深度解析肺癌早期篩查的是與非

癌症的早期篩查和預防，是人類抗癌的重要手段，其重要意義不亞於癌症診斷和治療上的進步。癌症早期篩查也是一項醫療行為而不是隨意的消費行為，但是對這一重要的醫療行為，我國政府或者醫學界並沒有像美國那樣給出明確和統一的建議：什麼人該接受早期篩查，什麼檢查是早期篩查的合理手段，在哪裡接受篩查等等。大眾也很少能得到正確的篩查相關知識，民營體檢機構大力鼓吹各種收費昂貴不靠譜的癌症篩查，導致亂象叢生。

一方面是少部分人不懂得篩查的危害受到體檢機構的大力鼓吹過度篩查（包括接受各種形式的所謂肺癌篩查，例如用PETCT篩查癌症等），另一方面是更多的人（包括各種高危人群）只是模模糊糊知道篩查的重要性但缺乏正確的篩查意識，一旦發現就是癌症晚期。與此同時網上紛紛流傳著著名病理生理學家韓啟德院士的大力呼籲：不提倡健康人群的普遍癌症篩查！

因為我國缺乏明確和統一的篩查建議，我們以美國2013年給出肺癌篩查建議為基礎，結合我國的情況以及肺癌篩查後可能出現的一系列問題做了回答和整理，包括篩查對象、篩查到底是什麼，有效的篩查有段、不合理的篩查手段，篩查後出現異常怎麼辦等問題。

我國國情和美國不一樣，篩查的對象--肺癌的高危人群定義--和美國也不完全相同，稍後我們會專門發文給出在中國國情下個體化的肺癌風險評估建議。

全文8597字，因為涉及到一些醫學術語，不熟悉這些術語的可能需要20分鐘左右讀完。_______________________________________________

中國癌症早期篩查認知誤區

普通民眾對肺癌篩查有種種認知誤區都並不奇怪，畢竟我國缺乏統一明確的早期肺癌篩查建議和標準。非腫瘤的醫生其實對肺癌篩查也知之甚少。2014年7月份柳葉刀雜誌曾經發表過一篇文章《Cancer screening education in Chinese medical schools》中國醫學院的癌症篩查教育。文章描述的是華西大學2011年做的對中國排名前十的十個醫學院的學生做的一個調研，調研非腫瘤專科的醫學生對腫瘤篩查的認知。這個調研一共發出去1350份問卷調查，收回來1135份（80%），結果發現醫學院基本上沒有教這些學生關於預防和篩查的知識，更沒有教癌症的診斷和治療的知識。1135份問卷中的1065份和1078份回答分別錯誤的認為CA199和癌胚抗原可用於癌症的篩查（中槍沒？是不是也以為腫瘤標誌物可以篩查腫瘤？）。

中國實習醫生對癌症篩查這種常識當然是令人不安的。這意味著他們從醫學院學習到的癌症篩查知識是錯誤的，他們也可能給患者不正確的醫學建議。從醫學院畢業後，中國醫生不會再接受系統化的腫瘤培訓，除非他們選擇腫瘤這一專科。在中國缺乏家庭醫生的情況下，這些醫生在癌症篩查上就相當於充當中國人家庭醫生的角色了，畢竟非腫瘤醫生全體數量遠遠大於腫瘤醫生，患者有些癥狀絕大部分都不會直接奔腫瘤醫院或腫瘤專科去的。中國非腫瘤專科醫生對癌症篩查的知識現狀就是如此了，這麼一來著名的生理學家呼籲不提倡健康人群的普遍癌症篩查這一說法沒啥大不了（篩查要求之一是要健康狀況良好，病得卧床不起的人完全沒有篩查必要）。

肺癌是我國發病率最高，致死人數最多的癌症，2015年中國癌症總發病429.16萬例，總死亡281.42萬例；其中新發肺癌73.33萬例，死亡61.02萬例。診斷為早期（IA期）的肺癌患者經過規範化治療後（外科手術或立體定向放療），5年生存率能高達70%以上；但是我國80%左右的肺癌患者查出來都是中晚期，而晚期肺癌患者5年生存率不足5%。儘管晚期肺癌治療的效果非常差，但數據顯示在在病人死亡前的3個月，晚期肺癌患者平均花費都在12萬人民幣以上。

