新加坡三年行醫路

七月份是上一年工作評估的時候。Program director （培訓項目主任） 在我的年度工作評估里寫道： top of cohort （同屆優秀）. 雖然這些評估也無關緊要，但回想起這三年多走過的路，心中不免感慨。所有海外行醫的中國醫生都應該自豪自己能勇敢地跨出這一步，應該驕傲在陌生、充滿挑戰的異國醫療體系中生存下來，甚至做得出色。有很多在新加坡的中國醫生來得比我早，做得比我好，寫這段經歷我不禁也惶恐，生怕哪裡說得不合適，失之片面。但很多事情，不寫下來就隨風而逝了。還是寫點文字，給平凡的生活刻下一點痕迹吧。

選擇

2013年秋冬，北京嚴重的霧霾成了迫使我們選擇離開的最後一根稻草。於是，11月面試，來年4月就開始來到新加坡工作。那時候，我們知道，選擇了這條少有人走的路，人生的路就完全不一樣了。現在偶爾在這赤道的蕉風椰雨里，也會假設一下，如果一直在北京，我們的日子會怎樣。也許也會挺好，我應該是人民醫院風濕免疫科的主治了，身邊都是熟悉、關照我的師長同學，但也許不滿和抱怨還是會有。甚至有時候會想，如果當時沒有選擇學醫，我也許是個優秀的IT工程師，在這人工智慧時代弄潮；或者做些科研，在大學裡謀個教職。但人生沒有假設。無論哪條路，只要選擇了，都要認真地走下去。

征程

迄今為止，對我鼓勵最大的一個故事就是小馬過河的故事。很多時候，松鼠會告訴你水很深。在這嘩嘩的河水前，你也會躊躇不前。但只有自己親自趟過了這條河，你才會知道，並沒有像松鼠說得這麼深，也沒有像老牛說得這麼淺。

海外行醫，對於每一個中國醫生都充滿挑戰，這種挑戰不僅僅是語言上，心理上，還有身體上。從國內頂尖醫院的醫生，到了這裡，突然之間成了一個「聾啞醫生」，一時不知所措。剛到新加坡的時候，由於語言問題，很多醫學術語的英語並不能流利地說出。記得有一次周末一個人查房，電話請示一個癲癇病人的處理，因為一個不熟悉的藥物名稱，神經科醫生一個字母一個字母拼寫給我，最後說了一句：I am so frustrated. Can you read it back tome? (我太失望了，你能給我重複一遍嗎？) 平時臨床工作大家都很忙，專科會診的醫生一天不知道要接多少電話，然後給出專科意見，所以沒有人會有耐心費勁和英語不流利的中國醫生交流半天。甚至有時候會不客氣地講：讓你的同事和我講。平時查房，主任會飛快地口述相關的檢查，診斷以及治療計劃。那些龐大的英語醫學術語，我讀到還算認識，但要迅速地反應並記錄下來，加之新加坡的英語口音和語速，對於剛到新加坡的我來講確實難度很大 。我清楚地記得有個有個肝硬化的病人，主任要查血清銅藍蛋白 （ceruloplasmin），我當時沒有反應過來，底下的實習生看我愣在那裡，趕緊幫我寫了下來。這些不光彩的事，今日說來，我並不以為恥，反而視之為寶貴的經歷。趁著年輕，你需要多受一些苦， 才會懂得謙恭，才會明白昔日的自以為是的聰明和優越感是多麼可笑。這種臨床工作上的語言困難，我用了半年時間才克服。

