美國不孕不育專家臨床實錄---如何讓多囊卵巢症患者順利自己懷孕

04-23

【臨床經過】

美國本地患者27歲，因婚後4年，未避孕未孕2年，閉經6個月來診。

該患者4年前結婚，婚後性生活正常，曾口服避孕藥避孕，近2年未避孕未孕。患者14歲月經初潮，既往月經周期不規律，21～25天，在口服避孕藥時有規律月經，但停葯後月經再次恢復至21～25天，持續時間及月經量均正常。近6個月閉經，同時，體重增長5kg（身高161cm，體重60kg）。

【分析及處理】

患者面部無明顯痤瘡，乳暈周圍無明顯長毛，前臂及小腿體毛較重，婦科檢查正常，婦科B超提示雙側卵巢呈多囊樣改變，均可見超過12個竇卵泡，子宮內膜厚7mm。我又進一步為她安排了子宮輸卵管碘油造影及血清性激素檢查，還有男方精液檢查。血清性激素檢查提示FSH 4.5mIU/ml，LH 19.5mIU/ml，E2 134pmol/L，T 4.2nmol/L（正常值為1～3 nmol/L）。子宮輸卵管造影（hysterosalpingography uterosalpingography，HSG）提示雙側輸卵管通暢，男方精液檢查正常。

考慮患者診斷為PCOS，與患者溝通後決定行CC促排卵治療。經口服黃體酮撤退出血後，自月經第三天起口服CC50mg，qd，共5天，無優勢卵泡生長。第二周期將CC加量至100mg，有一個優勢卵泡生長，排卵但未孕。第三周期患者成功妊娠。

【心得體會】

對於無排卵性不孕的PCOS患者，應根據病史、輸卵管及男方精液情況，適當選擇助孕方式。PCOS是育齡女性最常見的內分泌及代謝紊亂性疾病之一，也是引起育齡女性繼發性閉經和無排卵性不孕的主要原因，占繼發性閉經的30%左右，是無排卵型不孕的主要病因。CC是無排卵性不孕的PCOS患者一線的治療方式。

【尼爾森醫生點評】

有生育要求的PCOS患者可應用促排卵治療獲得妊娠，CC 是PCOS不孕症治療的一線治療方法。CC是一種非甾體激素複合物，有弱雌激素效應，易吸收，半衰期大約為5天，主要由糞便排出。CC可與下丘腦雌激素受體結合，使中樞神經系統對循環中的雌激素水平的感應被阻滯，脈衝式GnRH和Gn分泌增加，進一步引起卵泡生長和發育。另外，CC也可直接影響垂體和卵巢，使Gn分泌增加，協同增強FSH誘導的芳香化酶活性。CC也可在女性生殖道的其他部位表現出抗雌激素特徵，特別是子宮內膜（使子宮內膜變薄）和宮頸（使宮頸黏液黏稠），這些抗雌激素效應對妊娠有負面影響。用藥方法是在自然周期月經來後或孕激素撤退出血後開始，即從周期的第2～5天開始，用藥5天，起始劑量通常是每日50mg，根據患者體重和既往治療反應酌情增加至每日100～150mg，治療劑量選擇主要根據體重/BMI、女性年齡和不孕原因。治療中卵泡或孕酮監測不增加治療妊娠率。開始時間對排卵率、妊娠率和內膜並沒有顯著影響，在卵泡早期開始可以確保充分的卵泡募集。應盡量採用最小的劑量治療，因為高劑量並不能改善妊娠結局，並且理論上對內膜厚度和著床有負面影響。用B超監測主導卵泡達平均直徑18～20mm時，可用hCG誘發排卵，並指導同房時間。不用B超監測時，應建議在CC應用第5天後的3天開始隔日同房，或可用尿LH測排卵試紙來指導。PCOS患者應用CC後排卵率可達80%以上，單獨使用妊娠率達30%～60%。20%的PCOS患者應用CC治療無效，稱為氯米芬抵抗（clomiphene citrate resistance），但目前對氯米芬抵抗的定義有爭議，文獻報道最大劑量規定150～250mg不等，要連續應用3個周期，均無排卵反應方可定義。