邊緣性人格障礙BPD，邊緣性人格組織BPO的診斷和治療

現在我們越來越多地發現，在諮詢中，我們的來訪者並不是以邊緣性人格障礙這個問題的主線來找心理醫生的，他們會以情緒問題、親密關係問題、職業發展問題、人際關係等問題來進行心理諮詢。但最終發現，會有一定比例的人是伴隨邊緣性人格障礙的患者。

有一些邊緣性人格障礙的來訪者，有可能會從診斷到諮詢都被忽視掉，這會產生一些不好的結果。一是由於沒有診斷準確，所以諮詢就會從情緒或是關係上面去進行，使諮詢沒有針對性，這樣就會影響到諮詢效果。第二個是，如果諮詢師對邊緣性人格障礙沒有一個清晰的理念，這個問題還會不經意間傷害到諮詢師。

邊緣性人格障礙的診斷標準：

描述性的標準：

ICD-10 (Dilling, Mombour, Schmidt, 1991) 區分了 「情感不穩定人格障礙」的兩種不同類型

F 60.3 情感不穩定人格障礙

「情感不穩定人格障礙者有明顯的不計後果的衝動行為傾向, 並伴有多變的情緒. 對事物的計劃和預見能力受損， 強烈憤怒情感的爆發常常導致施虐和衝動行為; 當被其他人批評和阻止時，衝動行為能很快觸發。兩種類型的情感不穩定人格障礙的描述相近, 兩者都有衝動行為並缺乏自我控制:

F 60.30 情感不穩定人格障礙, 衝動型

「本質性格特徵時情感不穩定和缺乏衝動控制. 經常爆發攻擊和威脅行為, 尤其是被他人批評時."

F 60.31 情感不穩定人格障礙, 邊緣型

「符合情感不穩定的特徵, 另外包括自我形象、目的,及內在偏好（包括性慾望）的紊亂和不確定. 對強烈但不穩定的關係的偏好能不斷導致情感危機，常伴有自殺、自傷行為 (這些可能同樣沒有先兆)

注釋: 邊緣型的診斷中沒有提到缺乏衝動控制，也就是說缺乏衝動控制的患者不在邊緣型的診斷之列.

DSM IV (301.83)：

以不穩定的人際關係、自我形象和情感以及具有明顯的衝動性為主要表現的人格障礙 . 開始於成年早期並在生活中明顯表現。

至少有以下表現中的五種：

1. 發狂似的努力迴避真實的或想像的被遺棄；

2. 一種不穩定和強烈的人際關係方式，其特徵是在極端理想化和貶低之間變化；

3. 身份障礙：有明顯持久的自我形象或自我感覺不穩定；

4. 至少在兩方面(如花錢、性、物質濫用、魯莽駕車、大吃大喝)有可能引起自我傷害的衝動行為；

5. 反覆發生自殺行為、自殺姿態或自殺威脅或者自傷行為；

6. 長期明顯的情緒反應引起情感不穩 (比如：高度的易激惹或者恐懼, 而這種情緒只能持續幾小時或者不到一天時間)；

7. 長期空虛感；

8. 不適當的強烈慣怒或難以控制憤怒 比如. 經常發火, 持續的憤怒, 反覆的軀體不適；

9. 一過性出現與應激相關的偏執觀念或者嚴重分離癥狀。

邊緣性人格組織（BPO， Kernberg）

以下描述性癥狀作為考慮邊緣性人格結構的特徵：

1. 焦慮：經常是慢性、彌散性、經常波動的焦慮；

2. 多相神經症：很多患者表現出更多的神經症癥狀，

有兩種或兩種以上的以下癥狀:

a. 多種恐怖症, 這種恐怖往往限制了患者的日常生活；

b. 強迫癥狀, 為繼發的自我和諧以便能夠得到超值的建議和治療;

c. 多相性, 特別是已經形成的轉換癥狀, 尤其是當 這些是慢性的；

d. 分離反應, 特別是癔症樣「昏迷」 ，就像是與意識障礙有關的遺忘一樣;

e. 疑病症;

f. 與其他癥狀神經症相聯繫的偏執狂和疑病症樣的特徵.

