延續護理初識

延續護理是將住院護理服務延伸至社區或家庭的一種新的護理模式，它是對患者在不同醫療機構之間轉移期內健康問題和健康需求的關注和應對。

美國老年醫學會(American Geriatrics Society)將延續護理定義為：設計一系列護理活動，確保患者在不同健康照顧場所之間轉移或不同層次健康照顧機構之間轉移時所接受的健康服務具有協調性和連續性，預防或減少高危患者健康狀況的惡化。

國外延續護理現狀

20世紀80年代，美國老年患者及慢性病患者不斷增多，相應醫療負擔和醫療費用呈現不成比例的高速增長，政府決策者、納稅人及其他利益相關機構開始致力於協調健康服務的改革。作為對政府決策和患者需求的回應，1989年美國賓夕法尼亞護理學院率先開展了一項為提早出院的老年患者提供延續護理干預的臨床試驗，取得了減少患者再次返院次數和降低醫療花費的顯著效果。

1994年，美國賓夕法尼亞大學護理學院Naylor研究團隊提出「延續護理」(Transitional Care)是指在安全和及時地協助患者從急性期過渡到亞急性期，或由醫院轉移到家庭這一過程中，所提供的護理照顧，其主要研究的是高級實踐護士(Advanced Practice Nurse，APN)主導的延續護理模式，將該模式總結為綜合性的出院護理計劃和疾病康復過程中的護理隨訪，並認為其核心是延續護理護士執行一系列護理活動，通過提高患者及其照顧者的自我護理能力，達到降低衛生服務利用(如短期內再次返院及頻繁訪問急診)、改善患者健康和提高患者滿意度的目的。

2000年，美國科羅拉多大學醫學院開始開展「老年患者延續護理干預」的系列研究。該研究小組制定的干預方案為出院前及出院後4周的系列護理活動，由APN管理和跟蹤老年患者從醫院直至回歸家庭的這一過程，通過提高患者及照顧者的自我護理能力，獲得了減少出院後5個月內的再次返院率和醫療花費的效果。該小組的延續護理方案注重以下4個內容：

1）教會患者藥物自我管理；

2）動態地評估和記錄患者的健康狀況；

3）及時地提供初級保健和專科護理跟進；

4）早期識別和有效應對病情惡化的危險因素。

2015年，Emmi Solutions作為一家提供患者參與護理的醫療健康軟體服務商，其分析報告指出美國當下的醫療護理轉移面臨：糟糕的護理協調和極高的再入院率；

1）糟糕的護理協調：

每年因醫療護理轉移中糟糕的護理協調而花費的金額高達250-450億美元；

在30天內再入院患者，50%在首次入院和再入院之間沒有收到任何來自醫護的聯繫；

66-88%的醫護沒有拿到患者出院概要；

2/3的醫護聲稱其在護理協調和患者教育方面接受的訓練不夠。

2）極高的再入院率

每年可避免的再入院花費高達250億美元/年；

76%的再入院可以避免；

1/5出院後三周內經歷不良事件；

18%的患者在出院後30天內再入院；

90%的再入院未在計劃中；

患者如果不自我護理，再入院的可能性會高達2倍。

國內延續護理現狀

2002年，香港理工大學黃金月教授將APN主導的延續護理模式引入香港，採取出院前健康教育和出院後護理隨訪的干預方案，開展了糖尿病、晚期腎病、慢性阻塞性肺病、冠心病、老年慢性病患者等多個延續護理研究，並在此基礎上發展了「4C」的延續護理模型，「4C」指護理服務的全面性(Comprehensiveness)、協調性(Coordination)、延續性(Continuity)、協作性(Collaboration)。該小組分析了延續護理模型取得成效的4個因素：

