醫院術中漏診，患者左膝關節功能恢復受阻

04-24

事件經過

2011年7月26日，患者某甲主因「左膝疼痛20天」到被告處就診並住院治療，診斷為：左膝前交叉韌帶損傷、左膝半月板損傷、左膝內側副韌帶損傷。2011年8月1日，被告為患者某甲行關節鏡術，半月板縫合。2011年8月3日，患者某甲出院，出院醫囑：術後建議全休1月、術後門診拆線、定期複查、不適隨診、術後患肢免負重、支具保護、功能鍛煉。2012年1月30日至2012年2月5日，患者某甲主因「左膝外傷後疼痛、無力7月」在甲醫院住院治療6天，該院診斷患者某甲左膝關節前交叉韌帶斷裂。2012年2月1日，該院為患者某甲行左膝關節鏡探查、前交叉韌帶重建術、軟骨修整、病灶清理、滑膜清理。2014年2月16日至2014年2月18日，患者某甲主因「左膝前交叉韌帶重建術後2年，疼痛不適」在甲醫院住院治療2天。2014年2月17日該院為患者某甲行左膝關節探查、軟骨病灶清理、滑膜部分切除、腘肌腱探查、內固定取出術。2015年3月3日，患者某甲到甲醫院就診，該院診斷：左膝ACL重建術後，PE：腫脹（-），磨髕（+）；MR：內側滑膜嵌入；Rx：關節鏡清理（必要時）、關節鏡注射。

患方觀點

某甲訴稱，2011年7月26日，某甲因左膝疼痛入住被告處治療，8月1日在醫生的建議下行左膝關節鏡手術，2011年8月3日出院。被告開具的診斷證明為：左膝前交叉韌帶部分損傷，左膝半月板損傷，左膝內側副韌帶損傷。出院後某甲多次到被告處複查，但五個月後左膝蓋仍不能受力，只能平路慢走。由於左膝行動嚴重受限，某甲於2011年12月29日到甲醫院運動醫學科就診，該院診斷某甲為左膝前交叉韌帶斷裂，建議手術治療。某甲於當天下午到被告處複查，被告的醫生稱恢復得挺好，如果疼的話，吃些消炎藥。次日，某甲到乙醫院就診，該院的診斷結果與甲醫院的結果基本相同。因被告漏診，導致某甲本應進行兩次手術，實際卻進行了三次手術，給某甲的精神帶來很大痛苦，故請求法院判令被告賠償某甲醫療費122.10元、精神損害撫慰金4萬元、住院伙食補助費900元（每天50元）、陪護費2225.90元、病歷複印費21.40元、交通費768.60元、延遲兩年的傷殘評定金17220元、多次治療誤工損失2萬元（2012年2月1日做手術請假一個月；2014年1月初請假9個月；2015年9月初請假；共計18個月，加班值班費每月1200元，還有勤務補助）。

院方觀點

丁醫院辯稱，某甲於2011年7月26日主因「左膝疼痛20天」經我院運動醫學門診入住病房，診斷為左膝前交叉韌帶損傷、左膝半月板損傷、左膝內側副韌帶損傷。入院後完善各項檢查後，全科查房決定手術方式，充分交代手術風險後患者簽字同意手術。2011年8月在聯合麻醉下行左膝關節鏡手術，術中發現患者前交叉韌帶連續、張力好，但包膜下出血，前交叉韌帶損傷少於25%，考慮到患者前交叉韌帶為部分損傷、韌帶連續性和張力好，不需要韌帶重建術。向患者交代病情，患者表示認可。此外，關節鏡探查內側半月板正常、外側半月板損傷，撕裂位於后角，清理撕裂緣，全內縫合2針，半月板內固定物1針，手術過程順利。術畢患者安返病房，囑患者使用支具保護患肢及進行下肢功能鍛煉。2011年8月3日，患者出院。2011年11月，患者在我院門診複查時，發現其右膝關節鬆弛，醫生向其交代有需要手術重建前交叉韌帶的必要性，但鑒於距離第一次手術時間較短（僅4個月），不適宜立即進行手術，建議其先行功能鍛煉，恢復其肌肉力量及膝關節功能再擇期手術。根據我院運動醫學診療常規，第二次手術和首次手術相隔時間為半年左右，待水腫等炎症癥狀消失後再行手術治療，減少手術併發症。綜上，我院的診療行為符合診療常規，沒有過錯，患者目前狀況系其自身摔傷所致，與我院的診療行為沒有因果關係，我院不同意患者的訴訟請求。