證明自己，贏得同事尊重的另外一條捷徑是考試。我們中國醫生在考試上並沒有優勢。新加坡醫生的勤奮和聰明，絕不亞於中國醫生，他們從小也是在巨大的升學壓力中過關斬將，才能進入醫學院，接受的是傳統的英式醫學教育。新加坡沿襲了英聯邦的教育體系，醫學職業考試也是英聯邦體系的考試。英國皇家內科醫師考試（Membership of the Royal Colleges ofPhysicians of the United Kingdom）是英聯邦國家進入主治專科培訓前必須通過的考試。這個考試的第一步和第二步都是筆試，考察的是基礎醫學和臨床醫學的知識，只要努力看書，通過並不困難。最難的是最後一步PACES （Practical Assessment of Clinical ExaminationSkills），這一步是面試。兩個考官，總共5站考試，每站一個真實病人，經過簡單的幾分鐘的問診、查體之後，給出診斷、鑒別診斷，以及診療計劃。考察的是一個醫生敏銳的洞察力，嫻熟的臨床查體技巧，紮實的醫療知識體系，還有良好的英語溝通能力和優秀的職業精神。很多醫生都敗在這一步。記得當時一個新加坡的印度同事和我說：You have to study until you die for PACES (為了這個考試，每個人都會拚死地學)。當時恰好在臨床工作最繁重的新加坡腫瘤中心學習，在那裡幾乎沒有認識的朋友可以一起練習。每天五點多起床，六點半到醫院，晚上七點左右結束工作，然後去找病房的病人練習，晚上九十點到家睡覺。幾乎所有的休息時間都花在這個考試準備上。為了這個考試，專程到英國上了四天的課。這個是我迄今上過最貴的課，四天的課程1500英鎊。但確實物有所值，在倫敦的那四天，看了上百例典型的病人，輔導老師的指導也給了我很大信心。當2016年10月份通過這個考試時，這裡再不會有人質疑我的能力了。由於我在新加坡通過這個考試，所以另一個收穫是新加坡國立大學醫學院授予醫學碩士學位。想想也是有意思，我在2010年獲得荷蘭格羅寧根大學的Ph.D.，2012年獲得北京大學的醫學博士，還沒有碩士學位，也算填補了一個空缺。當我告訴我爸媽獲得了這裡的醫學碩士學位時，他們不禁詫異：你怎麼從博士變成碩士了。

（新加坡國立大學醫學碩士授予儀式）

（與同屆獲得新加坡國立大學醫學碩士的同事們合影）

另外一個很大的挑戰是這裡的夜班。剛到新加坡時，我很難想像我能在短期內承擔下來這個夜班。這裡內科夜班不分科，一個醫生（另有一個第一年畢業的實習醫生協助）管兩層樓八個病區的所有內科病人，將近150個所有內科的病人，而且每個晚上會有10-20個新入院的病人。一個殘酷的夜班是連續四個晚上（白天休息）。雖然殘酷，也是錘鍊醫生的時候。一個醫生在這樣的夜班裡，學會怎麼辨別危重病人，優先處理，學會臨危不懼，從容鎮定。漫長寂靜的夜裡，經歷死亡與復甦，躊躇與決絕，困頓與清醒，恐懼和信心，痛苦與成長，面對死神的鐮刀，要沉著自信，更要謙恭謹慎。

雖然這段征程一路荊棘，但也得到了很多人的幫助 。我們醫院某科的主任在我準備PACES考試期間，不僅好幾次給我單獨輔導，還找了其他專科的醫生給我輔導。當我通過考試時，他也非常為我高興，請我吃了一頓大餐以慶祝。感謝命運讓我品嘗了痛苦的滋味，也給了我成功的喜悅。

思考

在新加坡的三年多，切身感受到了兩國巨大的醫療差異。這種差異不在於先進的儀器設備，不在於個體醫生的技術水平，更多是醫療體系的設置，醫療理念的體現。國內的醫療這20年來，不得不說有了巨大的進步，基本醫療保障甚至在2009年就覆蓋了廣大農民，頂尖醫院的科研也可比肩國際一流水平。但其中弊病之多，積垢之深，乃至傷及醫護人員，最終影響的還是廣大患者。今年元月，有幸和來新加坡冬令營的北大元培學院學弟學妹們分享了自己的行醫經歷，也有機會梳理了自己的認識，一併分享於此。管中窺豹，其中肯定有很多不當之處。

