放射治療作為首選的鼻咽癌，如何正確診斷？如何合理治療？

本文關鍵信息

• 鼻咽癌是黃種人高發的癌症，尤其在我國福建廣東一帶，我國其他各地發病率差異很大。
• 鼻咽癌整體預後較好，治癒率高。最新生存數據顯示，接受高質量規範化治療後，I期至III期鼻咽癌患者5年生存率超過90%，IV期患者5年生存率也在70%以上。
• 診斷出鼻咽癌後應積極接受以放療為基礎的規範治療。
• 鼻咽癌早期癥狀不明顯，整體防範意識不強，且多數醫生沒有經驗，經常導致誤診漏診，耽誤病情。
• 鼻咽癌因為解剖位置原因，手術很難操作，創傷較大。且大多數鼻咽癌對放療很敏感，因此放療（有時聯合化療和/或靶向治療）是鼻咽癌的主要治療方式，手術的作用極為有限。

總之，鼻咽癌整體預後較好，治療以單獨放療或放化療為主，整體治療費用預計在10萬以內，醫保報銷比例都不低，最終總體花銷不大。因此希望患上鼻咽癌的患者儘早積極就醫，規範化治療，知乎上有不少因缺乏對這個疾病的了解而放棄治療的鼻咽癌患者，真的非常可惜。

另外，因為這個疾病發病率地區差異很大，多數放療科室經驗不夠豐富，建議找到專攻頭頸部放療的放療醫生就診或花點錢請放療專家赴當地會診，以提升局部控制率和療效。

鼻咽的解剖部位

鼻咽癌是一種在鼻咽部位形成的惡性腫瘤，鼻咽癌是頭頸部癌症的一種。

鼻咽在鼻後咽部（喉部）的上部。咽喉是一個長約12厘米的中空管，從鼻後一直延伸到食管和氣管頂端的。空氣和食物通過咽喉到達氣管或食管。鼻孔通向鼻咽。鼻咽兩側各有一個開口。最常見的鼻咽癌類型是開始於鼻咽內壁的鱗狀細胞癌。

咽喉的解剖。咽喉的三部分是鼻咽、口咽和下咽。

• 鼻咽：從鼻子的後部連接到口腔後部。
• 口咽：是口腔後部，包括軟齶、舌和咽喉的咽後壁。
• 下咽/喉咽：通過喉部連接食管和氣管。

鼻咽癌的風險因素

任何增加患某種疾病的風險都被稱為危險因素或風險因素。有風險因素並不意味著一定會患癌症；沒有危險因素並不意味著一定不會患癌症。鼻咽癌的危險因素可以從兩個大的方面來描述：

鼻咽癌不可控的風險因素：

• 黃種人：其他人種這種癌症很少發生，我國尤其廣東福建一帶高發。當人們從高風險地區移民到鼻咽癌不那麼普遍的國家時，他們家族的後代在繼承鼻咽癌風險方面也會有緩慢下降。
• 性別：男性患上鼻咽癌的風險約為女性的2倍。
• 年齡：隨著年齡的增長，鼻咽癌的風險也會增加。然而，在被診斷為鼻咽癌的人中，很多人年齡小於55歲。任何年齡的人都可以被診斷為鼻咽癌，包括兒童。

鼻咽癌可能可以避免的風險因素：

• 感染EB病毒：鼻咽癌與Epstein Barr病毒（EBV）有關。EB病毒是會傳染的，主要由口腔分泌物傳播，也可經飛沫及輸血傳播。根據美國疾病控制與預防中心的研究表示，95%以上的成年人在人生的某個階段都會感染EB病毒。但只有在人體免疫力低下時，EB病毒才可致病、傳染。大多數人攜帶的EB病毒對他們無害。這種病毒也和其他癌症相關，包括霍奇金淋巴瘤等。也有證據表明人類乳頭狀瘤病毒（HPV）與某些類型的鼻咽癌有關聯。
• 吸煙：吸煙是頭頸部癌症最大的單一風險因素。約85%的頭頸部癌症都和吸煙有關。吸煙的鼻咽癌患者最易患鱗狀細胞癌。二手煙也會增加一個人患頭頸部癌症的風險。
• 大量飲酒：頻繁飲酒和大量飲酒是頭頸部癌症的危險因素。同時使用酒精和煙草使得這種風險更大。
• 飲食習慣。長期吃大量鹽腌的魚和肉會增加患鼻咽癌的風險。
• 耳鼻咽喉疾病：過去曾患有慢性耳鼻咽喉疾病的人患鼻咽癌的風險會增加。這些疾病包括慢性阻塞和鼻炎，中耳炎和鼻息肉等。

