中國家庭醫生的真相與挑戰

近日，國際衛計委宣布，截至2017年11月底，全國95%以上的城市開展家庭醫生簽約服務工作，家庭醫生簽約超過5億人，人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%。這一數據引發了較大的爭議，中國的基層醫療積貧積弱已久，何以有能力在短短几年就能為超過5億人服務？中國基層醫生尤其是全科醫生長期短缺，服務的供給從何而來？

從衛計委近日的回應來看，中國的家庭醫生和國外的家庭醫生並不是一個概念，更多的是承擔公衛的任務。「簽約居民能獲得包括居民健康檔案管理、健康教育、預防接種服務、兒童健康管理、孕產婦健康管理、65歲以上老年人健康管理、高血壓、糖尿病患者健康管理、嚴重精神障礙患者健康管理、肺結核患者健康管理、中醫藥健康管理等國家基本公共衛生服務，同時，還提供包括常見病和多發病的健康諮詢、疾病診療、就醫路徑指導和轉診預約等服務，有的地區還可以提供包括家庭病床、家庭護理等個性化服務內容。」從衛計委對家庭醫生內涵的表述來看，健康教育、健康管理和健康諮詢是主要的內容，具體的問診只是家庭醫生的一小部分。但即使這樣，要完成這樣的服務所需的精力也是極為巨大的，這也意味著中國的家庭醫生有限的時間不是看病，而是為了完成對疾病的監控等公共衛生任務，在這樣的工作預設下，從形式上完成這樣的指標還是有可能的，但對用戶的健康是否起到實際的作用仍有待評估。

從供給來看，「現階段中國的家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構註冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生）,以及具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生等。」從這個定義來看，中國家庭醫生的供給是充足的，國外一個家庭醫生服務的上限是1500人，如果按照1:1500，只要33萬多醫生就能滿足。目前中國全科醫生的數量是20萬出頭，雖然數量依舊短缺，但村醫多達130萬，如果把村醫算成家庭醫生，中國家庭醫生的供給是足夠的。

不過，如果僅僅讓基層醫療機構以公衛和健康諮詢作為主業，中國的基層醫療機構未來提升的空間會比較小，這其實也與分級診療的大目標是背離的。中國基層醫生本身的能力和水平離用戶的需求就有著很大的差距，如果再讓他們以健康管理作為主業，他們的業務水平其實是很難獲得提升的，基層也無法真正強大到足夠吸納病人留在基層。雖然說現在的家庭醫生簽約是和團隊簽約，團隊成員中有護士和公衛醫師，但這畢竟牽涉到基層醫生的大量精力，他們業務培訓和自我提升的時間也被大大壓縮。

因此，從服務內容到服務供給再到服務目標，家庭醫生其實名不符實，也很難滿足分級診療的醫改目標。因此，家庭醫生未來需要更多的是服務升級，而不僅是停留在建立健康檔案和提供簡單的健康管理和諮詢。但這牽涉到解決家庭醫生到底服務什麼，怎麼去服務這兩個問題。這是家庭醫生制度的最大挑戰，也是當前政策困境所在。

中國用戶對家庭醫生的形象和職責一直都是模糊的，每個用戶對家庭醫生到底提供什麼樣的服務可能有自己的概念和想法，比如有些用戶認為家庭醫生就是方便開藥的，而另一些可能認為家庭醫生類似電話醫生，可以隨時隨地問詢。家庭醫生到底做什麼，市場還沒有一個標準化的定義。比如一位糖尿病患者的家庭醫生，他的職責是什麼？除了方便病人開藥，或者定期續葯（假設基層可以獲得這類藥品目錄），家庭醫生該做些什麼？比如用藥提醒、隔多少頻率的隨訪設置？（現在很多地區的家庭醫生是按季度來隨訪，這樣的頻率過低，其實作用相當有限）關於用藥、生活方式、保健等的電話諮詢怎麼收費？（當前的免費模式是無法長期維持的）怎樣算為醫生的工作一部分？在收治一名糖尿病患者的時候，家庭醫生應當以怎樣的標準流程來進行服務? 假如沒有一套服務流程的規劃，家庭醫生的服務會很難落實。