早期甚至中期肺癌通常都沒有癥狀，直到疾病發展到晚期、不可治癒的階段才會出現明顯的癥狀。即使肺癌確實導致了一些癥狀，很多人也會把肺癌誤認為是其他問題，例如肺部感染或者吸煙的長期效應（肺氣腫咳嗽等）。這可能會延誤肺癌的診斷。美國大規模臨床試驗數據表明，對高危人群進行肺癌早期篩查，能降低20%的肺癌死亡率。因此如果能在肺癌早期通過合理的篩查手段查明腫瘤，將會極大提升患者長期生存率，降低治療的花費，從而極大減輕家庭和社會的各種負擔。

篩查是指對沒有癥狀的人進行檢測來發現某種疾病，如果已經有癥狀，那就不叫篩查，那就是診斷了。篩查和診斷/確診是兩碼事情，針對對象、檢查的手段和目的都不一樣。肺癌的診斷/確診的手段後面會有提及。

肺癌篩查是一項醫療行為，實際上整個人群中只有肺癌的高危人群才有可能從篩查中獲益。而且當前的肺癌篩查手段，以及隨之而來的早期肺癌確診手段也有很多的局限性和甚至是很大的風險（如下）。在美國，臨床上整體肺癌篩查建議（包括什麼人該接受篩查、接受什麼篩查手段、在哪裡接受篩查等）制定過程的嚴謹程度絕不亞於癌症治療指南的達成，個體是否需要篩查的決定也是需要和醫生仔細研討，確認患者符合篩查要求，充分了解篩查可能會帶來的益處、風險和局限性之後做出的決定，其過程的嚴謹程度也不亞於治療方案的達成。

低劑量CT篩查可能的副作用：

• 低劑量CT帶來電離輻射，有些接受篩查的人可能需要接受更多的CT掃描，這意味著更多的輻射暴露。當大規模人群常規進行這種篩查，輻射可能會增加一些人後來患上乳腺癌、肺癌或甲狀腺癌的風險。

• 低劑量CT篩查假陽性：這個檢查的一個缺陷在於它會發現一些需要更多檢查來確認的異常，但是這些異常經證明並不是癌症（根據美國的全國肺篩查試驗NLST，大約每4個接受低劑量CT篩查的人有1人會有這種發現），額外增加病人心理負擔。

早期肺癌確診檢查可能的副作用：

這可能會導致額外的檢查，例如其他的CT掃描或更多的侵入性檢查如針刺活檢甚至部分肺切除。這些檢查有時會導致併發症（例如肺塌陷）或極少數患者意外死亡。這些併發症甚至發生在沒有肺癌（或者是有非常早期肺癌）的人群中。

上圖描述了篩查後根據不同情況可能發生的場景。從篩查開始到它的終極目標—降低死亡率提升生活質量，以及節省費用—中間隔著好幾步的，並且每一步都有潛在的風險。費用的支出是另外一個問題。因此肺癌篩查的對象應該是肺癌的高危人群。目前歐美等發達國家大都採用美國2013年發布了肺癌早期篩查的建議。這個建議的制定，是基於美國入組5萬人、隨訪6年多、大規模多中心臨床試驗—全國肺篩查臨床試驗（National Lung Screening Trial NLST）的結果：對比接受胸片篩查，低劑量CT肺部篩查能降低20%的肺癌死亡率。

根據NLST的研究結果，美國癌症協會發布了針對醫生和其他醫療服務人員對肺癌篩查的指南（很多發達國家也採用了這一指南）：應該仔細詢問患者的吸煙史，符合以下所有條件的人可能是肺癌篩查的對象：

? 年齡在55歲至74歲之間

? 健康狀況良好（這點很重要，下面會討論）

? 有至少30包年的吸煙史（每天吸煙的包數乘以吸煙的年數，如每天1包吸30年或每天2包吸15年）

? 還在吸煙或者過去15年內戒煙者

美國上述篩查建議的一個重要原因是基於美國對肺癌高危人群的定義—長期吸煙者。肺癌的風險因素包括生物的、物理的和化學的，例如肺癌家族史，空氣污染，工作場所接觸到致癌物，長期吸煙，長期吸二手煙等等。但是在當今的美國，有些肺癌風險因素因為美國政府法規原因已經控制的很好，例如空氣污染、水的污染、工作場所接觸致癌物等。吸煙成為了美國最主要的肺癌風險因素且這一因素可以改變。