鼻咽癌的發病情況：中國高發，且各區域發病不均

鼻咽癌世界各地都有發病，但具有明顯的地域聚集現象。東南亞、我國東南沿海和南方地區最常見，從南向北發病率呈現逐漸降低的趨勢。中國人口最多，全球80%的鼻咽癌發生在中國，尤其在廣東、廣西、福建、湖南、江西五省，發病率高達25/10萬～40/10萬，是發病率最高的惡性腫瘤之一。其中又以廣東為首,被稱為「廣東瘤」,腫瘤的命名能冠以地名,這是唯一的一個。

但是在這幾個區域之外，鼻咽癌整體發病率不高，這導致了幾個問題：

• 總體而言發病率低，宣傳力度不夠，防範意識不強，普查力度不夠。
• 鼻咽癌早期癥狀不典型，容易被漏診、誤診。
• 多數不痛不癢，不影響日常生活和工作，導致患者延遲就醫。
• 專業性太強，了解的醫生太少，也常被誤診
• 治療以放療為主，很多放療科室對於鼻咽癌放療經驗也不是很豐富（下面會詳述）。

根據我國最新的癌症統計數據（深度解讀我國2017年最新癌症發病率），2008-2012年診斷出來的男性癌症，10大常見癌症依次分別為：肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結腸癌、直腸癌、前列腺癌、膀胱癌、以及鼻咽癌。

2008-2012年我國鼻咽癌患者發病率：男性粗發病率為7.5人/十萬人，女性粗發病率為2.8人/十萬人。對比2003-2007年的數據，男性女性鼻咽癌的發病率都略有下降。

鼻咽癌的癥狀

鼻咽癌的癥狀包括呼吸困難、說話困難或聽力障礙。有些鼻咽癌患者根本沒有任何癥狀。這幾種情況，以及其他癥狀和體征可能是由鼻咽癌或其他原因引起的。如果有下列情況，請儘快就醫確診（下面會講述鼻咽癌的診斷）：

• 鼻子或脖子上的腫塊或增生3周以上不消失（這可能是患者唯一的癥狀）。
• 喉嚨痛，吞咽困難。
• 呼吸困難或說話困難。
• 流鼻血（回縮性血涕）。
• 聽力障礙或聽力喪失，通常是一側的聽力，飛機降落、游泳耳朵進水那種感覺。
• 疼痛、耳鳴、耳悶塞感。
• 頭痛（持續性的，部位局限）。
• 聲音的變化，比如嘶啞。
• 鼻塞：漸進性加重，不會時好時壞。

晚期鼻咽癌的臨床表現：

• 面部麻木感
• 眼球活動受限、復視
• 伸舌偏斜
• 張口困難
• 眼球外突

鼻咽癌的檢查和診斷

出現疑似鼻咽癌的癥狀後，建議患者第一時間到正規專科腫瘤醫院或五官科醫院，或正規醫院的五官科或者頭頸外科就診。鼻咽癌的確診和確定分期，需要接受如下檢查和診斷。

• 病史和體格檢查：醫生會檢查頸部、嘴唇、牙齦和臉頰上的腫塊，尋找鼻、嘴、喉和舌頭的異常，經常使用使用返光的鏡子來觀察清楚。醫生也需要問詢病人的健康習慣和過去的病史。
• 神經學檢查：因為鼻咽癌可能侵犯頭頸部的諸多神經，對患者產生相應影響。這是一系列檢查大腦、脊髓和神經功能的問題和檢測，來檢查一個人的精神狀態、肌肉協調能力和正常行走的能力，以及運動、感覺和神經反射的功能。這被稱為神經學檢查。
• Epstein Barr病毒（EBV）測試：抽血檢查血液中EB病毒抗體和DNA標記。
• 聽力測試：如果醫生懷疑中耳中有液體，可能會進行聽力測試，這是檢查聲音是否柔和、洪亮、音調高低的一種方法。每隻耳朵分開檢查。
• 腦部磁共振檢查（MRI）：磁共振能更好的顯示軟組織的情況（讓癌症原形畢露的醫學影像檢查系列之MRI掃描），不建議接受腦部CT檢查。MRI對於鼻咽腫瘤的顯示至關重要。
• 獲取鼻咽癌病理的幾種方式：

