。而且，長期使用雙膦酸鹽，不良反應的風險也會逐漸增加。鑒於支持治療益處的證據有限，要權衡對骨質減少女性進行治療的利弊。相比≥65歲的嚴重骨質減少（T評分<-2.0）女性，＜65歲的骨質減少女性和≥65歲的輕度骨質減少（T評分在-1.0到-1.5）女性獲益會更少。

臨床醫生可以基於骨折危險因素做出判斷，或者使用風險評估工具，例如FRAX（WHO骨折風險評測系統），可用於預測骨密度低的未治療人群的骨折風險。儘管FRAX被廣泛使用，但是利用FRAX評分來做治療決策，是否有降低骨折風險的獲益，仍缺乏RCT的證據。增加女性骨折風險的因素包括：吸煙、體重下降、骨折家族史、身體活動減少、酒精或咖啡因、低鈣和維生素D攝入、使用糖皮質激素。

指南來源：Ann Intern Med. [Epub ahead of print 9 May 2017] doi: 10.7326/M15-1361

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