胃癌的家族遺傳、患病風險、預防和早期篩查

04-25

前言

當體內細胞開始不受控制地生長，癌症就發生了。人體幾乎所有部位的細胞都有可能發生癌變，並擴散到其他部位。胃癌是一種原發於胃部的癌症。

本文詳細介紹了胃的結構、胃癌的類型、胃癌的風險因素、致病原因、以及胃癌的預防和篩查手段。胃癌早期癥狀、診斷、理解胃癌病理報告、分期和治療將在後續通過微信發出，敬請期待。

胃的結構

胃

食物在咀嚼并吞咽後，進入食管，食管是一個連接管道，將食物從脖子和胸部送到胃部。食管和胃在胃食管（GE）交界處相連，胃食管交界處位於膈肌下（肺部下面的呼吸肌薄片）。胃是一種囊狀的器官，它儲存食物並通過分泌胃液消化食物。食物和胃液混合在一起後被輸送到小腸的第一個部分，稱為十二指腸。

人們用「肚子」描述人體胸部和骨盆中間的區域，這個區域的醫學辭彙是腹部。比如，我們這個部位痛的話，我們可能會說「胃痛」，而實際上疼痛可能來自於闌尾、小腸、結腸（大腸）或附近的其他器官。醫生會稱這種癥狀為「腹痛」，因為胃只是腹部眾多器官中的一個。

胃癌不應與腹部其他器官的癌症混淆，比如結腸癌、肝癌、胰腺癌或小腸癌等。因為這些癌症會有不同的癥狀、不同的預後，治療手段也不同。

胃的構成：胃由5部分組成

賁門：第一部分（離食管最近）
胃底：胃上方緊挨賁門的部分
胃體：胃主要的部分，位於上部和下部之間
胃竇：在胃下方（毗鄰腸道），胃液與食物在這裡混合
幽門：胃最後的部分，充當著閥門的作用，控制胃部向小腸排出食物。

胃部前三個區域（賁門、胃底和胃體）有時也稱為近端胃。這些部位里的細胞生產胃酸和胃蛋白酶（一種消化酶），這是胃液幫助消化的部分。它們也生產一種稱為「內因子」的蛋白質，人體需要這種蛋白質來吸收維生素B12.

胃下部兩個區域（胃竇和幽門）也稱為遠端胃。胃部有兩個彎曲，構成了它的內部和外部邊界，分別稱為胃小彎和胃大彎。

毗鄰胃的其他器官有：結腸、肝、脾臟、小腸和胰腺。

胃壁有5層：

最裡面的膜是胃粘膜。胃酸和消化酶在這裡產生。大多數的胃癌也始於此處。
下一層是支撐層，稱為粘膜下層。
再外一層是胃肌層，它是厚的肌肉層，可以蠕動並混合胃部食物。
最外面的兩層稱為漿膜下層和漿膜外層，它們包裹著整個胃部

這些層對於確定胃癌的分期（嚴重程度）是很重要的，也可以幫助確定患者預後。當癌症從胃粘膜向其他層長的越深，癌症分期就越晚，預後也不好。

胃癌的發展和分類

胃癌的發展

胃癌往往生長緩慢，需要很長時間的發展。在發展為癌症前，胃內壁（胃粘膜）經常會發生癌前變化。但早期的變化幾乎不會造成任何癥狀，因此不易察覺。

胃部不同部位發生的癌症可導致不同的癥狀，進而產生不同的後果。癌症的位置也會影響治療的選擇。例如，胃食管連接處發生的癌症，其分期和治療方式都與食管癌相同，原發於賁門然後轉移到胃食管連接處的癌症也和食管癌的分期及治療方式相似。

胃癌可以通過不同的方式擴散（轉移）。這些癌細胞可以浸潤胃壁並侵入附近的器官。它們也能擴散到淋巴管和附近的淋巴結。淋巴結是豆狀的結構，可以幫助人體抵抗感染。胃部有非常豐富的淋巴管和淋巴結網路。隨著胃癌的進展，癌細胞可以通過血流擴散到其他器官，例如肝臟、肺部和骨頭等。若癌變已擴散到淋巴結或其他器官，則病人的預後就不大好。