1、電子纖維鼻咽鏡

2、間接鼻咽鏡

3、B超引導的經口咽穿刺

• 檢查是否有遠處轉移：可接受PETCT檢查或骨掃描聯合胸部CT以及腹部影像檢查（腹部MRI/腹部CT或腹部B超）

不建議：

• 反對不做檢查，直接淋巴結切除
• 也不提倡直接鼓膜穿刺抽液

關於鼻咽癌的診斷，建議在WIFI下觀看復旦大學附屬腫瘤醫院放療科王孝深教授的視頻講座【鼻咽癌的早期診斷】復旦大學附屬腫瘤醫院王孝深教授。

鼻咽癌的病理類型

從構成鼻咽的不同組織中可以發展出幾種不同類型的鼻咽癌。

雖然鼻咽部可能會出現各種各樣的惡性腫瘤，但大多數鼻咽癌是鱗狀細胞癌，鼻咽鱗狀細胞癌的治療方法相似。鱗狀細胞是扁平的、皮膚狀的細胞，組成了口腔、鼻、喉和喉嚨的內壁。鱗狀細胞癌就是從這些細胞開始的癌症。

世界衛生組織（WHO）組織病理分級系統描述了三種鼻咽癌類型：

• 角化性鱗狀細胞癌（1型）。
• 非角化性鱗狀細胞癌（2型）。
• 未分化癌（3型，最常見的亞型）。

其中1型鼻咽癌和酒精及煙草使用有關；我國高發的多是2型和3型鼻咽癌。

角蛋白是形成頭髮和指甲的蛋白質。角化形癌症是指癌細胞中有角蛋白。角蛋白的存在和局部控制和存活率降低有關。

其他類型鼻咽癌：

鱗狀細胞癌不是唯一可以在鼻咽部發展的癌症。但其他類型的鼻咽癌比較罕見。

腺癌和腺樣囊性癌ACC：這些癌症可能發生在鼻咽部的小腺體中。但這些癌症類型在口腔和鼻腔中更為常見一些。

鼻咽癌的臨床分期和分期手段

鼻咽癌採用的也是TNM分期，所有的癌症都遵循不同期別治療方案不同的基本原則。

• 腫瘤（T）：原發腫瘤僅限於鼻咽部位？還侵犯了哪些部位？侵犯口咽？侵犯顱底等？鼻咽癌的T分期和腫瘤侵犯的部位高度相關。
• 淋巴結（N）：腫瘤是否擴散到淋巴結？如果有的話，擴散到單側頸部還是雙側？累及哪個部位的淋巴結？累及淋巴結的最大直徑是多少？
• 轉移（M）：鼻咽癌已經遠處轉移擴散了嗎？轉移到哪幾個臟器部位了？任何癌症只要有遠處轉移，無論T和N的情況如何，該患者分期即為IV期（晚期）。

在全面的臨床病史詢問、體檢和鼻咽鏡檢查的基礎上，腦部磁共振MRI檢查已被確立為鼻咽癌T分期和N分期的首要影像檢查手段和診斷依據。CT檢查可作為診斷腫瘤侵犯顱底骨質結構的重要補充手段。推薦胸部CT、肝臟超聲或MRI（腹部超聲或CT）、骨掃描作為中晚期患者評估遠處轉移的常規檢查方法。PETCT不僅在發現遠處器官轉移和第二原發腫瘤的敏感性方面優勢明顯，同時能彌補MRI在判斷頸部淋巴結轉移方面的不足，且原發灶和頸部淋巴 結SUVmax均為鼻咽癌患者的獨立預後因素。 因此建議在常規檢查的基礎上，對頸淋巴結陽性或T3、T4或可疑遠處轉移的鼻咽癌患者，推薦行PETCT檢查以明確有無遠處轉移。