3. 多形、反常的性行為傾向, 特別是喜歡與多個人發展關係、有反常的愛好和不穩定的客體關係

4. "經典的」潛在的精神病樣人格結構,包括:

a. 分裂性人格

b. 偏執性人格

c. 輕躁狂或循環型人格

5. 衝動性神經症和成癮:

嚴重病理性人格, 長期往複的衝動行為僅僅為了滿足心理慾望的需要，也就是除自我不和諧部分外的本能滿足，而自我和諧的部分對此高度感興趣。除本能部分外，人格部分被否認了。

嗜酒, 吸毒, 特殊類型的心因性肥胖和偷竊狂是典型的例子，還有亂交、禁慾、撒謊或不撒謊等

6. 低層次的人格障礙

「包括一些病理性人格, 童稚樣人格, 自戀性人格 ?as－if「人格, 反社會人格結構。

根據是潛抑還是分裂佔主要地位將這些人格結構分為低水平，中等水平和高水平。

邊緣性人格障礙的結構特徵：

1.廣泛性自我脆弱（耐受焦慮能力極低，缺乏衝動控制能力，升華能力不足）；

2.原發過程思維（在非結構環境中）；

3.特殊的防禦機制；

4.病理性的內化的客體關係。

起源學分析：

缺陷模式： 來自於早期，尤其是嬰兒與照育者分離時期的很多外在環境的不足。如照育者不恰當的懲罰，用嬰兒滿足自己的願望而不是成人去滿足嬰兒，家庭創傷事件，母親的精神病理性等等，不合格的環境容易引起嬰兒的自我發展的缺陷或者異常發展。

衝突模式：這樣的自我缺陷的孩子會遇到很多的衝突，尤其是分離情景下對客體既依賴又恐懼的衝突，為了適應這些心理困難，孩子會使用原始防禦機制來適應生活。而這些防禦機制又進一步強化的邊緣病理性很少能夠渡過青春期的心理危機，從而成年後成長為邊緣人格障礙患者。

邊緣性人格結構（BPO）：

邊緣性人格結構(borderline personality organization, BPO)的差別，在後者實際上有更細緻的分類，根據DSM-IV，它包括邊緣性人格障礙、分裂性人格障礙、分裂樣人格障礙、妄想性人格障礙、自戀性人格障礙、戲劇性人格障礙和反社會性人格障礙，Kernberg還列舉了一些DSM-IV中未說明的邊緣性結構障礙的類型，如惡性自戀、疑病症、輕躁狂以及自虐型人格障礙。

Kernburg那裡區分了高功能BPO和低功能BPO。所以TFP人格評估（STIPO）人格組織五級評估：1.精神病；2.低功能BPO； 3.高功能BPO；4. NPO; 5.正常人格。

至今為止的治療中在以下幾點原則上是一致的（n. Waldinger, 1987）：

1.重點在於對穩定治療設置的限定；

2.由於邊緣性患者現實檢驗的問題，動用投射機制以及扭曲，治療師需要更積極；

3.忍受來至患者的負性移情，明顯的敵意；

4.在自我不和諧的情況下以患者不滿意但是能忍受為目的，通過澄清和面質阻止患者的自傷行為；

5.運用解釋幫助患者連他的行為和感受；

6.當患者對他人或治療師構成危險的時候，通過規則限定阻止患者的表演性行為；

7.仔細觀察自己的反移情。

認同彌散：沒有或者缺乏整合的自我概念, 沒有與自己相關的客體的整合的概念；

1.反移情: 共情困難, 沒有清晰的畫面；

2.認同彌散的主觀感受有:

1）慢性空虛感；

2）矛盾、不斷變化的自我感受；

3）矛盾多變的行為；

4）對他人矛盾的感受，在訪談中不能很好的描述自己與別人的關係轉換；

3.這種整合能力的缺乏在初次訪談和進展過程中當被問到患者的感受和對自己的看法時可被感知對自己和他人矛盾的、混亂的甚至彌散的描述；

4.不能覺察到這種矛盾.