胃癌的分類

胃癌有不同類型：

腺癌：大約90%~95%的胃癌是腺癌。通常情況下，在提及「胃癌」這個詞時，一般都是指腺癌。這些癌症始發於胃部最內層（胃粘膜）的細胞。
淋巴瘤：淋巴瘤是免疫系統組織癌症，有時在胃壁發生。通常4%的胃癌是淋巴瘤。其治療方式和預後取決於淋巴瘤的種類。
胃腸道間質瘤（GIST）：這種腫瘤比較罕見，它始發於胃壁非常早期的細胞-Cajal間質細胞。這些腫瘤有些是良性的，有些是惡性的。儘管胃腸道間質瘤GIST可以發生在消化道的任何地方，但大部分還是發生在胃部。
類癌：這些腫瘤始於胃部生產激素的細胞中，多數情況下不會擴散到其他器官。大約3%的胃癌是類癌。
其他癌症：其他類型的癌症，例如鱗狀細胞癌、小細胞癌及平滑肌肉瘤等，也是始發於胃部，但這些癌症都十分罕見。

這篇文章的餘下部分的內容大都指胃部的腺癌。

我國胃癌的發病率以及死亡率

近年來，我國胃癌發病率和死亡率呈下降趨勢，但發病人數和死亡人數仍位居第二，僅次於肺癌，還是應引起重視。根據陳萬青等人發布的中國2015年癌症統計數據預計：

我國2015年男性新發47.77萬例胃癌（排第2位，肺癌，胃癌），死亡33.93萬例（排第2位，肺癌，胃癌）。近年來男性胃癌發病率和死亡率呈下降趨勢，但因為基數較大還是應引起關注。

我國2015年女性新發20.14萬例胃癌（排第3位：乳腺，肺癌，胃癌），死亡15.87萬例（排第2位：肺癌，胃癌）。和男性一樣，近年來女性結胃癌發病率和死亡率呈下降趨勢，但因為基數較大還是應引起關注。

胃癌多發於年老人群，45歲開始高發，60-74歲年齡段發病和死亡最高。

我國現在胃癌發病率和死亡率呈下降趨勢。這個下降的原因還不完全清楚，有可能如下兩個原因有關。一是人們更多地使用冰箱貯存食物，更容易獲取新鮮的水果和蔬菜，減少了鹽腌制和熏制食物的攝入。另一方面也可能是由於人們頻繁使用抗生素來治療感染。抗生素可以殺死幽門螺旋桿菌，而這種細菌正是導致胃癌的一個主要因素。

胃癌的風險因素

胃癌的風險因素有哪些?

風險因素指任何會影響你患病例如癌症概率的事物。不同的癌症有不同的風險因素。有些風險因素，例如吸煙，是可以改變的。其他的因素，比如年齡和家庭病史，是無法改變的。

但風險因素不足以表明所有信息。有一種甚至幾種風險因素並不意味著你一定會患某種疾病；且許多患病的人也很少有或沒有已知的風險因素。幾種風險因素可以增加一個人患胃癌的幾率。其中有些因素是可以控制的，有些則不能。

性別：胃癌在男性中更為常見。
年齡：年過45後，人們患胃癌的概率大大增加。大多數診斷出胃癌的患者都在60多歲到74多歲之間。
地理位置：從世界範圍來看，胃癌多發於日本、中國、歐洲東部和南部、美洲南部和中部。而在非洲西部、亞洲中南部及北美洲，胃癌比較少見。每次看到國內的胃癌患者花了大筆銀子去美國治療胃癌，都不知道該如何評價好。美國因為胃癌發病率很低，研發和臨床都不是重點，胃癌5年生存率比我國還低呢。一些療效更好的胃癌藥物也沒有在美國得到批准上市（例如日本生產，我國也上市了的的胃癌藥物S1）。

幽門螺桿菌感染：幽門螺桿菌感染似乎是胃癌的主要原因，尤其是發生在胃下方（遠端胃）的胃癌。若胃部長期受這種細菌感染，就可能導致胃炎（稱為慢性萎縮性胃炎）及胃內層的癌前變化。胃癌患者比非胃癌患者感染幽門螺桿菌的比例要高。某些胃部的淋巴瘤也與幽門螺桿菌感染有關。即便如此，大多數攜帶這種細菌的人還是永遠不會發展為胃癌。