因為我國鼻咽癌高發，此前使用的臨床分期大都採用我國的分期標準，而最新的一版鼻咽癌的臨床分期，我國的2017版鼻咽癌分期已經和UICC/AJCC的第8版鼻咽癌TNM分期完全同步（一致），都是在2017年更新的。因此我們此後會單獨發文詳細講述最新的鼻咽癌臨床分期的標準，不同分期對應的生存情況以及規範化治療。

鼻咽癌的治療手段：放射治療的應用以及副作用

放療使用高能X射線或粒子線摧毀癌細胞或減慢其生長速度。放療是鼻咽癌的主要治療方法之一，單獨使用或聯合化療/靶向藥物，大多數鼻咽癌（NPC）對放療都非常敏感。

在鼻咽癌的許多病例中，會在放療的同時給與化療來增加療效。這種治療方法，被稱為放化療，對抗癌症時比單純放療效果更好，但也會有更多的副作用。

通常對鼻咽癌的主要腫瘤部位和頸部附近的淋巴結實施放射治療。即使淋巴結不是異常堅硬或異常的大，仍然會對這些淋巴結進行放療，以防一些癌細胞已經擴散到了那裡。如果已知淋巴結中有了癌細胞，則使用較高的放療劑量。

不同類型的放射治療可以用來治療鼻咽癌：

外照射放療（EBRT）：

這种放射療法是利用病人體外的機器發出的射線來殺死癌細胞。這是鼻咽癌最常見的放射治療。

在開始外照射之前，放療醫療團隊將進行仔細的評估，以確定正確的照射角度來瞄準腫瘤，並給與適當的照射劑量。放療本身是無痛的。每次治療只持續幾分鐘，雖然每次固定患者在特定的位置需要更長的時間。通常，放射治療每天一次，一周5次，一個療程約為7周。

鼻咽癌外照射（EBRT）中使用的最好的技術是調強放射治療（IMRT），以便更好的降低輻射對附近健康組織的輻射暴露。顧名思義，調強放療指的是可以依據組織部位的不同來調節劑量的強度：可以「調節」劑量使得給與鼻咽癌腫瘤累及區域的劑量很高，達到殺滅腫瘤的效果；同時「調節」在腫瘤周圍正常組織的劑量強度，使得劑量儘可能的低，以保護眼睛、脊髓、腦神經等重要臟器不受損傷或少受損傷。IMRT放療需要的醫生、物理師和加速器的要求較高，據最新統計，我國的醫院只有一半號稱能開展這項技術。

國內一些醫院到現在還在採用三維適形技術（3DCRT），對比二維放療，這是一個進步，但是三維適形沒有調強放療具備的劑量可以調節的優點，好的正常組織和壞的腫瘤一起殺，因而副作用和損傷較大。大規模的臨床試驗和多年的臨床實踐業已證實，調強放療在腫瘤控制不降低的情況下，可以減輕副作用，提高生活質量。因而建議患者確診鼻咽癌後，儘可能尋求高質量的調強IMRT放療。

關於鼻咽癌精確放療的靶區勾畫，我們曾邀請復旦大學附屬腫瘤醫院王孝深教授做過專業的講座，可供放療醫生學習交流，視頻【鼻咽癌精確放療的靶區勾畫】復旦大學附屬腫瘤醫院放療科王孝深教授。

內照射（後裝治療）：

另一種實施放療的方法是將非常細的金屬棒或金屬導絲插入或接近癌症。小顆粒的放射性物質被放入金屬棒或金屬導絲中。輻射的傳播距離很短，所以它能治療癌症，但對周圍健康的人體組織沒有多大傷害。

有時，內照射和外照射放療一起使用。一般用於腫瘤在外照射放療後複發或外照射劑量充足後，局部腫瘤消退仍有顯著殘留時。

放射治療可能的副作用：

頭頸部接受外照射放療的常見副作用包括：

• 外照射放療射線通過的區域，皮膚髮生變化，發紅或起泡
• 噁心和嘔吐
• 疲勞
• 口腔和喉嚨的潰瘍，會導致吞咽困難和體重減輕
• 聲音嘶啞
• 味覺喪失

一旦放療停止，這些副作用就會好轉。但其他副作用隨著時間的推移可能不會好轉，例如：

• 由於某些神經受到損傷，聽力或視力出現問題
• 顱骨損傷
• 牙齒問題
• 對唾液腺的損傷

這些區域的放療會使的已有的牙齒問題變得更糟，難以修復。強烈建議患者在進行頭部或頸部的放射治療之前，先掛牙醫的門診檢查牙齒情況。在某些情況下，牙醫甚至可能會建議在治療前拔除一些牙齒，並清除金屬齒冠，以減少以後出現問題的機會。