治療策略：

一：Kernburg對於高功能的BPO使用DPHP；低功能BPO使用TFP。都已經形成相關手冊。

移情焦點治療：

TFP 治療的總目標是聚焦於身份認同彌散和原始性防禦機制的解決和整合。這主要是通過識別和修通移情情景中原始成分，讓患者逐漸整合，形成正常的身份認同。

這個目標在整個治療流程中通過4個策略來保證實現：

1.策略1：定義主要的客體關係

此策略又包括4個步驟：

第一步，體驗並且忍耐移情中呈現出來的患者內心世界的混亂；

第二步，識別主要的客體關係。十個典型的患者-治療師移情配對角色一覽表：

破壞性的、壞的嬰兒懲罰性、虐待性的父母被控制的、被責罵的嬰兒控制性的父母不受歡迎的嬰兒不關心的、自我為中心的父母有缺陷的無用的嬰兒急躁的父母（藥物、暴力）濫用的犧牲者施虐的攻擊者性暴力受害者攻擊者、強姦者被剝奪的兒童自私的父母失去控制的憤怒的孩子無能的父母淘氣的、性方面容易激惹的孩子閹割的父母依賴的需要滿足的孩子溺愛的讚美的父母

*左欄為自我表徵，右欄為客體表徵

*值得注意的是父母的角色常為片段的，不完整的，治療師與父母的形象會很快互相轉換；

第三步，命名客體關係中角色的扮演者；

第四步，注意患者的反應。

2.策略2：觀察和解釋患者角色的逆轉。

3.策略3：觀察和解釋那些相互對立的客體關係配對的聯繫。如患者有時候和治療師的關係是「依賴的、滿足的小孩——溺愛的、讚賞的父母」，有時候又是「受虐待者——施虐的攻擊者」關係，這就需要解釋這兩種配對模式的關係。

4.策略4：整合分裂出去的部分客體。

整個策略是通過不斷重複治療干預達到其目標。

有六個指標說明患者出現了整合：（1）患者的陳述是對治療師的解釋工作的擴

展或進一步的探索；（2）意識到憎恨的時候能夠包容或忍受；（3）能夠忍受幻想，

並且開放過度性空間。這一點主要體現為自由聯想的流暢性；（4）能夠忍受和整合

對原始防禦機制尤其是投射認同的解釋；（5）修通移情中的病理性誇大自身；（6）

主要移情範式的轉移。

單次會面中治療策略，即治療戰術。包括7個策略：

1）選擇優先主題。

每次談話都需要注意危機的優先性。可以根據手冊中主題優先性列表來篩選。（見表1）

對這些主題進行解釋的時候，堅持三條解釋的原則：

第一，經濟原則。治療的注意力和解釋要針對佔主要地位的情緒。

第二，動力原則。考慮精神系統中衝突的力量和它們是如何表現在客體關係配對中的。決定解釋的次序，從淺入深，從防禦解釋到動機解釋再到衝動的解釋。

第三，結構原則。全面回顧患者精神系統中主要客體關係配對中的關係模式；聚焦於解釋捲入防禦和衝動的結構。對於神經症者來說，這些結構是自我、本我和超我；對於邊緣者來說，這些結構是形式沒有神經症者那麼清楚的客體關係配對。

