?心源性休克、血壓波動明顯，幕後黑手究竟是誰？

給大家看一張炫酷的動圖。

甲狀腺解剖示意圖

前不久，界哥就剛推出一篇來自頂級期刊CA的，JAMA爸爸不甘落後，立即檢索了過去3年PubMed和Scopus資料庫中甲狀腺結節相關的文獻，跟上一篇甲狀腺結節診斷與治療的綜述。

好東西要搶著吃才香，所以來看看JAMA是如何爭這口氣的。

一

吃驚！甲狀腺結節潛在人群不少

甲狀腺結節大家應該都不陌生。通常在碘充足的地區，通過常規的頸部觸診，發現甲狀腺結節的概率約為5%，並且與年齡和性別呈現明顯的相關性。

然而近年來，臨床醫生髮現，除了上述人群，還有約68%的人是甲狀腺結節的潛在患者，只是由於無癥狀，且結節較小，常規的觸診沒有辦法判斷，大多數人則是在做與甲狀腺無關的影像檢查時才「被知道」。

隨著醫療技術不斷的進步，醫生得以更加便捷且準確地預見早期病變。在甲狀腺結節診斷的過程中，CT掃描、核磁共振成像（MRI）和正電子發射斷層掃描（PEI）等技術的普及，更是推動了人們對甲狀腺結節發病率的認知。總體來說，甲狀腺結節的發病率約為50%，且隨著體重和年齡的增加，甲狀腺結節和多結節發病率會進一步增加。

而在所有甲狀腺結節患者中，約有10%的人群有惡性腫瘤轉變風險。兒童時期的輻照損傷（包括全身性輻照和頭頸部輻照），和甲狀腺癌發生的家族史（包含多發性內分泌瘤形成綜合征，家族性腺瘤樣息肉病等），都可能成為甲狀腺腫瘤的誘因。

不過，美國預防服務工作組 (USPSTF) 在評估了無癥狀人群篩查計劃的有效性後，不推薦在無癥狀的成人中進行甲狀腺癌篩查，因其潛在的危害可能超過獲益。但該推薦不適用於存在危險因素的患者，對曾經接受過頸部輻照或者存在家族性非髓性甲狀腺癌患者，篩查可能有助於癌症的早期診斷，但目前尚沒有充足的證據表明會降低發病率和死亡率。

二

如何早期診斷和篩查甲狀腺結節？

臨床評價

其實在臨床上大多數甲狀腺結節患者都沒有癥狀，但從甲狀腺結節到甲狀腺腫大癥狀主要包括：吞咽異物感、吞咽困難、呼吸困難、發聲困難、疼痛，甚至出血。

而引起這些癥狀，是由發病的大小和位置決定的，當腫大超過3 cm時，就可能出現呼吸困難或者吞咽困難等癥狀，此時約有67%的患者會出現甲狀腺功能減退，醫生可肉眼看見腫塊，並可以通過頸部淋巴結觸診來確定病變。

實驗室檢測

除了通過簡單的頸部觸診檢查以外，還可以通過檢測相應蛋白含量來確認病變惡性程度。以下為大家介紹一些常見的臨床測量指標：

促甲狀腺激素和甲狀腺激素

在測量血清中的促甲狀腺激素的水平時，應該首先排除少數高功能結節（大概佔5%）：如果血清促甲狀腺激素是正常，遊離甲狀腺素增加，應該對遊離三碘甲狀腺原氨酸進行測量，並配合放射性核素掃描，尋找局灶性攝取。如果血清促甲狀腺激素水平高於參考範圍，就可以檢測是否出現甲狀腺功能減退等情況。

