一文讀懂胃癌的TNM分期

前言

關於胃癌，此前我們發布了胃癌的家族遺傳、患病風險、預防和早期篩查以及如何診斷胃癌警惕胃癌的癥狀：早期發現，早期診斷。對上述內容感興趣的可點擊上述鏈接閱讀。

分期是對癌症不同發展階段的描述，分期對於指導治療和預後都非常的重要。在明確癌症病理和分期之前，患者不應該開始稀里糊塗的接受任何抗癌治療。但是分期是綜合多種診斷的結果得出的，而患者又得不到一張明確的分期的報告，絕大多數患者自己是搞不清楚分期的，也不知道分期是如何指導自己的診療的，更加被臨床分期和病理分期弄得一頭霧水。

本文儘可能通俗的介紹了胃癌的分期，以及對診療的指導原則。本文講述的是胃腺癌的分期，這是最常見的胃癌類型，約佔所有胃癌的90%-95%。胃淋巴瘤、肉瘤和類癌的分期和胃腺癌不同。

腫瘤分期在癌症診斷和治療中的作用

胃癌被診斷出來後，需要進行檢查，以確定癌症位於何處、是否僅限於胃內，或擴散到胃附近的組織或擴散到身體遠處部位。用來診斷癌症是否擴散到胃內或擴散到身體的其他部位的過程叫分期。從分期過程中收集的信息決定了疾病的分期。

腫瘤分期是一種標準化的語言，便於醫生與醫生之間有共同的科學的評估體系，也便利於醫患溝通以及患者和患者之間的溝通，分期的作用和意義主要如下：

1、判斷病人預後（治癒的機會和存活時間）：總體上講，處於同一種分期期別里的病人，其大致的自然生存期是比較一致的（當然也和患者的總體健康水平有關）。病人的分期越晚，生存時間相對越短。從I期到IV病人，存活的時間越來越短。

2、了解治療方式的療效和成果：只有同樣的癌症種類和分期的患者，才能比較迄今為止都有哪些治療方式可以選擇，各自的療效如何，才能對以後病人的治療給出有根據的最好的治療建議。

3、對治療的效果進行預測：確定分期，選擇適合的特定的治療方式，就可預判治療的效果，如有效率是多少，平均的存活時間是多長，並可預估治療的副作用都有哪些。

4、選擇合適的治療方法：不同的分期對應著不同的治療方式或治療方式的組合，只有明確了分期，才能在多種治療方法中確定合適的治療方式和策略。

5、比較同一種癌症病情的輕重：癌症病友會經常談論各種各樣的治療方式，尤其是打聽到治療效果好的新的治療方式時，都想問是否適合自己。然而，所有的治療方式均對應特定的病情的病期，很多情況下，病情病期的判斷需要專業的醫生來完成，因而對新的治療方式的打聽，最好還是諮詢專業的腫瘤醫生。

胃癌分期常用的是TNM分期系統

最常用來對胃癌進行分期的系統是美國癌症聯合委員會（AJCC）的TNM分期系統。醫生使用檢查和影像掃描等的結果來回答TNM分期中的3個關鍵信息部分：

• 腫瘤（T）：原發腫瘤在哪裡，擴散到胃壁和臨近器官有多深？
• 淋巴結（N）：腫瘤是否擴散到淋巴結？如果有的話，擴散到了哪裡的淋巴結和影響到了多少淋巴結？關於淋巴結更多信息可閱讀淋巴結以及淋巴結轉移到底是怎麼回事？
• 轉移（M）：癌症已經轉移到身體的其他部位嗎？最常見的胃癌遠處轉移部位是肝臟、腹膜（消化器官周圍的內壁）和遠處淋巴結。不常見的擴散部位包括肺和腦。

出現在T、N和M之後的數字或字母，提供了關於這些因素的更多細節：

• 數字從0到4，表明嚴重程度逐步上升。
• 字母X表示「無法評估」，因為沒有可用的信息。
• 字母「is」指原位癌，即腫瘤僅位於粘膜細胞的頂層，尚未侵入更深層次的組織。

