有關冠狀動脈搭橋手術的幾個問題

什麼是冠心病？

心臟在人體循環系統中的作用像一個水泵，把血液從壓力低的靜脈泵到壓力高的動脈。如同水泵將水從井裡泵入水塔上時電動機需要消耗電力一樣，使血液的壓力由低到高同樣需要心臟消耗能量。這個能量從何而來呢？這個能量從血液中來。血液中的氧氣和葡萄糖進入心肌細胞，發生氧化反應，反應過程釋放能量，心臟正是利用這個能量工作。所以說，心肌的供血如同水泵的供電一樣重要。一旦心肌的供血受阻，哪怕是局部的供血受阻，都會影響心臟的功能。那麼，血液是通過什麼途徑流（醫學上稱「灌注」）到心肌里的呢？答案是通過冠狀動脈。所以冠狀動脈就好比人體循環系統中那個永遠不能停止工作的「水泵」的「供電線路」，由此可見其重要性。冠狀動脈是主動脈的第一對分支，它起自主動脈根部，一般情況下分左右兩支，左冠狀動脈又分為兩大支。這就是為什麼醫生常說「冠狀動脈三支病變」的道理。

冠心病的全稱是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，其基本的病變就是冠狀動脈壁內的粥樣斑塊堵塞部分或全部冠狀動脈管腔，導致後者狹窄，致使血流受阻。當心肌缺血時，心肌細胞可能出現的功能損害大致有三種。一是心肌細胞缺血，導致其收縮力減弱，同時病人有心絞痛發作。二是心肌細胞壞死，導致心肌細胞失去收縮功能，臨床上稱為心肌梗死。同時，組織的壞死，可以導致乳頭肌斷裂、室間隔穿孔或心室壁破裂。三是心肌細胞呈現「冬眠」狀態，既不壞死，亦無收縮功能。在第一種和第三種情況下，當心肌的血液供應恢復時，心肌的收縮功能可以恢復。而第二種情況下，心肌的收縮功能就永遠喪失了。換句話說，發生心肌缺血時，如果及時恢復缺血心肌的供血，則心臟的功能得以保存和恢復；如果已經發生心肌梗死，則心臟功能肯定受到無法恢復的損害。

除了冠狀動脈，人體上其他血管有類似的病變嗎？

有。中、小動脈粥樣硬化是一個系統性疾病，系統中各個部分的病變程度可能是不均一的，冠狀動脈粥樣硬化只是這個系統疾病當中的一部分。類似冠狀動脈粥樣硬化的病變在人體其他部位的血管壁上同樣可以發生，而且有這樣的規律，即：血流量越大的血管，病變發生的概率越高，程度也越重。人體的器官，從維持生命的角度看，其重要性往往和器官的代謝率相關。越是重要的臟器，其代謝率就越高。代謝率高則為其供應其血液的血管內的血流量大。人體高代謝的器官有大腦、心臟、腎臟和視網膜等。這些部位也是中小動脈粥樣硬化發生率高的地方。比如大家熟悉的腦梗塞，其病理基礎和心肌梗死幾乎完全相同。臨床上，冠心病人合併腎動脈狹窄、頸動脈狹窄和腦梗塞的不在少數。

冠心病如何治療？

治療冠心病的目的有兩個，一是延長病人的預期壽命，二是提高病人的生活質量。目前，冠心病的治療有三種方法。第一種是藥物治療，即服藥控制癥狀，要點是擴張冠狀動脈、減低心臟負荷和抑制血小板聚集。第二種是做經皮冠狀動脈介入治療，就是我們常說的放支架。第三種是冠狀動脈旁路移植手術，即冠狀動脈架橋。人類已經獲得的經驗證明，單純藥物治療的近期及遠期效果明顯劣於支架和冠狀動脈架橋。冠狀動脈架橋和介入支架各有優缺點，適應不同的情況。總的來說，冠狀動脈架橋手術再血管化充分，緩解心肌缺血徹底，術後效果好，但風險稍大。支架的優點是創傷小，可以多次進行。但是，其適應徵窄（尤其不應用於左主幹分叉處病變、未控制的糖尿病人及合併心內其他病變需要手術治療的病人），術後需要再干預（即架橋手術或再次支架）的概率是架橋手術的 6-7 倍。費用上，如果置入多個支架，可能比手術的花費更貴。在美國，2006 年冠狀動脈搭橋手術 253,000例，冠狀動脈支架1,313,000（CABG:PCI=1:5.2）。在中國，2007 年冠狀動脈搭橋手術估計 14,000 例（心臟手術 14 萬例，按冠狀動脈搭橋手術佔總量的 10%計算），冠狀動脈支架144,673 例（CABG:PCI=1:10.3）。並不是中國的病人病情都更適合放支架，也不是中國的醫生放支架的技術比外國高。唯一的解釋是，由於冠狀動脈手術的技術要求高，國內很多醫院達不到手術治療的要求，只能放支架了。有大量的支架病人是不應該放而放了支架的。不按照病情科學地選擇治療方法，對病人造成的損失最大。阜外醫院 2009 年冠狀動脈搭橋手術 2,104 例，經皮冠狀動脈介入 6,771 例（1:3.2）。