鼻咽癌放射治療的一個主要問題是放療可能會損傷唾液腺。這種損傷會導致口乾，這種癥狀不會消失，使得患者難以吞咽食物。口乾也會導致嚴重的蛀牙。為了幫助預防牙齒問題，接受頭部或頸部放射治療的患者需要非常謹慎地進行口腔衛生。

如果使用例如調強放療IMRT等放射療法，口乾症的可能性會降低。如果在每次放療前給與藥物氨磷汀（Ethyol?），對唾液腺的一些損傷也可能減少。不過，這種葯可能會產生令人討厭的副作用。

圖示：鼻咽癌調強放療IMRT的劑量分布

如果用外照射治療頸部，甲狀腺常常會受損。損傷不會馬上造成可覺察的問題，所以醫生需要在治療後幾年內通過驗血來觀察患者的甲狀腺功能。如果甲狀腺功能下降，可能需要用藥片來替代甲狀腺激素。

垂體負責控制體內的許多激素，也可以通過會在鼻咽癌的治療中受到損傷。這也可以通過驗血發現。如果損傷嚴重，這可能需要服用某些激素來替代那些缺失的激素。

頸動脈是頸部血液輸送到腦部的主要血管，有時在放療後會變窄，這可能會增加中風或其他問題的風險。這通常需要幾年的時間才可能發生。

因此開始治療前諮詢醫生放療可能產生的副作用是非常重要的。講述鼻咽癌發病情況時，我們講過鼻咽癌主要是福建廣東一帶高發，因此對於這些區域之外的地區，鼻咽癌遠不如肺癌、乳腺癌、結直腸癌等常見，絕大多數放療科室一年接診的鼻咽癌患者不會超過5個，因此放療醫生對於鼻咽癌放療的經驗不足。而鼻咽部以及頭頸部解剖結構非常複雜，涉及到眾多的神經，這對放療醫生是很大的挑戰。這是很難改變的現實，患者和家屬應該知悉這一點，建議患者和家屬主動向自己的主治醫生提出想請省一級專科腫瘤醫院或北上廣主攻鼻咽癌的放療專家赴當地醫院會診進行靶區勾畫及計劃設計，盡一切努力盡量減少這些副作用。這當然需要花費大幾千甚至更多的費用，但是這個花費絕對是物有所值的，能極大降低複發率，減少副作用的發生。

如果主治醫生主動提出請專家會診，患者和家屬也不要有其他的想法，這是主治醫生對患者負責任的表現，建議積極配合主治醫生和會診專家。其實在疑難的外科手術中邀請上級醫院醫生會診進行手術是非常常見的，但是因為患者和家屬對放療了解不多，放療會診總體上不如外科會診常見。

當然，少部分有條件的患者，也可以赴北上廣專科腫瘤醫院放療科或九院等專攻鼻咽癌/頭頸部腫瘤放療的專家接受放療，以獲得更好的治療效果。

關於放療更多信息，可閱讀文章放療的歷史、現狀和未來：為腫瘤病人謀福利；搞清楚放療流程，明明白白的接受放療；腫瘤放療深度科普：重要常識和基本概念；放療副作用深度科普之一：概述篇。

鼻咽癌的治療手段：化療、靶向藥物等的應用及副作用

化療是利用抗癌藥物治療癌症。這些藥物通常通過靜脈注射（IV）或口服。它們進入血液併到達全身，使得這種治療方法適用於已經擴散出頭頸部外的癌症患者。

化療可用在不同的情況下治療鼻咽癌（NPC）：

• 化療通常與放療結合使用，作為進展的鼻咽癌的首選治療方法，因為一些化療藥物使癌細胞對輻射更敏感（放射增敏）。這種療法被稱為放化療。
• 化療也可能在放療或放化療後給與。這就是所謂的輔助化療。
• 化療用於癌症已擴散到遠處器官如肺臟、骨骼或肝臟的鼻咽癌病人。它可以單獨使用，也可以和放療一起使用。

