非小細胞肺癌ALK突變患者的靶向治療策略

一、ALK突變簡介與發展歷程

間變性淋巴瘤激酶（ALK）基因融合突變是非小細胞肺癌（NSCLC）常見的一種驅動基因，突變的形式有過量表達、形成融合基因，發生點突變等等。

ALK融合基因發現於2007年，在非小細胞肺癌的突變頻率為2-7%，年輕非吸煙的患者較易出現該基因突變。肺鱗癌患者ALK融合基因突變概率很低，有報道說1400個肺鱗癌患者里ALK融合基因的發生率為1.3%。

考慮到ALK總體突變頻率僅有5%，所以對於鱗癌患者也是可以做一下ALK檢測的。EML4基因可在多個位點發生斷裂，與位於ALK第20外顯子的胞內催化域相連，形成EML4-ALK融合基因。

EML4斷裂位點不同可以與ALK形成至少10種以上的EML4-ALK融合基因變體（Variant），變體1和變體3最常見，其他的融合伴侶基因還有KIF5B、TFG和KLC1等，目前發現有27種融合形式，因此檢測時需確保這些融合位點都做了詳細的覆蓋，避免漏檢。

ALK基因的檢測方法有熒光原位雜交（FISH）、免疫組化（IHC）、測序等。ALK突變的非小細胞肺癌被認為是一種獨立的分子亞型，與其他驅動基因互相排斥。

圖1 ALK陽性NSCLC的典型臨床及病理特徵

目前ALK的靶向藥物已經發展到第三代了

• 第一代靶向藥物是克唑替尼，2011年獲批上市，克唑替尼具有ALK、ROS1和C-MET三個靶點。存在ALK突變的患者使用克唑替尼的中位PFS約為9.7個月。

• 克唑替尼耐葯後可以使用第二代ALK抑製劑，主要有色瑞替尼（LDK378）、艾樂替尼（CH5424802）、Brigatinib（AP26113）和X-396，其中色瑞替尼和艾樂替尼已經獲批上市。

• ALK的第三代靶向藥物是PF-06463922，該葯幾乎可以抑制導致克唑替尼耐葯的所有耐葯位點，主要靶向ALK和ROS1。研究發現ALK的L1198F突變也導致PF-06463922耐葯，但是這一耐葯位點可以重新用回第一代克唑替尼。

二、治療策略

1、克唑替尼與ALK陽性NSCLC

克唑替尼在 ALK 陽性 NSCLC 中的相關臨床研究主要包括 PROFILE 1001 和 PROFILE1005 兩項非對照的 I/Ⅱ期和Ⅱ期研究，一項隨機對照克唑替尼與單葯培美曲塞或多西他賽二線治療 ALK 陽性 NSCLC 的Ⅲ期研究 PROFILE 1007 和兩項 ALK 陽性 NSCLC 一線治療中克唑替尼與以鉑類為基礎的化療對比的Ⅲ期研究：全球多中心 PROFILE1014 研究，亞太多中心 PROFILE 1029 研究。癌度接下來給夥伴們重點展示PROFILE 1007和1014的研究結果。

PROFILE 1007 是第一項在晚期ALK陽性NSCLC患者中比較克唑替尼與標準化療的

隨機III期臨床試驗。入組標準是 ALK 陽性IIIB/IV 期 NSCLC 患者。

圖2 PROFILE 1007研究設計

圖3 PROFILE 1007試驗PFS曲線

圖4 PROFILE 1007試驗ORR結果

研究結果表明，克唑替尼（n=173）可以顯著延長既往治療過的ALK陽性患者的無進展生存期，其PFS 達到7.7 個月顯著高於化療組（n=174）的3 個月（P<0.0001），疾病進展或死亡的 HRs 為 0.49（95%CI 為 0.37~0.64）。同樣的，在客觀緩解率 ORR 方面，克唑替尼治療比標準化療高出 3 倍多（ORR65.3% vs19.5%，P=0.0001）。

克唑替尼的安全性在老年人和非老年人中相似。克唑替尼的副作用多數是可耐受和可管理的。與化療相比，克唑替尼與肺癌癥狀和生活質量相當於基線的顯著較大改善是有關的。PROFILE 1007研究確定了將克唑替尼作為既往治療過的晚期 ALK 陽性NSCLC患者的標準治療。

