每步只錯一點點，卻釀成史上最大的空難

這是一個連波音工程師始料不及的災難。

41年前的1977年3月27日，在安靜祥和的海濱小島，史上最大的空難悄然降臨，

583人遇難，兩架巨大的波音747被摧毀，

這就是史上飛機死亡人數最多的，舉世震驚的——特內里費空難。

歲月沖淡了傷痛，

等我們回過頭，再去仔細探究這一史上最大空難的原因時，

我們發現：

每個人都只錯了一小步，每一步只錯了一點點，

但就是這一點一滴串聯成的導火索，最終引發了這一慘劇。

時間回溯到41年前的今天，

特內里費機場TFN這一天異常繁忙，隔海相望的拉斯·帕爾馬斯國際機場LPA也是忙上忙下，但兩個機場的忙碌是截然不同的景象。

LPA機場已經有一枚炸彈爆炸，並有人威脅還有第二枚，於是機場關閉，忙著找炸彈；

特內里費機場TFN作為臨近的機場，雖然只有一條跑道和一條滑行道，卻承接了LPA關閉後大量飛機的起降，塔台的空管忙的不可開交。

此時的機場有兩架巨型的波音747，這是當時最大的客機，分別是荷蘭皇家航空KLM 4805和泛美航空PanAm 1736。

大量飛機降落後擠滿了滑行道，這時候的滑行道已然成了停機坪，兩架747之間也挨得太近，以至於PanAm 1736無法動彈，只能等KLM 4805先動身。無滑行道的飛機只好藉助跑道來滑行到指定位置，再進行起飛。

此時KLM 4805的機長十分焦急，荷蘭皇家航空KLM規定飛行員連續操作不得超過13小時，近期又加嚴了這一規定，超出時間可以吊銷飛行員飛行執照。他們已經飛了7個小時，飛往拉斯帕爾馬斯之後還要飛回荷蘭。而一旦時間接近13小時，他們就不得不第二天飛行剩下的航程，大量旅客的住宿就成了一個問題，因此KLM 4805的機長希望一切儘快。

由於LPA機場方面是排查爆炸物，因此機長決定先加油，這一操作大約需要45分鐘，也算是等待中不浪費時間。然而人算不如天算，不久LPA機場就解除了警戒，加油的決定弄巧成拙，機長更加焦慮了。

此時的KLM 4805在加油，無法動彈，而PanAm被前者卡位了，也只好原地等待。可誰知這段加油的耽擱成了這裡絕大多數人生命中的最後一刻。

海濱的特內里費機場TFN常年沐浴在潮濕的海風中，也因此時常霧氣瀰漫。此時的特內里費機場也籠罩在厚重的大霧之中，能見度極差，從塔台向外看去，什麼都看不見。

經過漫長的等待，KLM 4805加完油了，塔台允許KLM 4805下一個起飛。因為兩架飛機和塔台使用的同一頻率，因此彼此能聽見，聽到消息的PanAm 1736也申請了第二個起飛，塔台批准了並讓飛機跟隨在KLM 4805的後面。要知道，PanAm 1736從洛杉磯出發，橫跨美國，經停紐約後又橫跨了大西洋，十多個小時的漫長旅程讓很多乘客坐立不安。

於是PanAm 1736 跟在KLM 4805後面，在跑道上滑行，根據塔台的指令，KLM 4805在盡頭處掉頭，等待起飛指令，PanAm 1736從C3，也就是第3個滑行出口駛離跑道。

然而波音747是架龐大的飛機，從C3出口駛離需要轉兩個135°的大彎，這顯然十分費力，因此PanAm 1736 的副機長在查閱機場資料後決定從C4出口駛離，兩個45°的轉彎明顯更具有操作性。

此時KLM 4805已經在起跑處就位了，焦急的機長準備起飛，此時副機長打斷了機長，塔台並沒發起飛許可。

KLM 4805副機長向塔台申請起飛，塔台答覆起飛後的方向和高度。聽到這些之後，等不及副機長的回復，機長就鬆開了剎車準備起飛。

聽到副機長回復後，塔台的指令是「OK，等待起飛，等我的指令。」

聽到對話的PanAm 1736副機長也急忙向無線電里喊「我們還在跑道上滑行！」

悲劇的是，塔台和PanAm 1736副機長几乎同時向KLM 4805喊話，無線電互相干擾。

KLM 4805最終聽到的版本是「OK，滋滋滋滋滋滋……」

聽到OK的KLM 4805機長開始起飛，四台巨大的發動機被推到最大推力。

PanAm 1736副機長接下來的一句成為了挽回事故的最後一根稻草：「OK，我們會在離開跑道後報告」

KLM 4805的隨機機械師成為唯一對此有反應的機組，他問了一句："跑道沒凈空嗎？"

機長問："你說什麼？"

機械師："跑道沒凈空嗎？那架PanAm?"