醫生按化療周期實施化療，每次治療後休息一段時間，讓身體有時間恢復。化療一般3到4周為一個周期。化療通常不推薦給總體健康狀況不佳的病人（體力狀況PS高於2分的患者），但高齡患者本身並不是化療的障礙。

順鉑是治療鼻咽癌最常用的化療藥物。作為放化療的一部分，它可能單獨使用，但如果在放療後使用，順鉑也可聯合另一種藥物5-氟尿嘧啶（5-FU）一起使用。

其他一些藥物也可能有助於治療已經擴散的癌症。這些藥物包括：

• 卡鉑（Paraplatin ?）
• 多柔比星（阿黴素Adriamycin?）
• 表柔比星（Ellence ?）
• 紫杉醇(Taxotere?)
• 多西他賽（泰索帝Taxotere?）
• 吉西他濱（健擇Gemzar?）
• 博萊黴素
• 甲氨蝶呤

通常，組合使用2種或更多種藥物。

化療可能的副作用：

化療藥物攻擊迅速分裂的細胞，這就是它們對癌細胞起作用的原因。但是身體中的其他細胞，例如骨髓中的細胞，口腔和腸道的內壁以及毛囊細胞，也很快的分裂。這些細胞也可能受到化療的影響，這可能會導致某些副作用。

化療的副作用取決於患者接受的藥物種類、劑量以及服用的時間。常見副作用包括：

• 脫髮
• 口腔潰瘍
• 食欲不振
• 噁心和嘔吐
• 腹瀉
• 感染幾率增加（由於白細胞計數低）
• 容易挫傷或出血（由於血小板計數低）
• 疲勞（由於紅細胞計數低）

這些副作用通常是短期的，治療結束後就會消失。一旦化療開始，發生任何副作用，患者都應該儘快讓醫療團隊知道，因為他們可以提供治療。有很多方法可以預防或治療化療的副作用。例如，有些藥物可以幫助預防或治療噁心和嘔吐。

有些藥物可能有其他副作用。例如，順鉑可能損傷神經（稱為神經病變）。這有時會導致聽力喪失，或者手腳的一些癥狀，例如疼痛、燒灼感或刺痛感、對冷、熱的敏感、或虛弱。在大多數情況下，一旦停止治療，這種情況就改善了，但在某些人身上可能會持續很長時間。

在某些情況下，可能需要減少化療藥物的劑量，或者需要推遲治療或停止治療，以防止副作用惡化。

有關化療的更多信息，請參見我們微信的其他化療文章。

鼻咽癌的靶向治療

隨著研究人員更多地了解導致癌症的細胞的變化，他們已經能夠開發出新的藥物，專門針對這些變化。這些靶向藥物的作用方式不同於標準的化療藥物。靶向藥物可能在化療藥物不起作用的情況下起作用，或者可能有助於化療藥物更好地發揮作用。靶向藥物也有不同的副作用。

西妥昔單抗（愛必妥?）

西妥昔單抗是一種針對錶皮生長因子受體（EGFR）的單克隆抗體（人工合成的一種免疫系統蛋白）。表皮生長因子受體EGFR是在細胞表面發現的一種蛋白質。它通常接收信號，告訴細胞進行生長和分裂。鼻咽癌細胞有時有超過正常數量的表皮生長因子受體，可以幫助癌症更快地生長。通過阻斷EGFR，西妥昔單抗可能減慢或阻止這種生長。

西妥昔單抗在鼻咽癌治療中的確切作用仍在研究中。它最常和化療和/或放療一起治療癌症複發的患者或初期化療後癌症繼續生長的患者。頭頸部腫瘤使用這個靶向藥物是不需要做基因檢測的，但是用在其他癌症例如結直腸癌的治療時，需要做基因檢測。