圖5 PROFILE 1007試驗OS曲線

PROFILE 1014 試驗是一項對比克唑替尼與含鉑方案化療一線治療 ALK 陽性NSCLC一線治療的Ⅲ期研究。入組標準是 ALK 陽性局部晚期 / 轉移性的、無既往治療的非鱗NSCLC患者。

圖6 PROFILE 1014研究設計

研究結果表明，與標準含鉑類化療藥物相比，克唑替尼能夠顯著延長無既往治療史的ALK陽性晚期NSCLC患者的PFS(中位PFS10.9個月對7.0個月，HR：0.454；95%CI：0.346-0.596；P<0.001)。與標準含鉑類化療藥物相比，克唑替尼的客觀緩解率（ORR）明顯增高（74％vs45％；P<0.001）。

直白的說，在ALK陽性的NSCLC患者中，一線克唑替尼治療與培美曲塞為基礎的化療相比，得到了更長的無進展生存期，客觀緩解率顯著增加。PROFILE 1014研究確定了克唑替尼作為晚期ALK陽性NSCLC患者的一線首選治療方案。

圖7 PROFILE 1014試驗PFS曲線

2、克唑替尼耐葯後的治療策略

導致克唑替尼產生耐葯的原因總體來說有以下幾種：ALK激酶域繼發性耐葯突變、ALK融合基因拷貝數擴增、旁路和下游通路的激活、上皮間充質轉化等。

針對克唑替尼耐葯開發出了二代，三代的ALK抑製劑，幾種二代、三代ALK靶向藥物的簡介如下：

（1）艾樂替尼（Alectinib，代號CH5424802）

Alectini是一種強效的選擇性ALK抑製劑，其效力比克唑替尼強10倍，能有效對抗大多數的ALK激酶區突變，且對腦病灶控制較好。2016年ASCO會議上報道了J-ALEX研究結果，該研究為開放性III期試驗，納入了207例未經治療的ALK陽性、晚期或複發性NSCLC患者，被隨機分為Alectinib或crizotinib組進行治療。

研究結果表明，Alectini一線治療ALK陽性NSCLC的PFS顯著優於克唑替尼，克唑替尼的PFS為10.2個月，而Alectini的中位PFS要大於20.3個月。Alectinib和crizotinib組的ORR分別為91.6%和78.9%。相比克唑替尼，艾樂替尼使得疾病惡化或死亡風險顯著降低66%。基於此試驗結果，FDA於2015年12月11日批准Alectinib用於克唑替尼治療後發生進展的ALK陽性NSCLC患者的治療。

圖9 J-ALEX試驗PFS曲線（ITT人群）

（2）色瑞替尼（Ceritinib，LDK378）

Ceritinib是瑞士諾華公司研發的二代ALK抑製劑。其體外研究表明：Ceritinib對ALK基因突變中表達突變C1156Y的腫瘤細胞具有良好的活性。該葯的最大耐受計量為每天750mg，亞裔人的耐受計量可能到不了那麼高，較多採用600mg。

ASCEND-1是一個開放、多中心、劑量遞增性I期臨床研究，來自11個國家的255例受試者接受了750mg/d的治療，入組標準是ALK陽性晚期NSCLC患者（圖9）主要研究終點是驗證Ceritinib 750mg/d劑量的療效和安全性。

研究結果表明，246例為ALK陽性NSCLC患者，中位隨訪期為4.5個月；其中， 67%的患者接受≥ 2種抗癌治療；接受過4種抗腫瘤治療的患者分為不同治療亞組，每個治療亞組的ORR≥60%。

最常見的不良事件包括腹瀉（84%）、噁心（77%）、嘔吐（57%）、疲勞（36%）和ALT升高（36%），大多為1-2級毒性。Ceritinib 750mg/d對ALK陽性NSCLC患者而言，具有快速、持續並且高活性的抗腫瘤作用。目前Ceritinib已經被FDA批准用於進行多項II期和III期的臨床研究。

2014年4月29日FDA批准Ceritinib用於經克唑替尼治療後病情惡化或不耐受的ALK+陽性轉移性NSCLC患者的治療。

（3）Brigatinib（AP26113）

AP26113是一種新型的ALK和EGFR雙重抑製劑，可強效抑制ALK的L1196M突變和EGFR的T790M突變，最常見的不良反應為腹瀉。

2016年ASCO會議上公布了ALTA研究結果（Brigatinib的II期研究），入組crizoitnib耐葯，未接受其他ALK抑製劑治療的ALK陽性晚期NSCLC患者，將患者1:1隨機分為兩組，A組患者每天口服Brigatinib藥物90mg，B組患者前7天每天口服Brigatinib藥物90mg，後面加量到180mg，兩組人群的ORR分別為46%和54%，A組有一例證實的完全緩解，B組有五例證實的完全緩解，中位PFS分別為8.8個月/11.1個月，證明了該葯良好獲益。