1）個人由身體、心理、社交、靈性4部分組成，個人與家庭/杜會持續相互影響；

2）個人可激活內在資源，若內在資源運用恰當，可有效提升個人整體安康；

3）社會資源，例如：家庭、醫護人員和社區的支持，可促進個人整體健康；

4）與他人、家庭、醫護人員和社區建立夥伴關係可令過渡期健康護理達到最佳效果。

2014年，北京市醫院管理局對北京腫瘤醫院、積水潭醫院、安貞醫院、北京婦產醫院等14家醫院的6309出院患者，進行了抽樣調查，涉及9個住院科室。調查結果顯示，68%的患者在出院後有「延續護理」需求，比如：如何居家康復、疾病的注意事項等；

1）六成患者出院後未獲護理：

存在至少1項專業護理需求的佔68.24%，有近半數表示有3項以上的護理需求；

在存在延續護理需求中，已接受過出院後延續護理服務的患者佔41.69%；

有近六成有延續護理需求的患者未得到滿足；

2）延續護理服務內容：

排在前3位的需求分別是所患疾病相關知識、複診（複查）方面的指導以及出院後的日常生活指導；不同科室的出院患者對於這三種服務的需求均處在較高水平；

普通外科、腫瘤科出院患者對管路維護和傷口造口的護理需求較大；

對康復指導需求最大的是骨科出院患者；

對藥物指導需求最大的是心血管內科出院患者，其次為神經內科出院患者；

3）社區護士後續護理僅佔3%：

患者已接受的延續護理由社區護士提供的比例很低；

由所在醫院護士提供延續護理的佔69.44%；

由所在社區護士提供延續護理的佔2.99%；

還有一部分人得到的延續護理服務來自醫學網站或家人、朋友；

4）培訓社區護士提供延續護理：

制定延續護理服務政策，同時加強社區護士的培訓，並採用電話、微信等更多途徑及方法，為出院患者提供延續護理服務；患者對延續護理需求高，但獲滿足程度低；較多患者存在多種護理需求。多數出院患者並非需要面對面或者入戶的護理指導，很多時候只需一個電話就能解決問題。

自2008年始，延續護理服務在國內得到了廣泛關注，各大醫院研究數量明顯增多，且主要以慢性疾病為主，涉及到腦卒中、糖尿病、高血壓、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、心血管病等多種疾病，體現在延續護理的干預措施：出院前干預（護理評估、健康宣教）和出院後干預（電話隨訪、家庭訪視、護理門診、居家護理指導等）。

目前來看，大部分醫院把電話隨訪、家庭訪視相結合，以互相取長補短。我國社區護理和延續護理的發展正處於起步階段，如何借鑒國外的先進做法來促進其有機結合，促進延續護理的發展，有待深入探討和進一步實踐。

國內積極探索

國內處於探索階段，醫院的延續護理仍停留在電話隨訪、到家訪視和複診，護理干預多是實驗手段，用於科研；

業內推出的產品多傾向於為老年人提供o2o式的上門護理、陪診、護工服務，護理質量無法保證、流程效率低下和護理水平參差不齊；

在國內，延續護理的發展趨勢將集中在：專科護理，配合上下級醫院分級診療的護理轉介，到家護理服務，慢性病護理。

延續護理是近年來醫院較為看重的工作內容，都有投入人力和財力的預算，側重上下級醫院的護理轉介，會延伸出三甲醫院對下級醫院護士的培訓和指導；而直接面向出院患者，提供護理服務，還處於探索階段。

國外快速發展

國外處於快速發展階段，針對糟糕的護理協調和極高的再入院率，已有相對成熟的解決方案，包括國家政策、市場參與者和資本方，都有不同程度的投入和產出；

市場上已湧現出針對不同年齡層次的患者、醫護環節以及線上線下推出的創新產品、服務組合和商業模式，比如Honor、CareMore、CareZone、HomeHero、LindaCare、WellFrame等；

在國外，延續護理的發展趨勢將集中在全科護理，家庭護理，患者在醫院和醫院、醫院和家庭之間的高質量醫療護理轉移。

參考文獻

Shortell SM. Rundall TG. Hsu J. Improving patient care by linking evidence-based medicine and evidence-based management[J]. JAMA,2007,298(6):673-676.

覃桂榮. 出院患者延續護理的現狀及發展趨勢[J]. 護理學雜誌:綜合版,2012,27(3):89-91.

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