關於T、N、M的其他說明：

癌症可以通過組織，淋巴系統和血液擴散從原發部位擴散到身體的其他部分。當癌細胞擴散到身體的其他部分時，這稱為轉移。

• 組織。癌細胞通過長入附近區域從原發部位擴散。
• 淋巴系統。癌細胞通過進入淋巴系統從原發部位擴散。癌細胞通過淋巴管到達身體的其他部位形成腫瘤（轉移性腫瘤）。
• 血液。癌細胞通過進入血液從原發部位擴散。癌細胞通過血管到達身體的其他部分形成腫瘤（轉移性腫瘤）。

轉移性腫瘤和原發腫瘤是同一癌症一類型。例如，如果胃癌擴散到肝臟，肝臟中的癌細胞實際上就是胃癌細胞。該疾病是轉移性胃癌，不是肝癌。關於癌症的轉移，可以閱讀文章一文讀懂轉移性癌症，一文讀懂癌症的腦轉移，一文讀懂癌症的骨轉移。

癌症（包括胃癌）分期分為臨床分期和病理分期

癌症的臨床分期是醫生根據體格檢查、內窺鏡檢查、活檢和影像學檢查（如CT掃描）的結果，對癌症的嚴重程度作出的最佳估計。關於診斷癌症的檢查手段可閱讀此前的文章警惕胃癌的癥狀：早期發現，早期診斷。

如果患者接受手術治療，則可以獲得病理分期，病理分期使用臨床分期使用的相同的檢查結果，再加上手術中取出的組織所發現的病理結果來確定。臨床分期和病理分期都可用來幫助制定治療計劃。然而，由於病理分期是根據手術切取的腫瘤組織確定的，獲得的是關於腫瘤的第一手深度信息，因此病理分期可以比臨床分期更好的指導手術後下一步的治療方案（隨訪或化療或放化療等），也能更準確的預測病人的預後。

病理分期的TNM可能會根據手術的情況調整早先的臨床分期TNM，病理分期有可能會調整臨床分期TNM 3個中的哪個因素呢？

• T（原發腫瘤情況）：臨床分期的T的情況是相對明確的，但可能在手術後需要調整，因為通過影像判斷的原發腫瘤的浸潤情況不如手術中判斷得明確。
• N（淋巴結轉移情況）：臨床分期的N的情況是相對明確的，但可能在手術後需要調整，因為通過影像判斷的淋巴結的轉移情況不如手術中判斷得明確。
• M（是否遠處轉移）：病理分期不會調整臨床分期的M，因為是否有遠處轉移，影像能夠非常明確的判斷。而胃癌患者只要有遠處轉移，無論T和N的情況如何，一律都是IV期胃癌。

具體到胃癌的診療和分期：

從胃癌治療上來講，有些非常早期的胃癌如IA期可接受內鏡治療，其他的I期到III期可接受根治性治療，IV期肺癌患者不應該接受全胃切除或部分胃切除這樣的根治性手術（可能會接受姑息性手術，如止血或進行胃腸造瘺臨時解決梗阻等問題）。

胃癌很難在早期發現，因此很多胃癌一旦發現就是晚期（IV期）。不同癌症類型中臨床分期扮演的角色不一樣，但是對於胃癌來講，臨床分期的作用是非常明確的--幫助確定是否根治性手術是一個治療選擇。

• 只要影像檢查發現有遠處轉移，那麼就是IV期胃癌，絕對不應該接受根治性胃癌手術（全胃切除或部分胃切除手術）。
• 如果影像檢查沒有發現遠處轉移，那麼就可能是I期到III期，此時根治性手術可能是一個選擇。

本文主要講述確診的胃癌進行了根治性手術後，醫生是如何根據病理報告對胃癌進行TNM病理分期的。這種病理TNM分期是決定後續治療方案和預測患者預後的重要因素之一。

關於病理的重要性可以閱讀文章腫瘤病理診斷為什麼重要？什麼情況下需要進行病理會診？；關於癌症的病理分期，可閱讀此前的文章一文讀懂腫瘤病理分期。

胃癌TNM分期的T

TNM分期的T描述的是原發腫瘤的情況，在講述胃癌的T之前，讓我們複習一下胃本身以及毗鄰器官的相關知識：

1、毗鄰胃的其他器官有：結腸、肝、脾臟、小腸和胰腺。

2、胃壁有5層，幾乎所有的胃癌都起源於胃壁的最內層（粘膜層）：

• 最裡面的膜是胃粘膜層。胃酸和消化酶在這裡產生。大多數的胃癌也始於此處。
• 下一層是支撐層，稱為粘膜下層。
• 再外一層是固有肌層，它是厚的肌肉層，可以蠕動並混合胃部食物。
• 最外面的兩層稱為漿膜下層和漿膜層，它們包裹著整個胃部。

