下肢靜脈曲張治療的前世今生

常常被問到：下肢靜脈曲張這麼多治療方式，有什麼區別，到底哪一種好？揣著這個問題，我去尋找了靜脈曲張治療史的前世今生。

從古至今，人類的醫學知識已產生了巨大的變化，但人們對疾病的本質、醫學技術、治療手段和醫學價值的探索從未停息。回溯和思考，能讓人嗅到當今和今後醫學的發展方向。

以下是我在2017年11月第二屆中國醫生集團聯盟大會上的學術演講全文。

大家好，我是張強醫生集團血管外科醫生朱筱吟。很榮幸參加這場盛會，並有機會站在這裡與大家交流。

在座絕大部分都是醫生。醫生，終其一生，都追求為患者提供最高水準的醫療，包括技術的不斷提高。好的技術往往是以簡潔體現高效。

愛因斯坦有名名言，叫做：「Everything should be made as simple as possible, but not simpler.」 中文意思是：凡事力求簡潔，但又不過分簡單。

我是一名外科醫生，縱觀外科學史，整體上是變得越來越微創，甚至變得「無創化」。但微創就意味著簡潔嗎？——未必。

來看看靜脈曲張這個例子。

具美國數據統計，約有一半的人類受到各類靜脈疾病的困擾。 其中，下肢靜脈曲張是最常見的疾病。

在美國，下肢靜脈曲張的發病率高達25%；在中國的統計數據大約在10%，而且近幾年上有上升的趨勢。試想，我們在座400位，可能有100位患靜脈曲張或者具有相關的潛在疾病，這個數量是相當驚人的。

下肢靜脈曲張的英文叫「Varicose Veins」。

VARICOSE 來源於希臘語，意「像葡萄樣的」，非常形象。

對許多人來說，靜脈曲張不僅僅是危害健康的疾病，還嚴重影響美觀。大部分患有靜脈曲張的患者，都會經歷一個漫長的疾病發展過程，從外觀上的靜脈扭曲，到腿部發生腫脹，到皮膚髮炎、變黑，到潰瘍形成。

導致靜脈曲張的根源，是靜脈瓣膜功能的缺失，使得下肢的血流方向發生改變，腿部血液無法有效迴流到心臟，反而淤積在下肢靜脈團內。衰老、家族史、肥胖、妊娠、長期的站立和坐位，都可能引起靜脈瓣膜的損壞。

最初的記載

人類跟靜脈曲張的鬥爭，已經從古埃及到現在。

根據最初的記載，古埃及人為了治療靜脈曲張引起的潰瘍，已經開始手術切除靜脈；然而，由於致命的出血，患者死亡，手術常常宣告失敗。

到了公元前400年，希波克拉底在專著中主張拋棄手術切除，提出對下肢靜脈曲張多點穿刺放血後，進行壓迫治療。這也是中世紀盛行的放血療法的理論基礎。

中世紀：放血療法

整個漫長而黑暗的中世紀，「放血療法」被瘋狂實踐著。 醫生用來「包治百病」，連骨折、外傷都治。那時的放血療法就像今天的阿司匹林一樣被信任和普遍使用。

從理論上講，放血療法對靜脈曲張還不是沒有作用。由血液淤積導致的腿部沉重癥狀，放血後會得到改善。因此，這種方法到21世紀的今天，仍有許多「醫生」在使用。

但放血也可能引起無法止住的大出血，比如美國華盛頓總統就死於放血療法引起的出血休克。還有的患者出現靜脈血栓或者感染併發症。而且，由於返流沒有糾正，大部分的靜脈曲張在不久後又會重現。

上圖是我的一位患者，曾經曆數十次「火針治療」後複發。

早期的手術治療

16世紀以後，靜脈曲張主流的治療方法是手術。

17世紀至今：大隱靜脈抽剝術

又過了300年，真正意義上的大隱靜脈主幹才被認識到。德國醫生開始作長切口切除大隱靜脈，而美國人提出了逆行抽剝大隱靜脈主幹；經過近一百年，靜脈抽剝條的演變成今天這個樣子。現如今，大隱靜脈抽剝手術仍然是國內盛行的最主流的治療方法之一。