一、醫學教育

前段時間新聞報道香港的6個狀元都學了醫，有人感慨內地沒有一個狀元學醫。這也不得不承認一個事實，世界上幾乎任何國家，醫學院都是最難考取的，不用說英美等國，就是我們看不上眼的印度，考取醫學院真的是謝天謝地了。記得荷蘭的同事當時告訴我，荷蘭有很多優秀的學生申請醫學院，僧多粥少，為了公平起見，只能抽籤決定誰上醫學院。新加坡幾年前只有國立大學的楊潞玲醫學院，每年畢業200多學生，遠遠不能滿足本國的醫療需求。每年增加的註冊醫生中，有一半來自海外。現在新增了兩所醫學院，分別是和美國杜克大學合作的Duke-NUS醫學院，還有南洋理工大學和英國帝國理工大學合作的李光前醫學院，剛剛有學生畢業，但每所只有50-100來名學生。競爭很激烈，很多學生都是打破了要進醫學院。醫生在新加坡也自然屬精英階層。新加坡內閣數名部長都是醫生出身。去年新加坡財政部長在內閣會議中突然腦血管瘤破裂出血，身邊的另外三名醫生出身的部長立即上手搶救，看家的本領不得不說到位。財政部長當時送到我們醫院神經科，當然已康復出院繼續工作多時。

（新加坡總理李顯龍當日facebook消息）

在中國，先賢曾言：夫醫者,非仁愛之士,不可托也;非聰明理達,不可任也;非廉潔淳良,不可信也。但今日中國醫療教育，不可謂不參差不齊，有八年制直博教育，有七年制本碩教育，有五年制本科，也有三年制的專科。教學質量也是良莠不齊。北京上海等大城市的醫療教育自然和西部偏僻地區的醫療教育差距很大。醫生畢業之後的培訓，目前確實有很大的規範。住院醫規範化培訓是很好的制度，每個國家都在實行這種培訓體系。但最大的問題是醫生的收入和職業發展，如果不能解決後者，很多醫生的生活會有很大的問題，尤其在大城市。其實，中國每年培養的醫生並不少，但據統計，只有1/6的畢業生繼續當醫生，很多都轉行。這在世界上也是罕見的現象。與其這樣，不如提高教育的門檻，減少人數，增加年輕醫生的收入。新加坡剛畢業的年輕醫生雖然不能過上豪華的生活，但至少能過一個體面舒適的生活。而且新加坡對醫生再教育的支持也是不遺餘力，比如我考完MRCP，大概報銷了七八萬人民幣的學習考試費用。目前國內的積水潭醫院也在推廣英國的外科職業考試——MRCS，FRCS，投入很多的人力和財力。我的同學朋友里，已經好有些已經順利通過。

二、醫療體系

我曾經覺得一個醫生的成就在於診斷疑難雜症，如福爾摩斯探案一般。但其實不然，更多的時候是面對常見病、慢性病的診治。刀與血之間的醫療故事，大多發生在急診室。很多急性事件控制了之後，更重要的是慢性病的管理。比如糖尿病，慢性腎臟病等等。這裡一個內分泌科的醫生和我說：I am not managing his diabetes. I ammanaging his life (我不是在管理他的糖尿病。我是在管理他的生活)。

大醫院永遠人滿為患。一個心肌梗死的病人，放了心導管支架出院後，如果不好好控制血糖、血壓，那麼他很快就會回到導管室。新加坡這邊的醫療體系複雜，以至於剛來時基本上迷失了。我們工作的地方是所謂的acute hospital，病人稍微穩定之後，如果不能馬上出院，可以轉到旁邊的sub-acute，如果需要康復，可以去社區醫院。現在已經有很多home based care。醫生和護士可以定期上門服務，檢查慢性病的控制。新加坡政府在大力發展社區醫療和全科醫生，目的就是把疾病的火苗熄滅在醫院前，醫療陣地前移。所以，接下來幾年，很多專科醫生（所謂的專家）可能很難找工作，而全科醫生（社區家庭醫生）會很吃香。全科醫生收入和工作強度都很吸引人。記得當時我帶的一個剛畢業的實習醫生，非常優秀勤奮的男生，本來有志於外科，但後來輪轉完外科後果斷選擇做了全科醫生。同時，新加坡醫療體系中不可或缺的還有物理治療師（physio therapist），作業治療師 (occupational therapist)，語言治療師 (speech therapist) 等等。他們的角色是不可替代的。比如一個中風後病人，最重要的治療就是康復科醫師主導，這些輔助醫療人員參與的康復。

