植物人為什麼會昏迷不醒

植物人為什麼會不清醒

武警昏迷促醒-康復中心 董月青主任

關鍵詞：昏迷 植物人 腦外傷 腦出血 腦梗塞 缺血缺氧性腦病

近半個世紀以來隨著神經重症的發展，越來越多的重症患者生命能夠得以保存，但是卻成為「植物人」。植物人被稱為植物狀態，表現為患者存在自主呼吸，脈搏、血壓、體溫可以正常，但無任何言語、意識、思維能力。因病人有時能睜眼環視，貌似清醒，故又有「清醒昏迷」之稱。

植物狀態患者雖然貌似清醒，但是對自己和周圍環境完全不能認知。Jennett和 Plum引用牛津字典「植物的」這個詞來描述這種只有物理生命而沒有智力活動和社交活動的患者。持續植物狀態（persistent vegetative state）: 指急性創傷或非創傷性腦損傷後植物狀態存在1個月，這種狀態被認為可逆的。永久植物狀態（permanent vegetative state）表示著一種不可逆狀態。美國植物狀態MSTF專家組認為非創傷性腦損傷後3個月，顱腦損傷後後12個月可以被界定為「永久植物狀態」。

植物人為什麼會睜眼無認知呢？要解決這個問題就要首先了解什麼是意識？意識是一個很難以被統一定義的概念，只有我們人類才具有意識，也是我們區別於其他動物最顯著的特徵，是我們大腦最高的活動形式。我們認為的把意識分為覺醒和認知兩部分。

圖1：意識被人為的分為兩個系統，圖1橫向坐標中為認知，受到額-頂-丘腦的腦網路控制；圖1縱向坐標為覺醒，受到腦幹網狀上行激活系統控制。

在一些正常的生理狀態下如全麻、睡眠等情況時，覺醒和認知是成正比的，隨著我們逐漸清醒，我們的認知功能是越來越清晰的。但是在一些病理情況下如植物狀態，就表現為患者雖然覺醒了，但是認知功能沒有恢復，表現為一種分離的狀態。

下面我們以腦損傷為例，講述一下患者為什麼會昏迷？又是怎樣一步一步走向植物狀態、最小意識狀態、精神混亂狀態和最終意識恢復正常的。

第一步：昏迷。嚴重的顱腦損傷、腦出血、腦梗塞和缺血缺氧性腦病都會導致患者昏迷，昏迷是一種即無覺醒也無認知的狀態，患者表現為不能睜眼，呼叫和疼痛刺激沒有應答，也就是我們家屬在重症監護室探視看到患者的狀態。這是家屬會很著急，不知道患者是死是活，為什麼會出現這種狀態呢？

圖2：大腦的意識系統。

如圖2紅色區域所示，腦損傷後，如果我們的中腦、腦橋上部、丘腦、下丘腦和基底前腦受到損傷，我們就會出現昏迷。同時在急性期，圖2藍色區域為額葉和頂葉的結構，受到抑制也會出現認知障礙。

圖3：大腦的覺醒系統。

我們的清醒依賴於大腦皮層的非特異投射系統，如圖3所示：我們的覺醒系統存在多條投射通路，如第一條：腦幹上部的網狀上行激活系統，投射到丘腦，丘腦在發出神經投射到廣泛的大腦皮層（褐色線條）；第二條：腦幹網狀上行激活系統，投射到基底前腦，然後再投射到廣泛的大腦皮層（藍色線條）。

在臨床中我們可以觀察到三種情況：1、如果腦幹上端背側嚴重受損，就會破壞腦幹的網狀上行激活系統，患者就可能一直昏迷不醒，不睜眼。2、如果損傷較輕，只要上述兩條通路1條激活，患者就會出現睜眼，但是患者清醒不充分，表現為「睡覺的時候多，睜眼的時候少」。3、如果兩條通路全部激活，患者就會清醒的很徹底，表現為睜眼自如，感覺就像「正常人一樣」。大部分患者會逐漸覺醒，一般也就恢復了認知功能，慢慢康復就可出院了。還有一小部分患者雖然已經覺醒了，但是卻不能正常溝通交流。也就是我們說的「植物狀態」，或被稱為「無反應覺醒綜合征」。

第二步：植物狀態（Vegetative state, VS）。走到這一步患者已經覺醒，但是不能和外界進行交流，也沒有自己的內心想法。在神經解剖上來看如圖4A所示紅色的覺醒系統已經基本恢復，但是藍色的認知系統受到破壞和/或抑制，所以患者表現為不能正常的和外界進行溝通交流。在這一狀態下，一部分患者會永遠停留在這一狀態中，我們稱為「永久植物狀態（Perment vegetative state）」，這時候我們醫生也就無能為力了。另外一部分會向前走步入「最小意識狀態」。

第三部：最小意識狀態（Minimally consciousness state,MCS）。這一部分人很可憐，原來一直被認為是植物狀態，直到2002年，美國的神經內外科及康復協會重新對這部分的患者進行了定義，才把這群苦命的人解救出來。最小意識狀態(MCS)是一種嚴重意識障礙，但是又有別於植物狀態，主要表現在患者存在最小但是清晰的認知自己和周圍環境的行為。

圖4：內源性認知和外源性認知的解剖。

我們把認知分為：內源性和外源性認知，如圖4A所致為大腦內側面的內源性認知系統；圖4B顯示的為大腦外側面的外源性認知系統。這部分患者如果外源性認知受損，表現為不能與外界進行交流；如果內源性認知受損，表現為沒有自己的內心想法。

很多神經行為學和神經影像學的研究顯示出MCS和VS之間在臨床表現、神經病理和功能預後上的明顯不同。因此千萬不要把兩者混淆呀？不然我們就耽誤了病情的治療。

第四部：精神紊亂狀態。我們昏迷促醒-康復中心自成立以來收治了大量的意識障礙患者，長時間的隨訪使得我們觀察到，患者在恢復過程中在清醒後，會經過一段時間的精神混亂狀態，主要表現為喜怒無常，感情脆弱，脾氣暴躁等。但是不要著急，一般隨著患者的逐漸康復，患者一般在3個月左右會逐漸好轉，如果癥狀明顯就用抗精神的藥物進行控制一下。

第五步：完全恢復。患者的覺醒和認知全部恢復正常，但是由於長時間的卧床和早期肢體功能恢復差，很多患者會留有不同程度的殘疾。所以我們的理念是促醒和康復同時進行，盡量使得患者能夠恢復到生活能夠自理。

圖5：患者從昏迷到清的流程。

腦網路科學的重大進步使得我們開始了解到腦損傷是怎樣影響神經功能的，腦網路的異常是怎樣影響行為的 ，神經病理又是怎樣影響長期預後的。神經影像和電生理的發展使得我們在預測病情發展和指導革新治療方面存在巨大的潛能。

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