2）保護治療的框架：消除次級獲益及設定限制。

治療師要注意不要讓治療框架強化患者的次級獲益，這主要通過在治療初期的治療合約來完成。患者出現輔助行動時，治療師首先進行解釋，解釋無效則設定限制。

3）技術性中立及其有限性

治療師作為中立的觀察者存在，接近於患者的觀察性自我。但是在危機和輔助行動的情況下不能保持中立性，需要採取限制性措施，然後再回到技術性中立。

4）在詳細闡述歪曲的觀點後，再開始對共享的現實事件的共同要素進行干預。

5）分析正性移情和負性移情。

6）分析原始性防禦機制。

7）利用反移情。

在TFP 的單次會面中，治療師還需要遵循兩條基本原則：

1）由患者來決定談話的內容是什麼，治療師自己不設定日程；

2）治療師注意傾聽指涉到治療師本人的內容。

表1

1．阻礙移情探索的主題

a．自殺或謀殺威脅；

b．明顯干擾治療持續性事件（如經濟困難，準備離開居住地，要求減少治療頻率）；

c．不真誠或有意地說話有所保留。（如對治療師撒謊，拒絕討論某些主題，治療中大部分時間沉默）

d．破壞治療合約。（如同意會見輔助治療師又不去，不服用藥物）

e．會面中的輔助行動。（如破壞治療室設備，拒絕在治療結束離開治療室，吼叫）

f．兩次會面間的輔助行動

g．非情感性的主題或微不足道的瑣事

2．明顯的移情表現

a．口頭討論涉及治療師

b．內心的輔助行動（如擺出明顯的誘惑性姿勢）

c．暗指治療師（如提到其他醫生）

3．非移情性，無很多情緒的主題。

會談過程中的治療技術：

治療過程中要注意患者主要三個渠道和治療師溝通：1）口頭交流；2）非口頭溝通；3）治療師反移情。BPO 患者主要通過後兩個渠道溝通。

基本分析技術仍然是澄清、質對和解釋三個步驟。

1.解釋要注意在澄清的背景下進行，並且遵循前述的經濟原則、動力原則和結構原則保證解釋的針對性。

2.解釋的深度分為三個層次:

第一層，解釋付諸行動和原始防禦如何被患者用來避免覺知到內在體驗；

第二層，解釋當下的、激活的客體關係。描述配對中的自體和客體表象以及角色的反轉；

第三層，解釋當下激活的客體關係用來防禦對抗什麼樣的客體關係。

3.解釋過程中還需要注意以下幾個方面：1）早期解釋移情；2）解釋患者覺知的缺乏；3）描述衝突；4）質對和解釋各個溝通渠道間的矛盾性；5）檢查治療師給與解釋對於患者的意義；6）評價解釋的效果。

4.在解釋過程中，治療師承擔起主動解釋的角色，主動澄清、質對和解釋，同時注意保持中立性避免角色偏移。

5.TFP 的治療師角色還有一個特點便是不對患者進行支持性治療技術。因為認為此類技術破壞了對移情-反移情工作的效果，而且導致反移情輔助行動。

二：心理化療法：

心理化基礎療法（mentalization-based therapy，MBT） 的治療目標在於提高患者的心理化功能（mentalization）。心理化功能是指人具有考慮自己和別人的心理狀態的能力，能夠意識到自己和別人的心理狀態是相互獨立而又互相影響的。治療包括了提升心理化功能，包容患者的缺陷，利用移情，保持心理的親近感，處理當前心理狀態等成分。

1基礎理論

MBT 的基礎理論有三個基本概念：精神相等（psychic equivalence），偽裝模式（pretend mode），心理化（mentalization）.這三個概念分別代表了嬰兒心理發育過程中依次出現的三種心理模式。

1）精神相等模式:人類會把外在事物和內在體驗對等起來，體驗不到它們的區別。在精神相等模式中，體驗變得太具有真實性，把人淹沒。人被情緒淹沒，體驗太多，患者體驗到自身（self）的碎片感。

2）偽裝模式中：人們會把外在事物和心理狀態完全拆開，而體驗不到它們的連續性，某些心理狀態會和其他心理部分分離開。而在偽裝模式中，體驗又變得太不真實，是分離和孤立的。體驗得太少，自身變的僵化，固著於幻覺性的穩定性中，缺乏意義、聯繫、對話和靈活性。

3）心理化模式：這種模式中思維和感受能夠被體驗為表象，內在和外在的現實能夠被看作是既相互聯繫又相互有所分離的，而不是要麼把它們兩者完全對等，要麼把它們兩者完全分離。心理化功能要求人們能夠理解自己和他人的慾望、行為、情緒等各種心理狀態的意義，能夠區分心理事件，反思自己和他人的心理狀態。這種能力在嬰兒生活的頭幾年獲得，需要在安全的照養關係的背景下獲得。

4）邊緣人格障礙的核心問題：在於心理化功能的缺損，從而導致認知和情緒功能的缺乏。邊緣人格障礙者需要通過行動來修補心理化功能，創造幻覺性的自我凝聚感。行動是保護脆弱的自身免於遭受內在的持續攻擊和迫害的方法。患者必須把這種羞辱感和威脅外化，從而形成對外在客體的攻擊性，否則自殺就是他所能選擇的拯救自身的方式。異化自身被投射向外，認為是別人的一部分。對別人的攻擊表達了患者對重新組織自身結構的希望。當外在人際關係發生變動尤其是分離情境發生時，異化自身迴轉到自身結構中，再次威脅到自身結構的穩定性。（Bateman et al, 2004）