但是我國的情況（空氣污染、水污染、職業防護等）和美國大為不同，整體上來講，我國符合上述美國篩查建議條件的人應該考慮每年接收一次低劑量CT篩查，但我國應該在美國這一建議的基礎上擴大對高危人群的定義，我國的肺癌高危人群絕不僅僅限於長期吸煙者。非常有必要根據我國的國情以及個體的情況，了解和評估個體的肺癌風險因素，然後根據個體情況決定是否需要接受肺癌篩查。關於這點我們會後續單獨發文說明。

為什麼是健康狀況良好的高危人群接受篩查？健康狀況不佳不該篩查嗎？

為了最大化肺癌篩查的益處，患者需要健康狀況良好，這一點非常重要。如果發現肺癌，患者需要能夠接受外科手術和/或其他治療以達到治癒的目的。那些健康狀況不佳的人（例如需要家庭氧療的患者）可能無法耐受肺的部分切除或放化療，篩查異常後除了增加心理負擔，沒有任何獲益，因此不是篩查的候選對象。伴隨嚴重的醫療情況的患者，篩查有可能會縮短壽命，或者會阻止他們接受手術的可能。所有篩查不能提供足夠獲益的患者，均不應該冒險接受篩查。

是的，健康狀況不佳的肺癌高危人群也不應該接受篩查。如果情況好轉，可以在諮詢醫生之後再行決定是否應該接受低劑量CT篩查。

為什麼說低劑量CT才是肺癌的正確篩查方式？

回答這個問題，非常有必要回顧美國肺癌篩查建議的歷史變遷。肺癌一直到現在都是美國和全世界癌症首要的致死原因，因此從上世紀70年代開始，美國就希望設定明確的肺癌篩查建議。上世紀70年代美國NIH資助了一系列的肺篩查臨床試驗，這些試驗主要看對肺部進行胸片篩查是否降低肺癌死亡率。在這些試驗結果出來之前，美國當時的肺癌篩查建議是：肺癌高危人群（長期吸煙者，接觸石棉等致癌物的工人等）應該接受胸片篩查，但對篩查年齡沒有建議。

但是NIH資助的那些試驗的結果都不支持胸片篩查這種方式能降低肺癌的死亡率。這段時間美國沒有明確的肺癌篩查建議。20多年後，低劑量CT掃描問世，美國NIH資助了上文提及的全國肺篩查臨床試驗NLST，招募了5萬名55歲-74歲的長期吸煙者，對比胸片和低劑量CT篩查的結果，經過6.5年的隨訪，結果表明：對比接受胸片篩查，接受低劑量CT篩查能降低20%的肺癌死亡率。

美國肺癌篩查建議歷史變遷

年代

篩查手段建議

篩查年齡建議

高危人群篩查說明

1980以前

胸部X片

無

肺癌高危人群（長期吸煙者，接觸石棉等致癌物的工人等）

1980–2013

無

無

無

2013 至今

胸部低劑量CT篩查

55-74歲(特定人群)

醫生應該和健康狀況良好的患者討論肺癌篩查的益處，局限和潛在的風險。患者在合適的年紀範圍，至少30包年吸煙史，還在吸煙或者過去15年內戒的煙。如果患者決定接受篩查，只要健康狀況良好，他們應該每年接受低劑量CT篩查直到74歲。

從這個歷史變遷，我們也可以看到除了篩查手段和篩查年齡的建議有變化外，美國對肺癌高危人群的定義也在發生變化。現在美國法律法規和職業防護等遠遠強於1980之前，因工作場合接觸石棉等致癌物的風險因素的影響微乎其微，因此美國目前只把長期吸煙者定義成肺癌的高危人群定義。這再一次說明我國只能參考美國現在的篩查建議，但是應該根據個體化的風險因素情況擴大肺癌高危人群的定義。

選擇低劑量CT篩查肺癌，而不是其他的方式，一是因為NLST這個臨床試驗的結果，第二是因為低劑量CT對比常規CT輻射量更小（輻射是致癌的一個風險因素）。胸部X片是一個很有用的檢查，輻射量比低劑量CT還要低，但是有它的局限。胸部的一些情況無法通過傳統的胸部X光片檢測出來。例如較小的癌症可能無法在胸片上顯示出來，肺部的血塊（肺栓塞）也無法在胸片上顯示出來。但低劑量CT在這方面的表現優越。

