強推：第八版結直腸癌TNM分期綜述

2016年12月，UICC（國際抗癌聯盟）發布了第八版的惡性腫瘤的TNM分期，它提供了最新的，國際公認標準來描述和歸類癌症的分期。其中結直腸癌新版本分期的改變不大，主要的是腫瘤種植的定義及M（遠處轉移）分期有所改變，今天小編就對這版結直腸癌分期做個簡單解析。拿好小本本，小編課堂開課啦！

TNM分期內容

結直腸癌的分期通常由三個基本分期要素組成，即T分期、N分期、M分期。由這三個要素，共同決定最後的分期。這是目前通用的分期方法。

T分期：T（Tumor）指腫瘤原發灶的情況，隨著腫瘤體積的增加和鄰近組織受累範圍的增加，依次用T1~T4來表示。

N分期：N（Node）指區域淋巴結（regional lymph node）受累情況。淋巴結未受累時，用N0表示。隨著淋巴結受累程度和範圍的增加，依次用N1~N2表示。

M分期：M（metastasis）指遠處轉移（通常是血道轉移），沒有遠處轉移者用M0表示，有遠處轉移者用M1表示。

具體內容如下：

原發腫瘤（T）

Tx原發腫瘤無法評價

To無原發腫瘤證據

Tis原位癌：局限於上皮內或侵犯黏膜固有層

T1腫瘤侵犯黏膜下層

T2腫瘤侵犯固有肌層

T3腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織

T4a腫瘤穿透腹膜臟層

T4b腫瘤直接侵犯或粘連於其他器官或結構

區域淋巴結（N）

Nx區域淋巴結無法評價

N0無區域淋巴結轉移

N1有1-3枚區域淋巴結轉移

N1a有1枚區域淋巴結轉移

N1b有2-3枚區域淋巴結轉移

N1c漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植（TD，tumor

deposit），無區域淋巴結轉移

N2有4枚以上區域淋巴結轉移

N2a4-6枚區域淋巴結轉移

N2b7枚及更多區域淋巴結轉移

遠處轉移（M）

M0無遠處轉移

M1有遠處轉移

M1a遠處轉移局限於單個器官或部位（如肝，肺，卵巢，非區域淋巴結），但是沒有腹膜轉移

M1b遠處轉移分布於一個以上的器官

M1c腹膜轉移有或沒有其他器官轉移

解剖分期/預後組別

註：

1. cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用於接受新輔助（術前）治療後的腫瘤分期（如ypTNM），病理學完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似於0期或1期。前綴r用於經治療獲得一段無瘤間期後複發的患者（rTNM）。Dukes B期包括預後較好（T3N0M0）和預後較差（T4N0M0）兩類患者，Dukes C期也同樣（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。

2. Tis包括腫瘤細胞局限於腺體基底膜(上皮內)或黏膜固有層(黏膜內)，未穿過黏膜肌層到達黏膜下層。

3. T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，並得到鏡下診斷的證實(如盲腸癌侵犯乙狀結腸)，或者位於腹膜後或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層後直接侵犯其他的臟器或結構，例如降結腸後壁的腫瘤侵犯左腎或側腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。

4.腫瘤肉眼上與其他器官或結構粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用於表明是否存在血管和淋巴管浸潤，而PN則用以表示神經浸潤（可以是部位特異性的）。

5.腫瘤種植(衛星播撒)是宏觀或微觀不連續的散落在遠離原發腫瘤部位、結直腸周圍淋巴引流區域脂肪組織內的癌癥結節，且組織學證據不支持殘餘淋巴結或可辨認的血管或神經結構。如果蘇木精-伊紅、彈力或其他染色可辨認出血管壁，應歸類為靜脈侵犯(V1/2)或淋巴管侵犯(L1)。同樣,如果可辨認出神經結構,病變應列為神經周圍侵犯(Pn1)。腫瘤種植的存在不會改變的原發腫瘤T分層,但改變了淋巴結(N)的分層，如果有腫瘤種植，所有區域淋巴結病理檢查是陰性的則認為N1c。

TNM分期需要知道的東西

1.結直腸癌的轉移途徑：

局部浸潤：結直腸癌首先直接先腸壁深層浸潤性生長，向腸壁縱軸浸潤發生較晚。估計癌腫浸潤腸壁需要1.5~2年時間。在結直腸癌中，主要以腫瘤在腸道深層浸潤的層次來評估浸潤的範圍，當腫瘤突破漿膜層時，也可浸潤到臨近器官，如子宮、膀胱、輸尿管等。

淋巴途徑：結直腸癌都主要經淋巴結轉移：結腸癌首先到結腸壁和結腸旁淋巴結，再到腸系膜血管周圍和腸系膜血管根部淋巴結；上段直腸癌向上沿直腸上動脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結轉移，下段直腸癌向上方和側方轉移為主。

血行途徑：結腸癌血行轉移多見於肝，其次為肺、骨等；直腸癌侵入靜脈後沿門靜脈轉移至肝；也可由髂靜脈轉移至肺、骨和腦等。

種植播散：結腸癌脫落的癌細胞可以在腹膜種植轉移；直腸癌種植轉移的機會較小，上段直腸癌可發生種植轉移。

2.腫瘤沉積（TD）

TD特指存在於原發腫瘤淋巴引流區域內（結腸系膜和直腸系膜的脂肪組織內）的孤立腫瘤結節。多數TD源於血管淋巴管浸潤，其內沒有可辨認的淋巴結、血管、神經結構是診斷要點。第八版分期系統堅持認為TD是較差的預後因素，並繼續把TD劃歸為N1c，同時明確TD不改變原發腫瘤T分期。如果不伴有區域淋巴結轉移，TD會改變N分期（N0→N1c）；如果合併區域淋巴結轉移，TD數目無需計算到陽性淋巴結數量。

3.結直腸癌預後風險和療效預測評價體系

該體系包括血清CEA水平、腫瘤退縮評分、環周切緣、淋巴管血管侵犯、神經周圍侵犯、微衛星不穩定、KRAS/NRAS基因突變及BRAF基因突變。在循證醫學和精準醫學背景下，「解剖學」分期和「非解剖學」分類體系聯合使用，將有利於對結直腸癌進一步分期和分類診治，有助於個體化評估結直腸癌患者預後風險並預測治療療效，推動結直腸癌臨床實踐從傳統「群體化」診治到精準「個體化」醫療轉變。

總的來說，在新的TNM分期中，對T、N、M都進行了更為精細的劃分。雖然一些分期的改變並沒有影響術後治療手段的選擇，但所對應的預後還是有所不同。隨著相關研究的進一步深入，TNM分期會朝著更精細、更準確的方向發展。