缺乏一套服務流程規劃還將導致支付非常困難。比如家庭醫生提供多少次虛擬端服務，電話詢問是否包含在已經繳付的費用里，詢問每次的時間是多少，一年包含幾次，價格如何去定，在什麼情況下需要上門，以什麼價格收費等，個人自費的比例是多少。都需要一系列標準才能界定。標準不僅要規定服務的範疇，還需規定價格。

因此，家庭醫生的落實將取決於支付政策以及標準化流程的設計。在這一系列標準缺失或模糊的情況下，很難將家庭醫生體系完整地搭建起來並建立合適的支付制度。

更進一步來說，在中國現有體系下，家庭醫生髮展本身也有著很大的困境。

首先，在病前，家庭醫生的職責是目前整個市場上完全缺失的。以體檢這一主要預防醫療服務為例，中國用戶或者自行決定進行怎樣的體檢項目，或者由完全沒有醫學背景的企業HR代為決定，為全體員工購買套餐。事實上，這種模式造成了預算的浪費或者是檢查缺乏針對性。由於年齡、病史、家族遺傳因素的不同，每個用戶需要的體檢項目是不同的。一些沒有疾病風險因素（如吸煙）的用戶可能不需要某些創傷性檢查（如CT），而對於另一些高風險用戶來說，篩查是有必要的。在美國，篩查項目的決定由家庭醫生決定，這是為了確保用戶獲得最有必要有針對性的檢查，而不是由標準化套餐來解決，因為這有可能造成一些人的檢查濫用，導致企業醫療預算的浪費，而對於另一些人則意味著檢查不足。

其次，在常規醫療問題上，家庭醫生直接進行治療。而目前中國市場上這一環節仍然極不完善。第一，病人對基層缺乏信任度，因此對家庭醫生所在的整個板塊就缺乏認可，並不相信他們能夠解決哪怕是基本的醫療問題。第二，家庭醫生與用戶並沒有建立熟人關係，許多人在不知曉的情況下建立檔案，然後再也沒有接觸到家庭醫生的服務，很多人甚至就此失聯。第三，家庭醫生受制於整個基層藥品目錄的影響，在很多領域上無法提供病人需要的服務。相比之下，國外的家庭醫生不受藥品影響，只要能看的疾病，醫生開出處方後病人可以前往任何藥店購葯，因此醫生不會因為沒有葯而失去病人。

最後，在家庭醫生在其他醫療機構的銜接上，目前在中國也很難操作。比較來說，美國的專科醫院和綜合醫院會通過基礎醫療吸收需要複雜醫療服務的病人，而在術後或複雜治療之後又會讓這些病人回到基礎醫療去。在這樣的體系下，專科/綜合醫院與基礎醫療不是上下級關係，而是不同的醫療服務領域。他們之間的銜接有助於大醫院獲得最詳細的病人資料，幫助主刀醫生做出判斷和診斷方案，而在術後也有助於病人長期疾病管理。對於基礎醫療來說，這種銜接有助於病人在複雜治療之後回到家庭醫生處，確保用戶黏性。

而在中國，醫院與基層爭搶病人而不是以病人為中心，轉診也多是形式。即便有用戶願意讓家庭醫生解決常規問題，一旦遇到專科問題或大病，家庭醫生會立刻失去病人，前往上級醫院之後，病人將重新做檢查，建立病史檔案，然後獲得大醫院的資料，這些服務與基層完全是割裂的。

從這些方面來看，中國的家庭醫生面臨極大的發展瓶頸。不僅用戶對家庭醫生的理解有偏差，家庭醫生也缺乏合適的土壤去發展上面三方面職能。

http://www.cunfuriji.com/index.php/2017/12/21/01-44/

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