（4）Ensartinib（X-396）

X-396是由美國Xcovery研發的第二代ALK抑製劑，浙江貝達葯業獲得Ensartinib項目在中國市場的所有權益。

2016年ASCO會議報道了Ensartinib II期臨床部分數據， 入組標準是ALK陽性NSCLC患者38人，其中未用克唑替尼治療的8人，克唑替尼耐葯的20人，克唑替尼和色瑞替尼耐葯的7人，克唑替尼、色瑞替尼和艾樂替尼耐葯的2人，克唑替尼、色瑞替尼和Brigatinib耐葯的1人，劑量≥200mg每天一次，使用二代測序NGS檢測患者中組織和血液的ALK突變基因。

研究結果表明，未用克唑替尼的患者總有效率為88%，PFS最長已經超過32個月，進展的一名患者為Met擴增。克唑替尼耐葯的患者總有效率為77%（10/13），PFS最長的為29個月。克唑替尼和色瑞替尼耐葯的患者總有效率為29%。

（5）勞拉替尼（Lorlatinib，PF06463922）

PF-3922應該算是第三代ALK抑製劑，可抑制克唑替尼耐葯的9種突變，具有較強的血腦屏障透過能力，入腦效果較強，特別適合對其他ALK耐葯的晚期NSCLC患者。2016年6月5日，輝瑞在ASCO會議上公布了該葯的I/II期臨床研究數據，入組的54例患者有41例為ALK陽性，12例為ROS陽性，其中39例有腦轉移。該臨床試驗最終確定的給藥方案為每日1次100mg，患者的總應答率為46%，3例實現完全應答，16例實現部分應答，中位PFS為11.4個月，另外還顯示出縮小轉移性的腦部腫瘤體積的效果。

（6）ALK-TKI的輪迴

Lorlatinib（PF06463922）被作為ALK靶點的最後一張王牌，因為克唑替尼耐葯的所有位點該葯似乎都能克服。

直到出現了L1198F。新英格蘭醫學雜誌報道了一名患者治療經過。該患者首先使用克唑替尼，耐葯後檢測發現了C1156Y，但是這個患者對二代ALK抑製劑沒有應答，不得已使用Lorlatinib，但是後面新出現的L1198F導致對Lorlatinib耐葯，看似山窮水盡，卻不曾想L1198F突變導致了與克唑替尼結合更好，逆轉了C1156Y的作用，患者對克唑替尼重新復敏。這是一個非常有意思的發現，即Lorlatinib這個藥物也不是最後的一張牌，這個藥物耐葯了，也許之前被放棄的藥物仍可以有效，所以也有說法ALK是一種鑽石突變。

但需要謹慎的是不是每一個勞拉替尼耐葯的患者都這樣。患者同時存在C1156Y和L1198F突變，才造成了這種逆轉。也許其他的突變位點如L1196M等和L1198F就沒有這種協同效果，或者還有可能Lorlatinib耐葯的原因是其他的旁路激活，如KRAS或EGFR等，具體的還是可以根據基因檢測結果來謹慎分析和對待。

總結：

1. 如果一線用Crizotinib，耐葯後二線該選用何葯？目前可供選擇的藥物有Ceritinib、Alectinib、Brigatinib或者Ensartinib，需要平衡藥物的療效、毒性和經濟學來選擇，序貫治療可能是一個重要的策略，但還需更多的臨床數據來佐證。

2. 克唑替尼耐葯的機制包括ALK激酶域繼發性耐葯突變、ALK融合基因拷貝數擴增、旁路和下游通路的激活、上皮間充質轉化等，需要根據耐葯機制制定對應的策略，包括序貫使用二代、三代ALK抑製劑，克唑替尼聯合其他TKI，化療等。

3. 外周血中的ALK等位基因丰度變化趨勢可以輔助評估治療效果。不過目前的抽血測ctDNA檢測ALK突變總可能會有陰性，ArmsPCR等檢測方法也還沒有相應的產品，目前只能盡量地取耐葯後的新發組織樣本，進行二代測序檢測。

作者：飛宇

參考文獻：

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