一篇圖文攻略，輕鬆選出肝癌最佳治療方案

04-26

原發性肝癌（HCC）是世界上最高發的惡性腫瘤之一，位居全球惡性腫瘤發病率第五位、死亡率第三位。全世界每年約有 782000 的新發病例、每年約有 745000 病例死亡。由於我國乙型肝炎病毒感染率高，肝癌發病人數佔全球的 55%。

肝癌的治療手段很多，包括手術切除、肝移植、局部治療和全身治療（表 1）。本攻略基於匹茲堡醫學中心 Mashaal Dhir 發表於 Annals of Surgery 最新綜述詳細闡述各種治療方式的適應症及各自優勢，以便大家全局掌握肝癌的治療選擇。

表 1 肝癌治療手段匯總

肝臟局部切除

適應證：1.HCC 無肝硬化；2. 肝硬化背景的 HCC 一般需滿足肝功能 Child A 級、無門脈高壓、MELD（Model for end stage liver disease）評分小於 10。

禁忌證：肝功能 Child C 級、肝功能 Child B 級伴有門脈高壓。

需要注意的問題：

1. 肝臟剩餘體積（FLR）：一般建議肝臟手術切除後 FLR 至少大於 40%。總肝臟體積（TLV）估算主要依靠 CT，TLV（cm3）=-794+1267* 體表面積（m2）。當 FLR 介於 35-40% 時可以考慮通過門靜脈栓塞（PVE）來增加肝臟體積，Meta 分析結果（N = 1791）顯示通過 PVE 使得 FLR 達到手術切除要求的成功率達到 96.1%；

2. 解剖切除與非解剖切除：證據顯示對於 2-5 cm 的 HCC 首選解剖切除，對於無法耐受解剖切除的 HCC 才考慮非解剖切除；

3. 巨大 HCC（大於 10 cm）：此類患者 5 年生存率僅為 25%-45%，無複發生存率為 15-35%。此類患者往往伴隨大血管侵犯、肝硬化、多發病灶、組織分級低、AFP 水平高等情況，很多時候需要通過 PVE、經動脈栓塞化療（TACE）術前降期後才能切除故預後較差；

4. 腹腔鏡肝切除：自 1992 年首例腹腔鏡肝切術後，這一技術的應用也越來越廣泛。一項 2804 例腹腔鏡肝切研究表明其與開放手術 1、3、5 年總體生存率及無複發生存率一致；

5. 預後：肝臟切除術後總的 5 年生存率為 25%～50%，如前述多發病灶或者巨大 HCC 預後較差，小肝癌 HCC（小於 2 cm）效果較好 5 年總體生存率可以超過 50%；

6. 在臨床診療實踐中，AFP 陰性且直徑小於 2 cm 的肝臟佔位性病變，性質很難明確。特別是在肝炎後肝硬化病人在隨訪過程中，出現了 AFP 陰性的肝臟結節，難以判斷結節的良惡性以及惡性轉化的時間和幾率。

肝移植

肝移植是治療終末期肝臟疾病最有效的治療方式，但供肝短缺問題制約這一技術的廣泛應用。為了實現供肝的合理利用，目前提出了許多肝癌肝移植的標準，較重要的列舉如下：

米蘭標準：HCC 單個直徑＜5 cm; 3 個或者 3 個以內病灶且每個＜3 cm; 沒有肝外擴散及大血管侵犯； UCSF 標準：HCC 單個直徑＜6.5 cm; 3 個或者 3 個以內病灶且每個＜4.5 cm; 多個病灶腫瘤累計直徑＜8 cm；杭州標準：腫瘤累計直徑＜8 cm; 腫瘤累計直徑＞8 cm，AFP ≤ 400ng/ml 且組織分化為中高分化; 沒有肝外擴散及大血管侵犯。

米蘭標準是 1996 年提出的，是影響肝移植最深遠的標準，但其對 HCC 的大小進行了嚴格的限制，將大部分 HCC 患者排除在移植標準以外特別是中國大部分患者失去了移植機會，鄭樹森院士領銜的移植團隊，充分總結多年的臨床和科研經驗，提出了基於我國國情、適合國人的肝癌肝移植「杭州標準」，並得到國際同行的認可和好評，將受者範圍擴大了 52% 但保證了和米蘭標準類似的 5 年總體生存率。