這些層對於確定胃癌的分期是很重要的，也可以幫助確定患者預後。當癌症從胃的粘膜層向其他層長的越深，癌症分期就越晚，預後也不好。

胃癌的T描述了癌症在胃壁5層浸潤的程度：

TX：主要（原發）腫瘤無法評估。

T0：沒有發現主要腫瘤的跡象。

Tis：癌細胞僅位於粘膜最內層（胃的最內層），並沒有生長到更深層組織，如粘膜固有層或粘膜肌層。這一階段又稱為原位癌。

T1：癌細胞僅限於粘膜層或粘膜下層

• T1a期：癌細胞生長到固有層或粘膜肌層。
• T1b期：癌細胞生長在固有層和粘膜肌層並長入粘膜下層。

T2：癌細胞生長到了固有肌層

T3：癌細胞生長到了漿膜層

T4：癌細胞生長到了漿膜層，並可能生長到附近的器官（脾、腸、胰腺、腎臟等）或其他結構如大血管。

• T4a：癌細胞突破漿膜層長到了胃外面，但沒有生長到附近的任何器官或結構。
• T4b：癌細胞不僅突破漿膜層長到了胃外面，而且擴散到了附近的器官或結構。

胃癌TNM分期的N和M

TNM分期的N描述的是原發腫瘤的淋巴結轉移情況。胃癌的N：

NX：附近（區域）淋巴結無法評估。

N0：未擴散到附近的淋巴結。

N1：癌症已經擴散到附近1到2個淋巴結。

N2：癌症已經擴散到附近3到6個淋巴結。

N3：癌症已經擴散到附近7個或更多淋巴結。

• N3a：癌細胞已經擴散到附近7到15個淋巴結。
• N3b：癌細胞已經擴散到附近16個或更多淋巴結。

TNM分期的M描述的是原發腫瘤遠處轉移的情況。胃癌的M：

M0：無遠處轉移（癌細胞沒有擴散到遠處器官或部位，如肝、肺、腦）。

M1：有遠處轉移（癌細胞擴散到遠離胃的器官或淋巴結）。

胃癌TNM分期組合後的I期到IV期

TNM分期組合

一旦確定了T、N和M，就將這些信息組合併使用數字0號和羅馬數字I到IV來表示一個分期，這稱為分期組合。某些分期會分為亞分期，通過字母來表示，如IA和IB都是I期。

0期：Tis，N0，M0

這是胃癌的最早分期。它還沒有長出胃內壁細胞的內部（原位Tis）。癌症沒有擴散到淋巴結（N0）或任何其他地方（M0）。這一階段又稱為原位癌。

IA期：T1，N0，M0

癌細胞已經生長在粘膜下的頂層細胞下面，如結締組織（固有層）、薄肌層（粘膜肌層）或粘膜下層（T1）。癌症沒有擴散到淋巴結（N0）或任何其他地方（M0）。

IB期，下列任何一種都是IB期：

T1，N1，M0：癌症已經長入結締組織層（固有層），並有可能長入肌肉層下方（粘膜肌層）或深入粘膜下層（T1）。癌症也擴散胃附近的1或2個淋巴結（N1），但未擴散到遠處組織或器官（M0）。

或T2，N0，M0：癌症已經長入胃壁的主要肌肉層，稱為固有肌層（T2）。它還未擴散到附近的淋巴結（N0）或遠處組織或器官（M0）。

IIA期，下列任何一種都是IIA期：

T1，N2，M0：癌症生長到粘膜細胞層下面的結締組織層（固有層），薄肌層（粘膜肌層），或粘膜下層（T1）。它已經擴散胃附近的3至6個淋巴結（N2），但沒有遠處轉移（M0）。

或T2，N1，M0：癌症已經長入胃的固有肌層（T2）。它已擴散至附近的1或2個淋巴結（N1），但沒有遠處轉移（M0）。

或T3，N0，M0：癌症已經透過主要肌層進入漿膜下層，但沒有透過所有層生長到胃的外面（T3）。它還未擴散到附近的淋巴結（N0）或遠處組織或器官（M0）。

IIB期，下列任何一項都是IIB期：

T1，N3，M0：癌症生長到粘膜細胞層下面的結締組織層（固有層），薄肌層或粘膜下層（T1）。它已擴散到7個或更多的附近的淋巴結（N3）。它還未擴散到遠處組織或器官（M0）。