老齡化的到來，如果沒有好的全科醫生守門人（gatekeeper），中國的醫療會進入更混亂的時代。中國的糖尿病和慢性腎臟病患者都分別將近一億，如果沒有好的慢性病管理，大醫院是看不過來的。我的一個師弟做了很好的工作——腎上線app，專註慢性腎臟病的管理，可以說是頗為勇敢的嘗試。

世界上沒有一個國家的醫療體系能盡如人意。美國儘管有著最先進的設備和技術，但醫療支出也不堪重負。佔美國GDP 17%的醫療支出不是中國能夠承受的。新加坡人儘管也會抱怨醫療太貴，但基本上保障了人人都能有醫療。有錢人如果希望享受高端的醫療，可以去私立醫院。窮人可以去政府醫院，排隊等候，住沒有空調的C class病房，但也能及時看上病，至少從來不會有拒收的現象。新加坡人自豪的稱為：」Affordable excellence」 (《可接受的優秀醫療服務》，這本介紹新加坡醫療體系的書在Amazon 有免費版)。最重要的理念是李光耀提出的沒有免費的醫療，每個人都強制保險，每個人的公積金賬戶都有醫療保險。關鍵的點在於大力發展社區門診醫療，守門人（gatekeeper）是關鍵；為每個新加坡人提供基本良好的醫療服務，而不是高端服務（所謂高端服務並不僅限於私立的高端服務，還包括中國現在的看病現象：有病找全國最好的專家看，不論什麼檢查都要立刻就做）；引入市場競爭體制，提升服務和效率。

原文：

Singapore』s then Prime Minister Lee Kuan Yew envisioned asystem that would not be 「free」 to consumers and would not contribute to awelfare state mentality nor diminish the people』s desire to achieve and succeed.

- Moving primary care to a network ofoutpatient clinics.

- Ensure good and affordable basicmedical services for all Singaporeans

- Engage competition and market forcesto improve service and raise efficiency.

三、醫生的評價

評估一個醫生的水平是很困難的。如何評估？為醫院創收的能力？發表文章水平？病人的滿意度？醫院床位的使用效率？死亡率？任何一項拿來評估都會陷入怪圈。比如，如果以病人的滿意度來評估，很簡單，可以一味地迎合病人，但不見得水平就高。其實最好的評價就是同行評估。曾經有人開玩笑說，如果要看哪個大夫水平是否高，就看本院醫生的家屬生病了找誰看病。新加坡的醫生圈子很小，可以說是熟人社會，所以有什麼事大家都知道。這就像了費孝通先生所描述的鄉土社會，醫生就像農民植根於泥土一樣，待在某個醫院，醫院裡這種等級制度也像極了費老提出的差序格局和長老統治，而新加坡除了法治之外，醫生圈子裡也同時存在著「禮治」（詳見公眾號舊文：《醫生圈子裡的「鄉土中國」》）。所以大家都很守規矩，也不會因為一顆老鼠屎壞了一鍋粥。講這些是因為對於醫生的評價體系，直接導致了醫生的工作目標。我覺得作為一個好醫生，最重要的是得到同行的認可，而不是高效使用床位，為醫院創收，讓病人滿意，發表好文章。當然，後者這些也都重要。

經常會有人問我中國醫生的水平高，還是新加坡醫生的水平高。我無法臧否中新醫生的水平的差別，因為兩邊都有好多醫生朋友。但有些人，在國內罵醫生，到了國外抱怨醫生水平不行，這樣有些不合適。