需要注意的問題：

1. 對於米蘭標準內肝功能 Child A 級的 HCC 到底是進行肝臟局部切除還是移植仍存在爭議：大部分臨床研究表明對於這部分特殊病人肝臟切除與移植術後 5 年生存率相近，10 年生存率移植優於切除。但肝臟局部切除後腫瘤複發率高於肝移植，而肝移植需要很長的供肝等待時間，在等待期間疾病可能進展，另外肝移植後一般需要終身服用免疫抑製劑。

2. 術前降期治療：標準外的 HCC 患者通過降期治療可以重新獲得手術切除或者移植機會。單個腫瘤直徑在 5-8 cm 之間；2、3 個病灶直徑小於 5 cm 且累計直徑小於 8 cm；MRI 或者 CT 顯示無大血管侵犯可以考慮降期治療。降期治療有效的標準為治療後符合米蘭標準且 AFP 下降超過 500ng/ml。

3. 移植等待過程格外關注 HCC 進展情況，需結合超聲及 AFP 密切關注腫瘤大小及對降期治療的反應。

4. 肝臟切除與補救性肝移植：補救性肝移植指患者經過肝臟切除後若出現腫瘤複發或者肝衰竭再進行肝移植。浙大一院經驗表明補救性肝移植術後5年生存率與常規肝移植無差別，補救性肝移植的優勢可以通過肝臟切除標本進行病理分析從而做出有利於改善預後的決策。但是此方法在美國應用不多，因為美國移植等待列表中的患者如果進行肝臟切除後就會喪失肝移植的優先權。

5. 絕大多數研究表明標準內肝癌肝移植（包括米蘭、DCSF 和杭州標準）5 年總體生存率在 41%～78%。

其他局部治療

總得來說，肝臟局部切除及移植是 HCC 首選治療，如若沒有手術機會則考慮其他非根治性局部治療或者全身治療。局部治療又包括經肝動脈化療栓塞（TACE）、經皮無水酒精注射（PEI）、射頻消融（RFA）、微波、冷凍治療（Cryotherapy）、高功率聚焦超聲、放射治療（X 刀或γ刀）等物理化學方法，是手術切除的重要補充。

非根治性局部治療方式選擇參見圖2。

圖2肝癌局部治療選擇策略

全身治療

對於 HCC 伴有轉移或者 HCC 無法局部治療的患者，可以採用全身治療。肝癌的發生髮展和轉移複發是一個多基因、多因素參與的多階段的過程，涉及到多種癌相關基因及其細胞信號通路的異常活化。癌細胞的主要特徵概括為持續的增殖信號、逃避生長抑制信號與免疫破壞、抗細胞死亡、無限複製能力、侵襲轉移能力、基因組不穩定性和突變等。

索拉非尼是中晚期肝癌最常用的全身治療藥物，主要作用位點是 VEGFR-1，VEGFR-2 和 VEGFR-3。臨床研究結果顯示其能提高中晚期 HCC 中位生存時間大約 2-3 月，其他分子靶向治療藥物效果不及索拉菲尼或者仍在進行臨床試驗。

免疫細胞過繼輸注、自體免疫細胞激活、細胞因子注射等手段為主的生物免疫治療，通過激活患者自體免疫系統來達到抵抗腫瘤的目的，與手術切除、放化療、分子靶向治療、基因治療等聯合，可能起到良好的抗癌防癌治癌效果但仍需大樣本臨床試驗進一步證實。

總之，肝癌的治療是一項複雜的系統工程，規範肝癌治療的「早期治療」、「積極治療」、「綜合治療」和「個別治療」的四個主要原則，將精準的手術切除與局部治療、肝移植、生物治療、全身化學療法、激素治療、綜合治療等相結合，根據病人實際情況制定方案。嚴格的術前評估體系、健全的隨訪制度及綜合性、個體化治療方案的實施，顯著提高肝癌治療的臨床療效，形成完備的肝癌治療體系。

作者：賈俊君

鏈接：http://gi.dxy.cn/article/492923

文章來源：丁香園。