胃淋巴瘤：特定類型胃淋巴瘤（黏膜相關淋巴樣組織淋巴瘤，也稱MALT瘤）的患者有更高的胃腺癌風險。這可能是因為胃中的MALT瘤是由幽門螺桿菌感染所導致的。

飲食習慣：攝入大量熏制食物、腌魚腌肉和腌制蔬菜的人往往會有更高的胃癌風險。腌肉中常常含有硝酸鹽和亞硝酸鹽，通過某些細菌（例如幽門菌）轉化後，會形成導致胃癌的化合物。此過程已通過實驗動物證實。

另一方面，多吃水果和蔬菜似乎可以降低胃癌風險。

吸煙：吸煙會增加胃癌風險，尤其是對胃上部靠近食管部位的癌症。吸煙的人胃癌風險是其他人的兩倍。

超重或肥胖：超重或肥胖是賁門處（胃上方最靠近食管的位置）發生癌變的一個可能原因，但是這種關聯性有多高還不明確。

以往的胃部手術：有些人曾經歷過胃組織切除手術，以治療像胃潰瘍這樣的非癌疾病，這些人患胃癌幾率會更高。這可能是由於胃部不能產生足夠的胃酸，來防止過多的生產亞硝酸鹽細菌的出現。術後小腸到胃的膽汁迴流也可能增加胃癌風險。這些癌症通常在手術後多年出現。

惡性貧血：胃粘膜的某些細胞會產生一種物質，叫做內因子IF，來幫助我們吸收食物中的維生素B12。沒有充足內因子的人可能會患上維生素B12缺乏症，從而影響人體產生新紅血細胞的能力且造成其他的身體問題。這種情況稱為惡性貧血。伴有貧血（含有過少血細胞）的惡性貧血患者有著更高的胃癌風險。

梅內特里耶病（肥厚性胃病）：這種情況下，胃粘膜過度生長導致胃粘膜褶皺過大並造成胃酸濃度過低。由於這種疾病非常罕見，目前還不能確定這在多大程度上會增加胃癌的風險。

A型血：由於未知原因，A型血的人有更高的胃癌風險。還有比這更無辜的躺槍嗎？更要命的是到現在還搞不清原因。

遺傳性腫瘤綜合征：有些遺傳因素可能增加一個人的胃癌風險，遺傳風險因素如下。

遺傳性瀰漫性胃癌：這種遺傳綜合征會大大增加患胃癌的風險。雖然這種情況很少見，但患此症的病人患上胃癌的終生風險約在70%~80%之間。有這種綜合征的女性也有更高的乳腺癌風險。這種情況是由CDH1基因突變導致的。
遺傳非息肉性結直腸癌（HNPCC）：HNPCC，也稱林奇綜合征，是一種會增加結直腸癌風險的遺傳性基因失調。有這種綜合症的患者患上胃癌（以及其他癌症）的風險也增加了。在大多數情況下，這種失調是是由MLH1基因缺陷或MSH2基因缺陷造成的，但是其他的基因也能導致HNPCC，包括MLH3、MSH6、TGFBR2、PMS1及PMS2.
家族性腺瘤息肉（FAP）：FAP患者體內結腸長有很多息肉，有時候胃和小腸也長有很多息肉。FAP患者患結直腸癌的風險非常高，患上胃癌的風險略高。這通常是由APC基因突變導致的。
BRCA1 和BRCA2：攜帶遺傳性乳腺癌基因BRCA1和BRCA2突變的患者患胃癌的風險也更高。
法梅尼綜合征：有這種綜合征的患者患好幾種癌症的風險更高，包括在比較年輕時就患上胃癌。法梅尼綜合征是由TP53基因突變導致的。
黑斑息肉綜合征（PJS）：這種綜合征患者的腸、胃及其他部位長有息肉，包括鼻部、肺氣管和膀胱。腸、胃的息肉比較特別，稱為錯構瘤。錯構瘤會導致出血或小腸梗阻。PJS也能導致嘴唇、面頰內側和其他地方長有黑斑。PJS患者患乳腺癌、結腸癌、胰腺癌、胃癌及其他部位的癌症風險都比常人更高。這種綜合征是由STR1基因突變造成的。