搭橋手術的「橋」是用什麼做的？

冠狀動脈架橋手術中所用的血管「橋」，在醫學中被稱為血管旁路移植物。血管如果可以被當作冠狀動脈血管旁路移植物，應該符合幾個要求：長度足夠，來源廣泛，獲取時對病人損傷小，血管遠期通暢率高。來源最廣泛的是人造血管或經過處理的異種動物的血管，但是遠期通暢率最低的也是這些血管，所以臨床上不採用。病人自身其他部位的血管被取下後用於冠狀動脈血管橋，通暢率是最好的。自體血管不外乎自體靜脈和自體動脈。人體上來源最多、長度最長的血管是下肢的表淺靜脈，即大隱靜脈和小隱靜脈。獲取時對病人創傷最大的是胃網膜動脈（開胸搭橋的同時還需開腹取血管）。遠期通暢率最高的是胸廓內動脈（亦稱為乳內動脈）。因此，如果病人接受的動脈橋數量越多，手術緩解心肌缺血的療效就持續得越久。當然，用什麼橋還要綜合考慮病人的情況。獲取動脈橋時的創傷都比較大，手術耗時也比較長。

冠狀動脈搭橋手術後應注意什麼？

從前面的內容里我們已經知道，冠狀動脈架橋手術不能根治冠心病，只能夠緩解由於冠狀動脈狹窄導致的心肌缺血。美國心臟病協會的指南中指出，接受冠狀動脈架橋手術後的病人，其最終死於冠心病的概率大約為 50%。究其原因，不外乎有兩個，即冠狀動脈自身粥樣硬化病變的持續發展和新建血管橋上的新發病變及其發展。因此，手術後如何減緩動脈粥樣硬化的進展就成為術後治療的主要任務。降低血脂，控制血糖，控制血壓，戒煙，正確的藥物治療，這些都可以延緩病變的發展。

搭橋手術後的病人應該避免吃的食物大致有：高膽固醇食物，包括：各種動物內臟，所有蛋黃，魚子，蝦蟹（尤其是蟹黃），貝類，無鱗海魚（帶魚，魷魚）；高脂食物，包括各種油炸食物，避免攝入過多食用油；飽和脂肪酸，主要是各種動物脂肪，如豬油，牛油，羊油，黃油；含大量反式脂肪酸的食物，如蛋糕，珍珠奶茶，冰激凌等。糖尿病的一個重要併發症就是中小動脈的粥樣硬化，很多病人的冠心病都與此相關。手術後 48 小時以內就開始並長期持續的口服阿司匹林可以明顯提高靜脈橋的遠期通暢率。氯吡咯雷也有阿司匹林的效果，但長期服用費用較高。他汀類降脂藥物是近 30 年來冠心病藥物治療上最重要的進展。與阿司匹林相同，他汀類藥物也可以明顯提高靜脈橋的遠期通暢率。美國心臟病協會的指南中建議，因冠心病接受冠狀動脈架橋手術的病人，如果沒有禁忌症，無論手術後血脂是否正常，均需服用他汀類降脂藥物。需要注意的是，他汀類藥物可能會有肝臟損害的副作用，為了不影響術後早期的恢復，阜外醫院一般建議病人手術後一個月開始服用（與對阿司匹林的要求明顯不同）。服藥後一定注意定期化驗肝功能，尤其是術前沒有服用過的病人。我們有過病人服用他汀類藥物後肝功能損害被當地醫院誤診為肝炎的病例。

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