PBM的中國故事即將謝幕

04-25

PBM（藥品福利管理）的形成主要是為了支付方在藥品使用和開支上提供相關服務和控費工具，但是服務和軟體所產生的收入總體規模較小，不足以支撐其做大。因此，對於已經掌握了藥品銷售核心入口的PBM來說，延伸進入下游的藥品零售就成為了其做大的最佳方式。但如果沒有為保險公司提供從制定藥品目錄到制定保險支付價等一系列的服務，PBM是無法在藥品零售上獲得規模的。這就註定了PBM事實上是受制於保險公司的。

但在過去的20多年，PBM市場整合加速後，其自身的規模已經相當龐大，這也增加了其對保險公司談判的能力，並最終演變為罔顧保險公司利益的自肥模式，這推動了支付方對PBM的整合。不管是CVS和Aetna的合併還是Cigna和ESI的合併，都是出於支付方對PBM市場的極度不滿而導致的後果。因此，自從支付方和PBM公司的關係緊張以來，PBM公司的營收增長都出現了困境，大部分PBM公司都在尋求出路，而與商保公司合併是最佳選擇。

PBM公司核心的獲利途徑來自其在市場上掌握的權力，這主要包括四點：制定藥品目錄、與支付方談判明確保險支付價、與葯企談判獲得折扣和返點和與藥店談判獲得折扣。PBM通過為保險公司制定藥品目錄並談判獲得保險支付價來掌握藥品採購的核心，再與葯企談判明確藥品銷售所獲得的明暗（折扣和返點）兩種收入，並在零售渠道建立好自己的網路和給予藥店的價格。但值得注意的是，大型PBM都有自己的藥店網路，因此他們對其他藥店的排斥性越來越強。

通過握有藥品目錄、藥品支付價、藥品採購價，PBM成為藥品銷售的核心決定因素之一。但這一切的權力事實上來自保險公司，如果保險公司受到了利益損害，完全有能力將其收回，這也是過去兩年美國PBM市場演變的內在邏輯。

對於類似中國這樣的以醫保為單一支付方的國家，PBM本身並沒有市場空間，即使部分醫保交由商業保險經辦，其本質還是處理行政事務，沒有一家公司能來自己制定藥品目錄、藥品支付價，更不要說去介入藥品採購。因此，PBM本質上在中國是講一個故事給投資人，而不是未來真的能產生這樣的商業模式。這樣的故事能持續取決於幾點：中國商業模式成立並持續向好、中國商業保險市場大發展並成為保險市場的主力之一和中國醫療市場轉型會向美國模式發展。

首先，中國的商業模式極具挑戰性。美國的大型PBM已經無法單獨發展了，即使小型PBM都在和保險公司兼并，而且大型企業自保體都已經在自建PBM。這表明PBM作為一種商業模式雖然存在，但正日益依附於支付方而無法再獨立發展。因此，僅從商業模式在美國發展來看，PBM已經不再能夠明確是未來市場的方向。而且，即使PBM合併到保險公司之後，對企業和個人都並沒有減輕負擔，保險公司只是將PBM的利潤收歸己有，減少自身在PBM上過度的支出。因此，從控費角度來看，PBM也已經不是有價值的模式，對於以政府保險為主的國家來說，既然這種模式並不能幫助自身去有效控費，再去扶植其發展是不合邏輯的，因此這樣的模式在中國無法立足。

其次，中國商業保險市場的虛假繁榮已經結束。自從2017年開啟強監管以來，以理財型為主的健康險大擴容開始逐步退出市場。因此，健康險的增長從年增速的60%以上下降到2017年的不到5%，而在2018年1月的增速更是5年來首次出現負增長，同比下降16.97%。過去幾年的健康險的增長並不是保障型的需求得到釋放，而是以理財為主要賣點的市場躍進。這表明中國商業醫療保險的發展遠未到爆發的時點。而且，從世界各國來看，只要是單一支付方為主的國家，商業醫保始終只是政府醫保的補充而非主體。因此，在單一支付方為主的國家，我們很難看到有大型PBM的產生。

最後，中國醫療市場的發展模式不會類似美國。支付方和供給方都是以公立體系為主私立體系為輔，這一體系的發展無法為PBM留有發展的空間。除了商保的發展才能催生市場的發展之外，監管政策是否會將權力下放是另一個核心因素。藥品目錄、藥品支付價、藥品採購價是PBM獲利和發展的關鍵，隨著醫療保障局的設立，這些權力歸口到一個部門，監管部門不可能也不必要下放市場權力，這最終導致PBM在中國無法發展。

當然，隨著支付方的日漸強勢，對合理用藥系統的需求還是非常明確的，但這正如醫保對DRG系統的需求一樣，依靠軟體和服務費用是很難做到以藥品利益為核心的PBM那樣的市場規模。而另一種通過GPO和藥店的結合來操作的所謂PBM，其核心雖然突入了藥品零售，但由於藥品目錄、藥品支付價、藥品採購價全部掌握在監管部門手中，除了獲取有限的藥品差價，其他都無能為力，與真正的能左右葯價的PBM相差甚遠。而且，隨著監管權力的集中和日益加強，這一模式的政策風險越來越大。

總之，隨著國家醫保局的設立，純粹賣葯模式面臨的挑戰巨大，但合理用藥系統在未來仍有市場，但整體市場規模顯然無法與藥品銷售所獲取的體量相比。所謂PBM在中國的故事也即將謝幕。

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