胃癌的家族病史：若某人的一級親屬（父母、親屬或孩子）患有胃癌，則他患胃癌的風險更高。

胃息肉的種類：胃息肉是胃粘膜上的非癌性生長。大部分的胃息肉類型（例如增生性胃息肉或炎性胃息肉）看起來並不會增加一個人的患胃癌的風險，但是腺瘤性息肉，也叫作腺瘤，有時候可能發展為癌症。

EB病毒感染：EB病毒會導致傳染性單核細胞增多症。幾乎所有的成年人都會在某個時段感染這種病毒，通常在兒童或青少年時期。

EB病毒與某些淋巴瘤的形成有關。大概有5%~10%的胃癌患者的癌細胞中會含有這種病毒。這些患者的癌症生長緩慢、侵襲性較低、較不易擴散。在有些胃癌細胞里發現了EB病毒，然而目前還不確定這種病毒實際是否導致了胃癌。

職業因素：在煤礦、金屬礦及橡膠產業的從業人員可能有更高的胃癌風險。

常見變異免疫缺陷（CVID）：CVID病人有更高的胃癌風險。CVID患者體內的免疫系統無法產生足夠的抗體來對抗細菌，他們會頻繁地受到感染，也會出現其他問題包括萎縮性胃炎和惡性貧血等；還會更易患上胃淋巴瘤和胃癌。

胃癌的致病原因

胃癌的致病原因有哪些？

我們知道很多風險因素可以導致胃癌，但是還不能確切地知道這些因素是怎樣影響胃粘膜細胞使其發生癌變的。目前正在進行相關研究。

人們認為有幾個在胃粘膜發生的癌前變化會導致胃癌：

在慢性萎縮性胃炎中，胃部正常的腺體會衰退或者消失，也會伴有不同程度的炎症（因為免疫系統細胞會破壞胃細胞）。萎縮性胃炎通常是由幽門螺桿菌感染導致的，也可能是由自身免疫反應導致的，此時人體自身免疫系統攻擊胃粘膜細胞。這種情況下部分患者就會發展為惡性貧血或其他胃部問題，包括胃癌。但目前還不確定這種情形是如何發展為胃癌的。

另一個可能的癌前變化是腸上皮化生。發生這種情況時，正常的胃粘膜會被類似於小腸壁的細胞所取代，患者往往也會患上慢性萎縮性胃炎。目前人們還不了解這種變化是如何以及為何會發生並演變為胃癌的，或許也可能與幽門螺桿菌感染有關。

最近的研究為胃癌的形成提供了一些線索。例如，幽門螺桿菌，尤其是某些類型的幽門螺桿菌，可以將食物中的某些物質轉變為化學物質，這些化學物質導致胃粘膜細胞DNA的基因突變。這也許可以解釋為什麼某些食物例如腌制肉類會增加一個人的胃癌風險。另一方面，有些食物可能降低胃癌風險，例如蔬菜水果中含有抗氧化劑，可以阻斷損害細胞DNA的物質。

胃癌的預防

胃癌可以預防嗎？

目前還沒有確切的方式可以預防胃癌，但是你可以如下事情來降低風險。

1、良好的飲食習慣、均衡的營養攝入、合理的體重及適度的體育鍛煉

為了降低你的胃癌風險，應避免大量攝入熏制和腌制的食物及鹹肉鹹魚等。富含水果蔬菜的飲食習慣也會降低胃癌風險。柑橘類水果（例如桔子、檸檬和西柚）尤其有好處，但是西柚和西柚汁可以改變某些你所服用藥物在血液中的濃度，所以在食用西柚前應與醫生討論一下。

合理安排健康的飲食，多實用植物性食物，包括每天食用一斤蔬菜和半斤水果。選擇全麥麵包、意麵和穀類食品，而不是精製食品；多吃魚、家禽或豆類食物而不是加工過的肉和紅肉，這可能有助你降低癌症風險。

有些研究致力於使用膳食補充劑的方法來降低胃癌風險，目前取得的結果喜憂參半。有些研究表明抗氧化劑補充劑的組合（維生素A,C,E及礦物硒）可能會降低那些營養不良人群的胃癌風險。但是絕大多數研究營養狀況良好人群的研究並沒有發現在飲食中加入維生素片有任何益處。關於這方面還有待進一步的研究。