考慮到中國國情和我們個體化的肺癌風險因素，55歲之前或74歲之後當然是可以考慮接受肺癌篩查的。美國建議55歲到74歲之間高危人群接受篩查這個建議的制定是基於如下幾個考慮：

?癌症是一種老年病，儘管也有兒童和青少年癌症患者，但是癌症在整個人群中是在50歲之後才高發。考慮到篩查的成本，收益，風險和局限，給出55-74區間是合理的。

?美國NLST的入組對象是55歲-74歲之間的高危人群，從科學嚴謹的態度給出這個建議是順理成章的。但不代表55歲之前或74歲之後沒必要或不應該接受肺癌篩查。在美國這也是一個建議，並不是強制性執行的。

?考慮到肺癌篩查的風險以及篩查異常之後隨之而來的診斷可能帶來的風險，74歲之後接受篩查，整體人群獲益肯定比更年輕的人群要小。

?和美國的醫保覆蓋也有一定的關係。

如果是長期吸煙者，同時還有其他肺癌風險因素的話，例如肺癌家族史、生活在空氣污染程度較高的地方等，55歲之前可以接受肺癌篩查，國內醫生一般建議45歲的高危人群就可以考慮接受低劑量CT篩查了。74歲之後，如果健康狀況良好，此前也是肺癌高危人群且一直接受肺癌早期篩查的話，當然可以繼續接受肺癌低劑量CT篩查。

當然不是！就算你不吸煙，只要你是肺癌高危人群且健康狀況良好，就應該考慮接受低劑量CT篩查。我們一再強調這點：美國的建議是基於NLST的臨床試驗結果以及美國目前整個人群的肺癌高危因素（重度吸煙者）。但是我國國情和美國大不一樣，我們也可以看到1980年之前美國也建議接觸石棉等致癌物的工人去接受肺癌篩查的。

儘管自己不吸煙，但如果同時具備其他幾個肺癌高危因素，例如有肺癌的家族史，長期吸二手煙，長期生活在水和空氣污染程度較高的地區，長期吸入烹飪做飯的油煙，長期接觸致癌物等，是應該考慮接受肺癌篩查的。關於中國國情下的肺癌風險因素我們稍後會發文專門講述。

說到輻射致癌，可能會使很多人對肺癌篩查產生畏懼之心。這個是可以理解的，但大可不必。讓我們先看看相關數據到底如何，要知道我們每天都在接受自然存在的氡的輻射啊。

首先來第一組數據，來自美國NLST 5萬多例研究的數據：

• 一次常規CT篩查額外增加的患癌症風險為1/2000之一，而人們一生中死於癌症的風險是1/5。

• 55歲-74歲肺癌高危人群（長期吸煙），對比接受胸片篩查，接受低劑量CT篩查能降低20%的肺癌死亡率。

所以健康狀況良好的肺癌高危人群，接受低劑量CT篩查的好處是極大的，收益遠遠大於風險。但是非高危人群，儘管因低劑量CT篩查增加的輻射致癌的風險很低，還是不值得冒險，更不用說如果篩查發現異常後，確診手段可能帶來的風險和額外的心理負擔。此外，費用支出也是需要考慮的。

接受一次低劑量CT篩查的輻射量等於一次常規CT篩查輻射量的20%左右，這是為什麼選擇低劑量CT而不是常規CT篩查的原因。

篩查針對的人群是高危的健康人群，使用的檢查手段必須對癌變前期或非常早期的癌症高度敏感和特異，篩查出來的準確性（是不是癌症）要非常高。腫瘤標誌物和PETCT（下文會詳細講）是診斷用的檢查手段，診斷針對的是高度懷疑癌症或已是癌症患者的，檢查的目的是進一步明確癌症分期有無轉移，監測治療效果等。

腫瘤標誌物是腫瘤細胞產生並分泌到體液中的，常用血清作為測定的樣品。由於血清的稀釋，檢測陽性率不夠高。又因同一種腫瘤可含有一種或多種腫瘤標誌物，而不同或同種腫瘤的不同組織類型，既可有相同的腫瘤標誌物，也可有不同的腫瘤標誌物，因此只有選擇幾種特異性高的腫瘤標誌物聯合測定某一腫瘤，以利於提高陽性率。診斷肺癌常用的腫瘤標誌物有：CEA、CA153、CYFRA21-1、SCC和CA242等。