甲狀腺球蛋白

該蛋白雖然在惡性腫瘤中水平十分高，但在很多良性甲狀腺疾病中也有升高情況（包括結節性甲狀腺腫，甲狀腺炎等），因此，甲狀腺球蛋白不能直接判定甲狀腺癌的發生。

降鈣素

這類蛋白是濾泡旁細胞的甲狀腺和甲狀腺髓樣癌的血清標誌物，但在檢測甲狀腺結節判定中並十分準確，但可以用於發現早期的甲狀腺髓樣癌。

超聲、細胞學和分子檢測

甲狀腺超聲檢查

疑似惡性腫瘤的甲狀腺結節超聲特徵

不確定和低懷疑甲狀腺結節的影像特徵

超聲常被用於甲狀腺結節的初期癌症風險分層，也是輔助細針穿刺活檢的重要工具。因為甲狀腺位於頸部，其後部一般是小於4厘米的皮膚，高解析度（12 MHz）探針可以提供出色的圖像清晰度。

然而，通過超聲來區分不對稱涉及由淋巴細胞性甲狀腺炎等甲狀腺與疊加構成甲狀腺結節，可能仍需要進一步評估。超聲診斷報告應包括描述的甲狀腺實質性結節的背景，位置，大小（3個維度）和聲像圖特點。

而這其中的某些聲像圖特徵與甲狀腺癌有關，而另一些則更可能顯示良性性質。與惡性腫瘤的超聲特徵包括固體成分，低回聲（結節比正常甲狀腺組織），出現浸潤性或不規則的邊緣，和壓力性鈣化。

細針穿刺

一般情況下，細針穿刺活檢不推薦用於單純囊腫，除非是液體抽吸可以使得癥狀緩解。如果細針穿刺活檢是海綿狀點頭，大小值大於2厘米，在一些指南中是推薦的，但每個指南也存在差異。

細胞學

細針穿刺活檢提供了最明確的診斷診斷信息，來評價甲狀腺結節，這種方法是簡單的，安全和可靠的。如果結節不易觸及或呈現囊腫狀態，在超聲檢測的引導下進行細針穿刺活檢是最佳的選擇。

分子檢測（基因測序）

在甲狀腺腫瘤中會發生基因突變，這些突變主要發生在有絲分裂原活化蛋白激酶（MAPK蛋白編碼基因或MAP激酶）通路，這個通路主要是用於調節細胞的增殖和分化差異。

同時，在端粒酶逆轉錄酶（TERT）和腫瘤抑制基因TP53突變也可能會導致甲狀腺癌的現象。

進行分子測試是信息最豐富的檢測手段，但成本十分昂貴，但如果想要更好的了解疾病的發生和發展過程，分子測試給出了豐富的信息。

三

一圖搞定！甲狀腺結節診斷和隨訪

甲狀腺診斷和隨訪步驟參考

四

甲狀腺結節有哪些治療手段？

甲狀腺良性結節的非手術治療

一項為期5年的良性甲狀腺結節持續監測結果顯示，大多數（約85%）的患者的結節沒有明顯增長，而增長的結節也表現的十分緩慢和穩定。更重要的是，僅0.3%的患者在五年內被診斷出癌症。為了更好的了解這一變化，採用超聲檢測結節是最直接的方法，但同時也要結合細胞學檢查（組織活檢），這樣可以有效降低檢查的假陰性（小於3%）。

甲狀腺結節的外科治療

通過甲狀腺腺葉切除術可以有效降低腫瘤再發生的風險，但全甲狀腺切除可能會導致喉返神經損傷（2.5%），低鈣血症（8.1%），和出血等癥狀。

對於細胞學檢查可疑病例或者惡性結節患者一般應該採用手術切除，尤其結節和癌變面積較大的患者（大於或者等於4cm），如果不及時切除很可能會發生轉移，招致更大風險。

替代療法

近年來，在醫學影像學的不斷發展下，微創技術（經皮型乙醇消融，射頻，激光，微波消融、高強度聚焦超聲）成為了新興的手術手段，對於這類技術用於治療臨床相關的良性甲狀腺結節是非常簡便易行的。

最後，總結一下吧！對於甲狀腺結節，在早期可以通過頸部觸診進行判斷，隨後可使用超聲和細胞活檢進一步確認，在非手術方法可控的情況下，盡量選擇非手術的臨床監測。需要手術者，也不必太擔心，隨著技術的不斷發展，相信會有更多的微創、無痛技術誕生。