關於帕金森患者DBS手術時機選擇的一些思考

美國大選的時候，特普朗用帕金森病攻擊希拉里，維基解密上也爆出了希拉里關於帕金森病的一系列證據，特別是購買帕金森藥物的一些證據。帕金森病不再局限在老年人，對於40歲以上，工作壓力大、性格急躁的腦力勞動者，也是好發因素。對於帕金森病，早期來說，藥物仍然是首先，那我們從什麼時候開始考慮用DBS手術治療？

這個標準一直在變化。

腦深部電刺激術（deep brain stimulation，DBS），也就是常說的「腦起搏器」，是一種通過影像學方法（CT或MRI）立體定位靶點，手術植入微電極並予以電刺激，從而改善運動癥狀和減少左旋多巴劑量的治療技術。

1993年, Benabid教授及其同事研發出對丘腦底核的腦深部電刺激 (DBS) 並取得了極大的成功。到目前為止, 全世界有超過20萬的患者接受該項手術方法。DBS走入中國的20年間，DBS手術量不斷攀升，而傳統的毀損手術量持續下降。目前，DBS成為運動障礙病手術治療第一選擇，也是難治性帕金森病最有前途的外科治療方法。

首先，什麼樣的病人適合進行DBS手術？

以目前的醫療水平，帕金森病暫無法做到徹底根治，帕金森病的一線治療為內科藥物治療。對於想要嘗試DBS治療的患者，需要經過評估後，才能給出手術建議。

DBS的適應證主要包括:

1.正確診斷原發性帕金森病；

2. 曾經對左旋多巴有較好的療效（遺傳性PD或者各種基因型PD對左旋多巴反應良好）；

3. 藥物療效已經明顯下降或出現嚴重的癥狀波動或者異動症，影響生活質量；

4. 除外痴呆和嚴重精神疾病；

5. 病程5年以下，或以震顫為主，藥物治療不理想且病人強烈要求可放寬至病程已經滿三年以下。

一般，患者需要小於75歲，同時年齡大於75歲的患者經過慎重選擇也可以達到較好的療效。

丘腦底核腦深部電刺激術（STN-DBS）通過改善帕金森病的運動功能而減少抗帕金森病的多巴胺能藥物。因此可以減少藥物治療導致的精神癥狀及其他副作用。病程早期進行DBS手術，也可以有效減少患者用藥費用。

（由於DBS手術是微創操作，術後不會影響患者日常生活和工作）

何時進行DBS手術治療？

帕金森病發病後，單純藥物治療有效，僅能維持幾年蜜月期。然而，絕大多數患者隨即出現多巴胺能藥物的運動併發症，如癥狀波動和運動障礙。隨著疾病的進展，出現藥物治療無效的軸性癥狀和認知功能下降。

至今為止，DBS被認為是內科治療後的最後方法，因此被應用於運動併發症的後期。DBS手術後患者可以獲得第二次蜜月期，但幾年後，軸性癥狀可能會發生。

2013年 The New England Journal of Medicine

由German Ministry of Research支持的一項研究： EARLYSTIM ClinicalTrials在2013年The New England Journal of Medicine 發表文章：Neurostimulation for Parkinson』s Disease with Early Motor Complications。

在這項為期2年的試驗中，該研究隨機分配了251例帕金森病合併帕金森病患者早期運動併發症的患者（平均年齡52歲，平均病程7.5年），分別單獨進行

1）DBS加藥物治療；

2）藥物治療。

評價指標主要是帕金森病評估生活質量疾病問卷（PDQ-39）總結指數（分數從到100），分數越高表示功能越差。 次要評價指標包括：帕金森病運動障礙，日常生活活動，左旋多巴誘導的併發症（使用帕金森病評定量表進行評估），以及具有良好運動和無運動障礙的時間。

在主要評價指標生活質量上，在兩年的時間中，DBS組的平均得分改善了7.8分，而藥物治療組則惡化了0.2分（組間差異平均為為8.0分; P = 0.002）。 在運動障礙（P <0.001），日常生活活動（P <0.001），左旋多巴誘導的運動併發症（P <0.001）和良好運動和無運動障礙的時間方面(P=0.01)，DBS均優於藥物治療。

得出結論：對於帕金森病和早期運動併發症患者，丘腦底部刺激優於藥物治療。

2016年Movement disorders

更有研究指出，早期行DBS在成本上比藥物治療更有優勢，科學家Dams J於2016年發表於Movement disorders 指出：他們的研究表明 在德國醫療系統中在小於61歲的病人中早期行STN DBS 比藥物治療上花費更少。

Tiago A等科學家隨即發表文章 Subthalamic Nucleus-Deep Brain Stimulation for Early Motor Complications in Parkinson』s Disease—the EARLYSTIM Trial: Early Is Not Always Better。從三個方面反駁該研究：1.DBS手術的併發症角度2.健康經濟學的角度討論STN-DBS的早期應用。3.從研究設計的角度評估EARLYSTIM試驗的結果，得出結論：不是什麼時候而是在什麼樣的患者身上手術，並且不是所有的早期手術效果都會更好。何時手術仍有爭議。

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