或T2，N2，M0：癌症已經長入主要的肌肉層，稱為固有肌層（T2）。它已經擴散到3到6個附近的淋巴結（N2），但還未擴散到遠處組織或器官（M0）。

或T3，N1，M0：癌症已經長入漿膜層，而不是透過所有層長到胃的外面（T3）。它已擴散到附近的1個或2個淋巴結（N1），但還未擴散到遠處組織或器官（M0）。

或T4a，N0，M0：癌症已經完全通過胃壁各層進入胃的外層覆蓋（漿膜層），但它還沒有生長到附近的器官或組織，如脾臟、腸、腎、胰（T4a）。它還沒有擴散到附近的淋巴結（N0）或遠處部位（M0）。

IIIA期，下列任何一個都是IIIA期：

T2，N3，M0：癌症已經長入主要的肌肉層固有肌層（T2）。它已擴散到7個或更多的鄰近的淋巴結（N3），但還沒有擴散到遠處組織或器官（M0）。

或T3，N2 M0：癌症已經長入漿膜層，而還沒有透過所有層長到胃外面（T3）。它已經擴散到3到6個附近的淋巴結（N2），但還未擴散到遠處組織或器官（M0）。

或T4a，N1，M0：癌症已經完全通過胃壁各層進入胃的外層覆蓋物（漿膜層），但它還沒有生長到附近的器官或組織（T4a）。它已擴散到附近1個或2個淋巴結（N1），但還沒有遠處轉移（M0）。

IIIB期，下列任何一個都是IIIB期：

T3，N3，M0：癌症已經長入漿膜層，而但沒有透過所有層長到胃外面（T3）。它已擴散到7個或更多的鄰近的淋巴結（N2），但還沒有遠處轉移（M0）。

或T4a，N2，M0：癌症已經完全透過胃壁各層長入漿膜層（胃的最外層覆蓋層），但它還沒有生長到附近的器官或組織（被）。它已經擴散到3個到6個附近的淋巴結（N2），但還沒有遠處轉移（M0）。

或T4b、N0/N1，M0：癌症已經通過胃壁進入附近的器官或結構，如脾，腸，肝，胰腺，或主要血管（T4b）。它也可能已經擴散到附近2個以上的淋巴結（N0或N1），但沒有遠處轉移（M0）。

IIIC期，以下任何一個都是IIIC期：

T4a，N3，M0：腫瘤已完全透過胃壁的所有層進入漿膜層，但還沒有長入附近的器官或組織（T4a）。它已經擴散到附近7個或更多淋巴結（N3），但還沒有擴散到遠處部位（M0）。

或T4b，N2/N3，M0：腫瘤已完全透過胃壁的所有層，並長入附近的器官或結構例如脾，小腸，肝，胰腺或主要血管（T4b）。它已經擴散到附近3個或更多淋巴結（N2或N3），但還沒有擴散到遠處部位（M0）。

IV期，任何T，任何N，M1都是IV期：

只要癌症已經擴散到遠處器官如肝，肺，腦，或骨頭（M1），無論T和N的情況如何，都屬於IV期胃癌。

如何諮詢醫生關於胃癌分期和治療？

如果對於你的疾病診斷和分期有任何問題，諮詢醫生由他解釋。

• 我的胃癌分期是臨床分期還是病理分期，相應的T、N和M都是什麼？
• 我的胃癌分期是幾期？這個分期的生存期一般是多長？
• 這個分期對應的治療方案都有哪些可以選擇？相應的優缺點有哪些？

胃癌的分期是一個重要的因素，但是在考慮治療選擇和預測生存前景時，它不是唯一的因素，其他因素包括患者的總體健康狀況（例如即使根據腫瘤的分期有開刀的適應徵，但患者合併其他疾病總體狀況不佳，這種情況下仍然不能手術），患者的治療選擇的偏好等。

關於胃癌不同分期的大致的流程圖如下，關於哪些需要新輔助放化療，胃癌治療手段的詳細介紹，以及病理分期明確後的對應治療，後續將給出更為明確的流程圖，並詳細講述，敬請期待。

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