雖然有些小型研究建議，喝茶，尤其是綠茶，可能會保護身體免受胃癌的侵擾，但大部分的研究仍還沒有發現兩者有這種關聯。

積極運動可能降低胃癌風險。我們一生中都要通過平衡卡路里的攝取和體育運動，以維持一個健康的體重。除了對胃癌風險的一些可能性影響，減肥、積極運動也會對某些其他癌症和疾病的風險有所影響。

2、避免吸煙

吸煙可增加近端胃（與食管挨得最近的胃部區域）癌變的風險。吸煙也會增加其他癌症的風險，在美國三分之一的癌症死亡都與吸煙有關。

3、治療幽門螺桿菌感染（HP）

有的人胃粘膜長期受幽門螺桿菌的感染，但卻沒有表現出任何癥狀，目前還不清楚是否應給予這些患者抗生素治療。有些早期研究表明，給幽門螺桿菌感染的患者以抗生素會降低胃部的癌前病變數量，可能會降低胃癌的風險。但是並不是所有的研究都能夠證實這點。還需要更多的研究來確定這是否是幽門螺桿菌感染患者的一種胃癌有效預防方式。

若醫生認為你可能感染了幽門螺桿菌，你可以通過以下方式來檢測：

最簡單的方式是通過驗血來尋找是否有幽門螺桿菌的抗體。抗體是機體免疫系統對感染作出反應的蛋白質。幽門螺桿菌抗體檢驗結果若呈陽性，則意味著你可能感染了幽門螺桿菌或以前感染過幽門螺桿菌但目前已經康復。
另一種方式是用內窺鏡來取得胃粘膜的活檢樣本。此樣本可以用來對這種細菌進行化學檢測。醫生也可以在顯微鏡觀察來確認活檢樣本中的幽門螺桿菌。活檢樣本也可以培養（放在可以促進細菌生長的物質中），來看幽門螺桿菌是否生長到樣本外。
還有一種特別的檢測細菌的呼吸測試。在這種測試中，你喝下含有尿素的液體。若幽門螺桿菌存在的話，它會改變尿素的化學結構。採集你呼出氣體的樣本，然後檢測其化學變化，就可以得出結果。

就算是感染了幽門螺旋桿菌（即HP陽性）也千萬不要一聽到陽性兩字就被嚇壞了！據臨床流行病學調查，幽門螺旋桿菌感染呈世界性分布，感染範圍廣，感染率也很高。我國一般人群中幽門螺旋桿菌的感染率高達50%—80%，屬於高感染國家。但絕大多數人儘管胃內終身攜帶幽門螺旋桿菌，臨床上卻一直沒有癥狀，這就叫幽門螺旋桿菌的攜帶狀態或攜帶者。在這些幽門螺旋桿菌的「帶菌者」中，大約只有1/3的人需要接受治療。否則過度治療反而會帶來其他不良後果，是葯三分毒嘛。可能會產生諸如機體對抗生素的耐葯、腸道菌群失調、甚至由於長期大量應用多種藥物造成藥物性肝損傷和腎損傷等。

但確有四類感染者需儘快治療：一是消化性潰瘍（包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍）患者；二是慢性胃炎伴粘膜萎縮或糜爛患者；三是患有胃癌或有胃癌家族史的患者，幽門螺桿菌可能會加大患胃癌的風險；四是有淋巴瘤患者。這些人一定要做根除HP的治療。幽門螺桿菌的治療過程並不複雜，只需服藥。一般選用3-4種藥物，服藥10~14天。待停葯1月後複查C13呼氣試驗即可。

4、使用阿司匹林

使用阿司匹林或其他非類固醇抗炎葯（NSAIDs），例如布洛芬或萘普生，可能會降低胃癌的風險。這些藥物也可以減少結腸息肉和結腸癌的發生風險。但是它們也會在一些人群中導致嚴重的甚至是危及生命的內出血和其他潛在的健康風險。

大多數醫生認為，對於因其他原因（例如關節炎的治療）服用這些藥物的患者來講，服藥後降低了癌症風險是一個附加的好處。但是醫生一般不會特意推薦NSAIDs來預防胃癌。研究還沒有確定，哪些特定患者人群服用阿斯匹林後降低癌症風險的好處會超過出血併發症的風險。