肺癌腫瘤標誌物的檢測目的是為了幫助診斷肺癌，另外檢測腫瘤標誌物的目的是監測腫瘤患者手術放化療的療效等。因為肺癌腫瘤標誌物的敏感性和特異性都不高，尚沒有發現可用於肺癌篩查的腫瘤標誌物。更沒有臨床試驗證實哪個標誌物可以用來篩查肺癌，降低肺癌的致死率。上述肺癌檢測的腫瘤標誌物也不是肺癌所獨特具有的，其他消化道、呼吸道腫瘤和其他疾病如炎症的也會造成這些指標的升高，造成非常多的「假陽性」。綜上，通過肺癌腫瘤標誌物檢查來篩查肺癌沒有任何的獲益，除了增加醫療花費外，一些不準確的結果還會造成病人極大的心理負擔。

應用PETCT進行肺癌的篩查也是不正確的，並且有高輻射帶來的額外的致癌的風險。也從來沒有任何臨床試驗或文獻證實PETCT篩查能有效降低肺癌死亡率或其他癌症死亡率。一次含PETCT檢查的體檢套餐都在人民幣2萬左右，你說民營體檢機構拚命宣傳PETCT用於體檢篩查是為了啥？

PETCT能檢測出來明確腫瘤性質的病灶至少要1CM大小，對低劑量CT篩查能發現的幾個毫米的結節，PETCT毫無優勢。並且這種儀器設備的主要目的是在已經發現了肺內腫瘤之後，幫助確定腫瘤的良惡性的。還有就是已經確診為肺癌的病人，PETCT可用於檢測是否有縱隔和肝臟骨等遠處臟器的轉移，用來區分是早期和還是晚期的。

PETCT檢查病人要接受大量的有害輻射：接受一次PETCT的輻射量是接受一次低劑量CT篩查的16倍以上，相當於人在8年時間內接受到的自然輻射量。對於確實需要PETCT協助進一步明確診斷的患者（良惡性或是否遠處轉移等），無需因為這個輻射原因放棄PETCT檢查。但是花上近萬元人民幣左右接受PETCT作為肺癌篩查這事，咱就算再豪再有錢也還是能免則免吧。

很遺憾的是，大型綜合三甲醫院大部分採購的都是常規CT，而不是低劑量CT。民營體檢中心倒是有些是低劑量CT。如果真的是非常著急趕時間的話，可以在民營體檢中心預約低劑量CT篩查。但是對於篩查結果解讀，尤其是當篩查結果異常時，理性看待對民營體檢中心的轉診醫院，不要病急亂投醫，建議到正規腫瘤專科醫院諮詢醫生。其實如果安排得當，也不用那麼趕時間，上海地區復旦大學附屬腫瘤醫院是配備有低劑量CT的，可以到那裡預約接受低劑量CT的肺癌篩查。這樣如果萬一發現異常，後續的影像科的報告解讀，確診等都比較正規，醫療水平也很高。

篩查最常見的是發現肺內結節，篩查發現的肺內結節分析與記錄如下：

結節按照密度分為實性、部分實性及非實性（即純磨玻璃密度），實性結節（solid nodule）定義為病灶完全掩蓋肺實質；部分實性結節（part-solid nodule）為病灶遮蔽部分肺實質；非實性結節（nonsolid nodule）為病灶沒有遮蓋肺實質，支氣管和血管可以辨認。

報告還會描述結節所在圖層編號，肺結節部位、密度、大小、形態等，並給出隨診建議。隨診CT時還會描述之前發現的結節的變化，如增大，增多，縮小等等。

同時還會記錄其他異常，如肺氣腫、肺纖維化等肺部其他疾病，冠狀動脈鈣化等其他異常發現。

鈣化性結節：邊界清楚，密度高，可見瀰漫性鈣化、中心鈣化、層狀鈣化或爆米花樣鈣化，一般是良性結節。

非鈣化結節：良惡性性質能不確定。通常對於此類結節的隨診至少需要2年，對非實性結節的隨診則需要更長時間。非鈣化結節的隨診方案是低劑量CT篩查中的重要環節，恰當的隨診可增加肺癌篩查的效益，節約有效的衛生資源，避免不必要的醫源性輻射。