未來

未來的醫療激動人心！

智能醫療必將改變醫生的角色，變革醫生的學習和培訓方式，改善我們的醫療體系，提升醫療服務質量。

儘管機械刻板，但循證醫學確是現代醫學的基石。專科醫師培訓中重要的一點是讓醫生能夠博學，「引經據典」。如果一個醫生給出一個治療意見，那麼他的依據是什麼？如果說我曾經治療過某個病人，療效不錯；或者說某某有名的大夫是這麼治，這些答案會為人所不齒。答案當然是可靠的臨床試驗。在這方面，人類永遠比不過機器。就像IBM Watson 機器人PK 腫瘤科醫生，機器人給出的診療方案會更完美，因為它背後的依據是人類無法閱讀完的海量文獻。另外，現在我們所倚賴的醫療資料庫uptodate，對於任何一種疾病，甚至癥狀，都有一個二進位的演算法（approach / algorithm），我們平時學習也是希望能夠窮盡所有，有序排除，希望不要漏診誤診。在這方面，人類必將完敗，因為機器人的原理就是這個二進位的演算法。所以，必然很多醫生的工作會被替代。人工智慧的出現，必將淘汰一批不思進取的醫生，也能解放一部分優秀的醫生，從事更有意義的工作。這些醫生經驗更豐富，更富有人文精神，更有創新能力。

現代醫學絕非循證醫學如此簡單，也遠非機械的二進位演算法能夠解決。循證醫學無法代替醫生經驗積累起來的感性認識。有的醫生會說：這個病人符合這個疾病的診斷標準，但他得的不是這個疾病；這個病人不符合那個疾病的診斷標準，但他得的就是這個疾病。因為目前很多疾病的診斷標準都是人為制定，並非金標準。另外，對於危重病人的認識，需要敏銳的感性認識。記得一個Dengue （登革熱病毒）的病人，有基礎心臟病，但還談笑風生，起來還能上廁所，查房的主任一摸她的手冰涼，脈搏很快，臉色倦怠，覺得不妙。趕緊請心臟科的急會診，我當時有點莫名其妙，心臟科的主治也很不情願地來了，做了床旁的超聲心動圖，心臟功能果然不好。主任叮囑這個病人要小心，沒想到十分鐘後護士打電話過來說病人心臟驟停了。復甦搶救沒有成功。這種多年床旁的經驗直覺無法替代。床旁看一個病人的認識也許比看十遍書還要深刻。

如果機器人幫醫生很多重複性的工作都完成了，醫生的角色便是和病人一同作出決策。這就需要醫生善於溝通。溝通是醫生手中比藥物更有效的利器。我曾經見過一個肺癌晚期的病人，癌痛難忍，躁狂譫妄，鬧著要回家，家人也無法在家中照顧這麼病重的患者。正當大家都無計可施的時候，一個palliative 的醫生坐在床邊，撫摸著她被病魔折磨的乾枯的手，病人說：I want to go home (我想回家)。他輕輕地在她耳邊說：don』t worry! Home will come for you (別擔心，你在哪裡，家就在哪裡)。病人在他慈祥的聲音中留下眼淚，慢慢安靜了下來。這個時候，用盡了各種嗎啡也沒有這個醫生言語有效。

另外，人工智慧目前還無法代替人類的創造力。醫學的進步需要醫生和科學家的不斷開拓進取。現代醫學的進步可以說是全世界醫學科學家歷經幾個世紀，孜孜不倦努力的結果。抗生素的發明，使我們不再懼怕普通微生物的襲擊；疫苗的出現，讓天花病毒絕跡，小兒麻痹症也從很多國家消失；麻醉藥的出現，讓手術脫離了野蠻，邁入了文明的時代……

所以，未來的醫生能有人工智慧的協助，但仍要有豐富的臨床經驗，人文精神，更要有開拓進取的創造力。所以，醫生這個職業，嚴酷的訓練無法替代。醫生必須經歷艱苦卓絕的訓練之後，才能自信、堅毅並富於同情心地和病人一同戰鬥。

未來的數據主義（Dataism）可能會成為新的宗教。中國龐大的臨床數據得天獨厚，而人工智慧的可複製性也許能夠解決很多守門人（gatekeeper）的工作。讓我們對這個激動人心的時代拭目以待吧。

結語

我抱著一份誠懇的態度記錄這段工作經歷，如果這幾塊磚瓦能引出許多塊美玉來就更好了！

三年海外行醫路，最想感謝的還是我的夫人。異國他鄉，一路陪伴。正如我們婚禮時她寫的詩：桃夭共獅舞，千里永相扶。

（夫人出閨感言詩）

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