機長斷然答到："yes"，卻沒想到這代表什麼意義。

於是最後一根救命稻草就這樣消失了。

5秒鐘後，

PanAm 1736機組成員透過大霧看到了KLM 4805的著陸指示燈！

最後時刻，PanAm 1736機長一邊猛打方向邊喊：「他來了……快看，天吶那個S.O.B真的過來了！」

3秒鐘後，

KLM 4805副機長報告速度達到V1，在這個速度下飛機必須起飛，剩餘的跑道長度不足以將飛機停下了，然而由於霧氣過大，他們還沒看到PanAm 1736。

2秒鐘後，

KLM 4805機長伴隨「Oh, shit」發現了前方的PanAm 1736，他緊急拉高操縱桿，強行起飛。

3秒鐘後，

塔台只聽見異響，卻在濃霧中什麼都看不見。

KLM 4805重重的摔在地上，機上全體248人遇難。

PanAm 1736被削去一大片，陷入了火海。機上335人遇難，61人倖存。

這場災難一共奪去了583人的性命！成為航空史上最大的空難！

事故在全世界引發了轟動，連波音的工程師們也驚呆了，大多數人做夢也沒想到，設計的波音747經過無數次各種故障測試，卻沒有料到兩架747會在地面上相撞！

這次事故的中的每一個小的環節都可以說無關大局，只要中間任何一環斷裂，就不會發生事故，然而沒有如果，環環相扣之後，最終演變成了一個死局。

§ LPA機場有炸彈

§ 特內里費機場突然處理大量的交通

§ 滑行道停滿飛機

§ 飛機利用跑道滑行

§ KLM機組急於在限時之前完成任務

§ KLM機組選擇加油弄巧成拙，更加焦急

§ 機場起了大霧

§ PanAm跟隨KLM滑

§ PanAm未從C3出口駛離

§ KLM機組急於起飛

§ 塔台和PanAm無線電衝突，使得KLM機組只聽到OK

§ KLM機長沒有理解PanAm機組說的話。。。R.I.P

調查結論有三大原因，細心的朋友已經在上文看出端倪：

1. KLM機組急於趕在限時之前完成任務，未拿到起飛許可；
2. 濃霧使得塔台和兩架飛機機組互相看不見；
3. KLM起飛前的那次意外的無線電互相干擾，塔台和PanAm機組同時說話使得KLM機組只聽到了OK；

此外還有以下次要原因：

1. 塔台突然間處理大量的交通，應接不暇；
2. 無線電通信使用非規範的航空用語，有歧義；
3. PanAm沒有從C3口駛離；

事後，荷蘭皇家航空KLM承擔了事故的主要責任。

此次事故之後，航空界加強規範了航空短語的使用，如OK不代表許可，起飛（take off）一詞僅允許對即將起飛的航班使用，其餘情況只允許使用離開（departure）。

西班牙政府在特內里費新建了一座國際機場特內里費南機場TFS，原機場僅用於短途飛機。並給兩個機場配備了雷達。

在阿姆斯特丹和特里費內，人們都修建了一座空難紀念碑。

事情並未到此結束，跑道侵入事件仍然在世界頻發，尤其在能見度低的天氣下，塔台依舊依賴於機組人員自行彙報位置。

1999年12月6日，美國羅德島普羅維登斯，西奧多·弗朗西斯·格林機場PVD，美聯航的一架757（下圖綠色）連續躲過兩架飛機起飛，避免了相撞。

2005年6月9日，美國波士頓洛根國際機場BOS，全美1170和愛爾蘭航空132幾乎同時被批准在兩條交叉的跑道上起飛，幸好全美1170及時發現情況並在跑道等待，才避免相撞。

2016年10月11日，上海虹橋機場SHA發生了一起嚴重的跑道入侵事件，起飛中的MU5643在跑道上看見前方滑行的MU5106，機長緊急起飛成功，兩架飛機僅相距19米，幸免於難。

飛行程序的優化和人員培訓的提升在特內里費空難後都得到了有效的改善，這一慘烈的事故讓人們總結出了眾多改善的方式。然而，阻礙跑道入侵根治的最重要的兩個原因卻沒有得到解決——技術和資金。

眾所周知，民航雷達的大規模普及有效的解決了在空中的民航飛機之間的定位問題，大幅降低了空中相撞的概率，這類事故的發生概率已經極低。

然而，以現在的技術，雷達和光電系統目前難以廣泛用於機場跑道的監測，

對於雷達而言，探測機場跑道的雷達有個重要的干擾——地雜波，由於探測的角度過低，地雜波對雷達性能有巨大的影響，因此大多數雷達的低空性能會明顯下降；

而光電系統在惡劣天氣下的表現不盡人意，惡劣天氣往往是機場跑道入侵事故的多發時間，塔台和飛行員都難以看清周圍的環境，光電系統也難以實時提供警報信息。

另一方面是資金，研發中的機場跑道異物探測FOD雷達採用了毫米波成像技術，在探測手段上無疑是明顯的進步，但探測面積非常小，一個跑道需要十幾台到幾十台小型雷達陣來監測跑道異物（從細小的高爾夫球到 巨大的飛機）。而動輒數十台的高昂成本也使得監測系統難以普及。

資金上的原因可以歸結為，我們沒有想像中的那樣精貴，再高風險的行業也追求一個利益和安全之間的平衡，很難投入過量的資金維護安全，而打破這一平衡。這就更依賴於技術的進步帶來的更低廉的成本和更可靠的質量了。

民用航空安全之路任重而道遠，特內里費空難遇難者R.I.P.