西妥昔單抗是靜脈輸注，通常一周一次。常見副作用包括：

• 皮膚問題，例如治療過程中臉和胸部出現痤瘡樣皮疹，某些情況下會導致感染。
• 頭痛
• 疲勞
• 發燒
• 腹瀉

西妥昔單抗的一種罕見但嚴重的副作用是在第一次注射過程中出現過敏反應，可能導致呼吸困難和低血壓。患者可以在治療前服用藥物來預防這種情況。

抗PD-1的免疫治療Opdivo：

2016年11月份FDA已批准施貴寶BMS的PD-1抗體藥物Opdivo（nivolumab，納武單抗）用於治療複發性或轉移性頭頸部鱗狀細胞癌（SCCHN），這些患者在鉑類治療時或之後發生了病情進展。Opdivo在III期臨床試驗中被證明可顯著延長這一病人群體的總生存期(OS)。

頭頸部鱗狀細胞癌（SCCHN）占所有頭頸部癌症病例的90％以上，並且超過50％的SCCHN患者呈現III期或更晚期的疾病癥狀，具備了轉移性，意味著更大的進展和複發風險。轉移性頭頸癌的相對五年存活率小於38％，複發性或轉移性IV期患者的五年存活率則低至4％。

Opdivo批治療頭頸部癌是基於一項名為CheckMate-141的3期臨床試驗的積極結果，與研究者選擇的甲氨蝶呤、多西他賽或西妥昔單抗參照方案組相比較，Opdivo治療顯示出了統計學顯著和臨床意義上的OS改善，死亡風險降低了30％。相比對照組，Opdivo治療組患者中位總生存期延長了2.4個月（7.5個月 vs 5.1個月）。

鼻咽癌是頭頸部癌症的一種。此前我們也協助過多位複發的鼻咽癌患者去日本接受放療聯合抗PD-1免疫治療，具體信息可閱讀TOMO刀放療+抗PD-1免疫治療複發的鼻咽癌患者實例報道：強強聯手，療效顯著。

關於化療和靶向治療等，可閱讀文章了解更多信息癌症化療深度科普系列之一：基本概念；癌症化療深度科普系列之二：化療的副作用、應對及管理；癌症化療深度科普系列之三：如何照顧化療的患者？；癌症化療深度科普系列之四：口服化療葯；腫瘤靶向治療的重要基本概念。

鼻咽癌的治療手段：外科手術的應用以及副作用

鼻咽部位是一個很難進行手術操作的地方，空間小，要切除的鼻咽癌周圍的正常組織涉及到很多重要的神經和重要的臟器，同時因為鼻咽癌容易沿著淋巴系統局部擴散（這也是放療需要照射淋巴系統的原因），因此手術治療鼻咽癌需要整塊切除（En Bloc Resection）的範圍非常大，可能從顱底到下頸部都要切除，損傷非常大，患者會喪失很多重要的功能（例如導致的吞咽功能喪失會使得患者生活質量極差）且無法重建，因此完整切除的手術治療沒有任何實際意義；而不完整的手術切除會導致癌細胞殘留很快就複發遠處轉移，這種手術治療也沒有價值。下圖簡單示意了一些鼻咽部位周圍重要的臟器和神經。

更重要的是，其他類型的治療方式放療往往也非常有效，所以外科手術很少是鼻咽癌患者的主要治療方法。當使用外科手術時，最常見的情況是當頸部淋巴結對其他治療沒有反應或有淋巴結複發時，手術用來切除頸部淋巴結。

切除腫瘤：

隨著新的內鏡手術技術的發展，醫生可以使用靈活的光纖內鏡和長而細的手術器械，完全切除一些鼻咽部腫瘤。但這只是極其少數病人的一個選擇，這些複雜的手術只有極少數醫院的醫生可以完成。

相比其他治療方法例如放射治療，外科手術確實有一些優勢，例如，它可以讓醫生在實驗室里仔細觀察切除的癌症（以及附近的組織），以確保沒有留下任何癌症（即確保手術切緣陰性）。

清除淋巴結：

鼻咽癌常擴散到頸部淋巴結。這些癌症通常對放射治療（有時也對化療）反應良好。但是，如果這些治療後仍有癌症存在，需要通過頸淋巴清掃術切除這些淋巴結。

有幾種不同的頸淋巴結清掃術。它們根據切除頸部組織的數量的不同而不同。

• 部分或選擇性頸淋巴清掃術僅切除最靠近原發腫瘤部位的淋巴結，這些淋巴結最有可能已經發生了癌症的擴散。
• 改良性根治性頸淋巴清掃術切除處於下顎骨和鎖骨之間的頸部一側的淋巴結，以及一些肌肉和神經組織。肩部肌肉的主要神經通常被保留下來。
• 根治性頸淋巴清掃術幾乎切除了頸部一側的所有淋巴結以及更多的肌肉、神經和靜脈。