2.治療方法：

1）設置：MBT 的心理治療設置是每周兩次，一次50分鐘的個體治療，一次90分鐘的集體治療。

2）理念：

a.個體治療：在MBT 的治療模式中，要求治療師保持更多的開放性和合作性。治療師必須變成患者需要他變成的樣子，即成為異化自身的運載工具，同時，治療師必須保持自身的清晰性和穩定性，在此兩者之間保持平衡，Fonagy 和Bateman 稱之為治療師的心理化姿態。

治療師通過自問心理化指向的問題保持治療的焦點在心理化功能，這些問題往往是，「為什麼現在患者說這件事情？」，「為什麼患者如此行事？」，「我做了什麼事情，可以用來解釋患者現在的狀態？」，「為什麼我現在會有這樣的感受？」，「最近治療關係中發生了什麼事情可以來解釋現在的狀態？」等。這種技術貫穿整個治療過程。

b.集體治療：治療師鼓勵患者們考慮自己和其他人的心理狀態及動機。治療師不是要和患者去追尋複雜的無意識動機，而是運用「百姓心理學」（folk psychology），幫助患者們來理解日常生活中的人際溝通。

c.MBT 注重的是當下的心理過程，而不是現在和過去的心理內容:

i.當下的情緒在人際關係的情境中被標定、識別和探索。

ii.治療師需要及時對自己的反移情進行同樣的心理化過程，而不是把反移情付諸行動。

iii.療師不能預先假設邊緣人格障礙的患者具有處理衝突，通過口頭語言表達情緒，使用比喻，剋制行動以及反思的能力，但是治療師往往會被邊緣人格障礙者的智力迷惑，在沒有建立依附關係前對他們的能力作出錯誤的評估。一旦依附系統被激活，患者的心理化能力就表現出惡化的特質。所以在治療過程中治療師要注意留心患者的心理缺陷。

iv.MBT 並不一開始就集中力量解釋移情，其理念是認為患者必須先和治療師建立起安全的依附關係，然後才會出現異化自身的投射, Fonagy 等認為，對移情的解釋相當於讓患者能夠理解另外一個人的觀點，移情的解釋是根據患者的焦慮程度逐步進行的，過早的、直接的移情解釋會讓患者退回到偽裝模式中。這和TFP 一開始就對正、負移情進行解釋的風格不同。

v.MBT 工作的焦點和主要工具不是移情關係，而是保持心理親近性（retaining mental closeness）。保持心理親近性通過準確的呈現患者的情緒和內在表象，而避免談論和患者的信念、期望、情感無關的事件來完成。

vi.MBT 治療開始的主要任務是穩定情緒的表達，通過識別和表達情緒達到控制情緒和衝動性的目的。治療師要能夠區分自己和他人的情緒，並且能夠把這種區別向患者說明。屬於治療師自己的情緒不能歸結給患者，並作如此解釋。這會重複患者的創傷過程，即把照養者的體驗內化為異己自身。

MBT 反對把治療聚焦於過去，認為這會讓患者進入精神相等或偽裝模式中，混淆過去和現在的區別，沒有帶來治療的益處相反有很大的風險，故治療的對話是強調當下此時此地的事件，而僅僅是關注過去對現在的影響。如果患者不斷的回憶過去，治療師要把患者從過去拉回現在。

MBT 認為解釋的過程才是治療的核心，而解釋的內容是什麼或者支持的風格都不是治療的核心所在，對於邊緣人格障礙者來說，治療師過早的、賣弄聰明的解釋會誘發其偽裝模式，從而開始「假治療」。外在的解釋的內容只不過是工具而已，而內在的解釋的過程才是治療真正的價值所在。

心理化，按照Fonagy 的說法，綜合了其他術語如共情，領悟，觀察自我，內視（introspection）所描述的生理-心理過程。研究者們認為心理化是所有有效心理治療的基礎。
推薦閱讀：