有異常不要過分擔心，絕大部分異常都是良性的。建議到專科腫瘤醫院找專業的影像科醫生解讀報告，不要因為過分害怕而病急亂投醫。

這部分問題也可觀看復旦大學附屬腫瘤醫院影像科王昇平醫生關於結節的講座。

肺磨玻璃結節的處理---王昇平 - 騰訊視頻

當胸部低劑量CT用於肺癌篩查的時候，常常會發現肺部小的異常的部位（稱為結節或者腫塊），尤其是在吸煙者或之前的吸煙者中。大多數CT掃描上看到的肺部結節都不是癌症。他們更有可能是之前感染、疤痕組織或其他原因造成的結果。但是通常需要接受進一步的檢查來確認結節不是癌症。

最常見的下一步是再做一個CT掃描來看結節是否隨時間增長。兩次掃描之間的時間間隔可能從1個月到2年，取決於醫生認為結節有多大可能是癌症。這是基於結節的大小，形狀和位置，以及它是否看起來像實性的固體或是囊性的充滿液體。如果結節變大或出現了一些新的結節不好的特徵，醫生採取措施進行確診是否是肺癌。

根據篩查及對篩查隨訪跟進發現的新的結果和你的一些癥狀，如果醫生認為你可能患有肺癌，他或她會給你做進一步的檢查和化驗來確認。

病史和體格檢查

醫生會詢問你的病史，了解你有的癥狀如咳嗽，發熱、胸痛等。了解你是否有腫瘤的家族史和其他風險。醫生會跟你進行體格檢查。如果你的病史和體格檢查的結果顯示你可能會有肺癌，你將接受更多的檢查。

痰細胞學

這個檢查，把你從肺部咳出的粘液樣本（痰）放在顯微鏡下進行觀察看看是否有癌細胞。最好的方式晨起咳痰，連續進行3天的檢查。

胸部X片

如果你有疑似肺癌的癥狀，這通常是醫生給你做的第一項檢查。如果可疑跡象出現，醫生可能會給你更多檢查。

CT掃描

CT掃描使用X射線來「拍攝」你身體的詳細橫斷面圖像。不像常規的X射線只拍攝一張照片，CT掃描儀在你躺在檢查床上圍繞你轉的時候拍下很多影像。然後計算機會把需要檢測病變的身體部位的影像資料轉換為一張張的切片照片。

比起常規胸部X射線，CT掃描更可能顯示肺部腫瘤。同時也能顯示任何肺部腫瘤的大小，形狀和位置，幫助查找增大了的淋巴結，這些淋巴結可能含有從肺部轉移來的肺癌細胞。

病理活檢

如果CT掃描結節或腫塊顯示有可疑的惡性特性，那麼醫生將會進行採用以下三種方法對腫瘤進行取樣去看看是否有癌細胞（病理診斷），這稱為活檢。活檢包括：

• 支氣管鏡檢查：醫生把一根長而細的纖維導管通過你的鼻腔經過喉嚨到達肺部的氣管結節附近。支氣管鏡尾端有一個細小的空針可用於穿刺結節並取得樣本。

• 穿刺活檢：如果結節在肺的外部，醫生可能會把一個細針沿著胸壁的皮膚插進結節中取得活檢樣本。

• 外科切除活檢：如果結節是癌症的可能性更高（並且結節無法做針刺活檢），可能需要外科手術來切除結節和周圍的一些肺組織（有時也會切除整個肺葉），進行病理的診斷。

如果到了這一步，需要了解更多肺癌病理報告的情況，可閱讀「一文讀懂肺癌病理報告」知乎專欄，或者觀看上海市胸科醫院蔡旭偉教授的肺癌科普，對小細胞肺癌和非小細胞肺癌的診斷和治療有詳細的介紹。

肺癌科普——蔡旭偉教授 - 騰訊視頻

關於中國國情下的肺癌篩查高危對象，以及如何評估了解我們每個人個體化的肺癌風險指數，後續我們會專門發文出來。希望能加強對大家肺癌早期篩查的正確認知，敬請關注，祝各位健康。

參考資料：

1，American Cancer Society Guidelines for the EarlyDetection of Cancer

2，History of ACS Recommendations for the Early Detection of Cancer in People Without Symptoms

3，The National Lung Screening Trial:Overview and study design

4，Lancet oncology:Cancer screening education in Chinese medical schools

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