外科手術的可能風險和副作用：

手術的風險和副作用取決於手術的範圍，以及患者手術前的一般健康狀況。考慮手術的患者應該在簽署同意書之前詳細諮詢醫生手術可能有的副作用。

所有的手術都有一定的風險，包括出血、感染、麻醉併發症和肺炎的可能性。大多數人在手術後會經歷一段時間的疼痛，儘管這通常可以用藥物來控制。頭部和頸部手術的其他可能的副作用包括言語或吞咽困難。

頸淋巴結清掃術最常見的副作用是耳朵麻木，上臂抬高時無力，下唇無力。這些副作用是由手術影響了這些區域的某些神經而引起的。選擇性頸淋巴清掃術後，肩部和下唇無力的情況通常在幾個月後消失。但是，如果這些區域的任何一根神經作為根治性頸淋巴清掃術的一部分被切除或腫瘤侵犯，那麼這種虛弱無力將是永久性的。

在更廣泛的頸淋巴清掃術後，理療師可以教導患者鍛煉頸部和肩部的力量和靈活性。

了解更多關於癌症外科手術的信息，可閱讀文章史上最強癌症外科手術科普，以及腫瘤外科學進化簡史。

不同臨床分期鼻咽癌的治療

鼻咽癌不同分期的治療選擇：

醫生應該根據癌症的臨床分期（癌症原發部位的情況，以及癌症是否擴散以及擴散的程度）來推薦治療方案。兒童鼻咽癌（NPC）與成人鼻咽癌的治療方法基本相同。

臨床分期0期（原位癌）和I期：

這些早期癌症通常的治療方法是針對鼻咽腫瘤部位的放療，單獨放療即可。

雖然這些分期的癌症還沒有擴散到淋巴結，但頸部附近的淋巴結也通常接受放療。這被認為是預防性的放療。有些病人的這些淋巴結中可能存在著無法檢測來的癌細胞。雖然淋巴結中的癌細胞太少，不能使其擴大，但如果不在放療時破壞這些癌細胞，這些細胞可以繼續生長和擴散。

II期、III期、IVA期和IVB期：

這些分期中癌細胞已經擴散到鼻咽外，這可能意味著擴散到頸部或鎖骨上方的淋巴結。這些分期的鼻咽癌患者通常接受放化療。化療最常用的藥物是順鉑，但有時也聯合使用另一種藥物。這通常伴隨著更多的化療，最常見的是順鉑加5-FU。大多數研究發現，接受放化療的患者生存時間比單純放療的生存時間要長。但是化療會導致更多的副作用，從而影響生活質量。在開始治療之前，搞清楚可能有哪些副作用是很重要的。

如果在治療後，淋巴結仍存在著癌症，可以通過手術（頸淋巴結清掃術）切除淋巴結。最好由專業的頭頸外科醫生進行這種手術，但是很多綜合醫院是沒有頭頸外科的，耳鼻喉科醫生不一定擅長這種手術。

IVC期：

這些鼻咽癌已經擴散到身體的遠處部位，很難治療。通常的治療方法是化療，通常使用順鉑和另一種藥物。如果化療後沒有癌症的跡象，對鼻咽和頸部淋巴結實施放療或放化療，試圖殺死任何剩餘的癌細胞。在某些情況下，另一個選擇首先進行放化療。

如果最初化療後仍有癌症的跡象，可以嘗試使用另一種不同化療藥物的方案。化療聯合靶向藥物西妥昔單抗可能是另一種選擇。

如有條件，抗PD-1的免疫治療藥物Opdivo也是一個選擇，在有經驗的醫生的監護下單獨使用或聯合化療或放療使用。

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References

Shanmugaratnam K, Sobin L: Histological Typing of UpperRespiratory Tract Tumours. Geneva: World Health Organization, 1978.International Histologic Classification of Tumours: No. 19.

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