抽剝手術能夠治癒大約80%以上的靜脈曲張患者。然而，做這個手術如同上刑——由於巨大的創傷，術後大範圍的血腫、神經損傷等併發症，導致患者對手術十分恐懼，拒絕治療。

20世紀70年代：硬化劑注射

20世紀七八十年代，很多醫生開始使用注射療法。這似乎是一個「無需手術，一針解決」的方案——通過在血管內注射藥物，封閉靜脈。

但是大量的結果表明，這種方法處理大隱靜脈主幹的複發率較高，併發症也較為多見。如濃度和用量把握不當容易引發深靜脈血栓、血栓性淺靜脈炎、嚴重的皮膚色沉；如注射到血管外，則易引起皮膚壞死。因此，硬化治療比較適合手術以外的補充和輔助治療。

90年代：微創及腔內技術崛起

近30年各種醫生技術的迅速發展，使得靜脈曲張的治療方式百花齊放。而這也正是中國血管外科迅猛發展的30年，著名血管外科專家張強醫生，帶領血管團隊，見證並實踐了許多手術的創新曆程。

而90年代開始的腔內激光手術和2015年我們在大陸做的第一例腔內射頻手術，都是採用腔內熱消融的方式，處理大隱靜脈主幹。

可是你們發現，統觀數百年來的手術方式，都是以不同的手段，廢除大隱靜脈。廢除的目的，是追求複發率的最小化。然而結果並不盡人意。

事實上，複發率最低的手術方式，都不是以上這些。

C.H.I.V.A：顛覆傳統的治療方式

CHIVA是法語Cure Conservatriceet Hemodynamiquede l′Insufficience Veineuseen Ambulatoire的簡稱，意思是保留血管的血流動力學手術。

這項技術創始於1988年，法國醫生francheschi和他的同伴是創始人和倡導者。張強醫生2011年把這個手術引入中國後，一直在進行不斷的實踐和改良。

與以往手術最大的不同，是CHIVA技術一反過去的破壞性、廢棄性手術原理，而是通過血流動力分析並設計，進行改道治療。

CHIVA手術不僅僅是一種策略，更是一種全新的治療理念。它有深厚的理論基礎，並且在30年來一直在進步。

CHIVA的理論看上去深奧，但用中國的一個歷史典故來比喻這個手術，再也恰當不過了——大禹治水——大禹的父親當時主要靠攔、堵、截來防止洪水泛濫，一直不得要領，情況越來越差，直到大禹接手以後，靠疏導和引流獲得治理成功。

CHIVA也是一樣。通過建立有效的血流循環途徑，使下肢血液有效迴流。

而保留大隱靜脈這一改變，使得患者得到超級棒的體驗。

患者得以有機會保留大隱靜脈，而它正是心臟搭橋的有用材料；不再需要接受全麻或者椎管內麻醉，平均每位患者只需要接受少量利多卡因皮下注射，就可以完成整個手術；因為麻醉方式的改變，患者不再需要住院。

有文獻報道，與射頻熱消融、激光、傳統抽剝手術比較，CHIVA術後神經損傷、皮下淤青和靜脈血栓的併發症更低；令人激動的是，2015年一項RCT研究表明：CHIVA手術的複發率明顯低於傳統的抽剝手術；此外，CHIVA手術比激光或者射頻手術更為經濟，患者體驗更好。

根據2017年American Journal of Surgery的文獻報導，由於CHIVA極少併發症、低複發率、更少破壞性操作而被越來越多國家的血管外科醫生推崇。但是由於它非常依賴血管外科醫生對超聲的操作，在國內推廣的速度還是很慢。

這個無痛無血、即刻下地步行的技術，扭轉了患者對傳統手術的恐懼，更多的患者選擇早期手術而不是等到發生潰瘍才來治療。

治療結果也非常高效。

未來

CHIVA就是未來了嗎？我們拭目以待。

幾十年來我們一直在追求「完美」的靜脈曲張手術。縱使成績斐然，前路依舊漫漫。

就如張強醫生對優質醫療的定義：

Safe - Minimal - Invasive - Individualized - Leading - Enjoyable

每一個字母，我們還都有可探索的空間。

在設計領域，有對完美的解釋，同樣可以用在醫學——完美的定義，並非無可加，而是無可減。

謝謝大家！

參考及引文：

1. History of Varicose Vein Surgery（http://www.procedureclinic.com）

2. UIP Consensus- Venous Hemodynamics 2016

3. Cochrane database of system reviews: CHIVA method for the treatment of chronic venous insufficiency

朱 筱 吟

張強醫生集團血管外科Attending醫生

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