專家評析

1、被鑒定人，男，33歲，從事警察工作。2011年6月29日因「左膝關節扭傷腫痛」在外院行膝關節影像學檢查，診斷：左股骨內外側踝及脛骨平台後緣骨損傷，左膝關節內外側半月板后角，外側半月板后角Ⅰ-Ⅱ度損傷可能，左膝前交叉韌帶損傷不除外等。2011年7月19日因「左膝關節扭傷腫痛1月余」到被告門診就診，經核磁檢查示「前交叉韌帶斷裂」。以「左膝前交叉韌帶損傷，左膝半月板損傷，左膝內側副韌帶損傷」收入院。經術前討論擬行關節鏡下前交叉韌帶重建術；術前向原告告知術中和術後可能出現的各種意外及併發症。被告的診斷明確，有手術適應症，無禁忌症，被告上述診療過程符合診療常規。

2、於2011年8月1日為原告行「關節鏡下前交叉韌帶重建術」。根據手術記錄：「術中探查發現……前交叉韌帶連續，張力好，但包膜下出血，……外側半月板損傷，撕裂位於后角，全內縫合2針，半月板內固定物一針」。被告術中沒有發現斷裂和確定交叉韌帶損傷程度及部位，亦未行重建術，8月3日原告出院，診斷為「左膝前交叉韌帶部分損傷」治癒，被告對前交叉韌帶部分損傷的後續治療產生不利影響。

3、於2012年1月30日，原告因左膝外傷後疼痛、無力7月入住甲醫院，診斷前交叉韌帶斷裂，行「前交叉韌帶重建術」，術中探查發現「前交叉韌帶斷裂，斷裂位置位於上止點附近、殘端吸收」。根據原告的病史時間和手術探查情況，不能排除被告第一次手術中對原告前交叉韌帶的斷裂存在漏診和漏治。

（二）關於被告的醫療行為對原告的損害後果的因果關係分析：

原告「左膝關節半月板損傷及左膝前交叉韌帶損傷」的診斷明確，實施手術未發現前交叉韌帶斷裂；近六個月後外院二次行「左膝前交叉韌帶重建術」，術後關節功能逐漸恢復。鑒定現場查體：左側股四頭肌輕度萎縮，髕上10cm大腿周徑較右側少2cm，肌力正常，關節功能大致正常，關節穩定。

前交叉韌帶是膝關節重要的穩定結構，嚴重損傷後可以造成膝關節不穩等表現，甚至影響膝關節的功能。如不及時治療，關節可出現反覆扭傷，容易引起關節軟骨、半月板等重要結構的損害，甚至導致關節過早老化和骨關節病的發生。

本案，原告前交叉韌帶損傷的臨床表現、查體及影像學檢查診斷明確，有手術適應症，無禁忌症。但是，被告探查中不夠徹底，未發現前交叉韌帶斷裂，造成原告在外院二次手術行「前交叉韌帶重建術」，被告存在術中漏診的過失，對原告左膝關節功能的恢復不利，被告負有一定責任。

原告左膝前交叉韌帶斷裂、外側半月板后角損傷，導致左股骨內外側踝及脛骨平台後緣骨損傷，是外傷所致，導致膝關節損害的主要原因是其自身因素。

綜上，被告的過失與原告損害結果有一定因果關係。

（三）傷殘等級

原告經相關對症治療及恢復，傷情基本穩定，具備評殘的條件。目前檢查：左膝前交叉韌帶斷裂術後，股四頭肌輕度萎縮，關節活動大致正常。依據《人體損傷致殘程度鑒定標準》之規定，符合十級傷殘。被告在診療過程中存在的過失，不增加其傷殘等級。