5、胃癌高危人群的預防性胃切除

雖然只有一小部分的胃癌是由遺傳性瀰漫性胃癌綜合徵引起的，但是檢測它的存在還是很重要的，因為大多數遺傳這種綜合征的人最終都會患上胃癌。50歲之前有浸潤性乳腺小葉癌病史、以及近親患有胃癌的人，他們可能有這種綜合征的風險。她們可以做遺傳諮詢交流基因檢測的事宜。若檢測表明某人有CDH1基因突變，很多醫生則會推薦在癌症發生之前進行胃切除。

胃癌的篩查

胃癌可以通過早期篩查發現嗎？

篩查是對沒有癥狀的人進行疾病（比如癌症）檢測。在胃癌非常普遍的國家如日本，很多病例是在人群普查時在早期、可以治癒的胃癌階段被發現的。

和低劑量CT肺癌早期篩查能降低20%的肺癌死亡率不同，目前尚無大規模臨床數據表明胃癌篩查能有效降低死亡率（主要是沒人出錢做臨床試驗吧），但胃癌的篩查確實能更早的發現胃癌。篩查普遍使用上消化道內窺鏡（胃鏡）檢查和胃X射線檢查（鋇餐造影）兩種方式。篩查有利於那些具有胃癌高危風險的人，以及年過45歲的人平均風險人群。

胃癌高危人群：具體參考胃癌風險因素那個章節，這包括但不限於有家族胃癌史、有遺傳性腫瘤綜合症、長期感染幽門螺旋桿菌、既往胃病史、長期吸煙、高鹽飲食、常常吃腌熏煎烤炸食品的人等等。

上消化道內窺鏡（胃鏡）

在檢測中，醫生將內鏡從喉嚨插入，這是一個細的、柔軟的發光管，末端裝有小型攝像頭。醫生可以通過內窺鏡看到食管內膜、胃粘膜和小腸的前端部分的腸壁。若發現異常區域，醫生可以通過內鏡的工具來切取活檢組織。這塊組織樣本被送去實驗室，醫生會用顯微鏡觀察是否發現了癌症。

當用內鏡檢查時，胃癌可能看起來像胃潰瘍，一個蘑菇狀的或突出的腫塊，或瀰漫性、平的、粘膜增厚區域，即皮革樣胃。然而不幸的是，內鏡通常檢測不出遺傳性瀰漫性胃癌綜合征。

胃鏡檢查過程中可能有不同程度的噁心、上腹部牽拉感及脹痛，其實不用過於緊張，保持放鬆及按照醫生囑咐配合即可，絕大多數人都可接受胃鏡操作。如果對疼痛敏感、操作恐懼及普通胃鏡不耐受病人可選擇靜脈麻醉的無痛胃鏡。這種情況下最好有人專程帶你回家的，自己獨自打車也不行，務必注意這一點。

一般胃鏡後很快即可拿到胃鏡報告，但需注意是否進行組織活檢。是否活檢由操作醫生結合臨床經驗進行判斷，一般對可疑組織取活檢，進行組織檢查判斷性質。若未活檢，不管報告描述程度如何，均是炎症不同表現，醫生結合癥狀、是否合併幽門螺旋桿菌感染及程度決定是否治療及治療方案，不必過於擔憂。

若有活檢，建議結合組織病理報告一起判斷及就診。若組織病理報告單顯示癌症，則應立即前往正規醫院完善檢查評估進一步診治。如何解讀胃癌病理報告也會在後續發出。

上消化道（GI）造影/鋇餐造影：胃X射線檢查

這是一個X光檢查，用於觀察食管、胃和小腸第一部分的內壁。尋找胃癌或其他胃部問題時，這項檢查用的比胃鏡要少，因為它可能會漏掉一些異常區域，使得醫生無法取得活檢樣本。但它比內鏡的侵襲性小，在某些情況下可能是有用的。

在這個檢查中，病人喝下含有鋇的白堊狀溶液。鋇包裹食管、胃和小腸的內層。然後拍攝數張X射線照片。由於X射線不能通過鋇塗層，這將勾畫出這些器官內壁的任何異常。

雙對比技術可用於查找早期胃癌。使用這種技術，在患者吞咽下鋇溶液後，細管被插入胃裡並且泵入空氣。這使得鋇塗層非常薄，因此即使是小的異常也會顯現出來。

胃癌早期癥狀、診斷、病理報告解讀、分期和治療將在後續通過微信發出，敬請期待。

參考資料：

http://www.cancer.org

http://www.cancer.gov

http://www.ganjoho.jp

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