鑒定意見為：

1.被告對原告的診療過程中存在過失，與原告的損害後果有次要因果關係。

2.原告符合十級傷殘。

法院判決

本院認為，評價醫療機構的醫療行為是否存在過錯，應看其在醫療診治活動中是否有違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規等行為。醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。本案中，經原告申請，本院委託有資質的鑒定單位進行司法鑒定。鑒定人根據相關資料及雙方陳述意見，並會同相關臨床醫學專家，經分析討論出具了鑒定意見，整個鑒定程序合法，鑒定意見依據充分，故該鑒定意見可作為本案認定事實的重要證據。結合鑒定意見以及其他證據，本院認為被告雖對原告的傷情診斷明確，但在實施手術過程中探查不徹底，未發現前交叉韌帶斷裂，導致原告在出院後又在甲醫院進行了「前交叉韌帶重建術」，被告存在術中漏診的過失，對原告左膝關節功能的恢復不利，被告對此負有一定責任。因原告膝關節損害的主要原因系外傷所致，且被告存在的過失與原告的損害結果有次要因果關係，故本院確認被告對原告合理損失承擔30%的賠償責任。

關於患者者所要求的賠償條目和具體觀點如下：

1.醫療費，根據原告提供的證據，原告於2014年2月25日、3月4日在甲醫院支付的醫療費108.60元及挂號費13元，共計121.60元，該部分費用應為原告第二次在甲醫院住院進行內固定取出術後進行複查所產生的費用，應系原告自身疾病所致，與被告無關，原告要求被告賠償該部分費用，本院不予支持。

2.原告支付病歷複印費21.40元，系原告為進行本次訴訟所發生，屬原告的合理損失，被告應按責任比例予以承擔。

3.精神撫慰金4萬元之請求，本院認為因被告漏診，導致原告在外院再次手術行「前交叉韌帶重建術」，給原告的身體、精神造成一定痛苦，本院根據民事侵權責任程度、損害後果程度等因素酌情確定被告賠償原告精神損害撫慰金1萬元。4.住院伙食補助費，原告在被告處住院8天及2014年在甲醫院住院2天行內固定物取出術，系原告為治療自身疾病所發生，原告要求被告賠償該部分費用，本院不予支持，原告第一次在甲醫院住院6天，該部分費用系被告漏診所致，應由被告承擔。

5.陪護費，雖未提供相應證據，但本院考慮原告在在甲醫院行「前交叉韌帶重建術」期間，傷情導致其生活確有不便，故酌情確定被告承擔護理費700元。

6.交通費，應以原告在被告處出院後因就診所發生的票據為準，本院根據原告的具體情況，酌情確定被告承擔的交通費為200元。

7.傷殘評定金17220元，本院認為被告雖存在漏診，但原告在從被告處出院約6個月左右即在外院就被告漏診的病情進行了確診，並進行了手術治療，而原告定殘時間為2014年1月，現原告未提供證據證明因被告原因導致其評殘延遲，故其主張被告賠償兩年的延遲傷殘評定金之請求，證據不足，本院不予支持。

8.多次治療誤工損失2萬元，原告提供的單位證明載明原告於2014年至今，因公致傷未能正常出勤上班，導致其每季度加班補貼、執勤崗位津貼2490元，2014、2015年兩節兩會、「十一」、「APEC」、「兩大安保」等各項重大安保補貼15656元，各項合計38066元未正常發放，原告該部分損失系其評殘後所發生，而原告的傷殘系其自身損傷所致，與被告無關。因被告的漏診導致原告於2012年初在外院再次手術，且對原告左膝關節功能的恢復有一定的不利影響，此期間會導致原告收入的減少，本院根據該情況酌情確定被告承擔的誤工費為3000元。

綜上所述，本院作出如下判決：

一、自本判決生效後十五日內，被告醫院賠償原告某甲病歷複印費六元四角二分、精神損害撫慰金一萬元、住院伙食補助費三百元、護理費七百元、交通費二百元、誤工費三千元。

二、駁回原告某甲其他之訴訟請求。

案件受理費一千八百三十一元，由原告某甲負擔一千六百七十五元（於本判決生效後七日內交納），由被告醫院負擔一百五十六元（於本判決生效後七日內交納）；鑒定費一萬四千二百五十元，由原告某甲負擔七千一百二十五元（已交納），由被告醫院七千一百二十五元（於本判決生效後七日內交納）。

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