劑量?多米諾效應

04-20

在各種中藥話題的爭論下，有一句話很常見——「離開劑量談毒性，都是耍流氓」。當中醫的反對者提出中藥普遍具有肝腎毒性，不應該使用時，總有人用這句話回復。雖然這從藥物毒性的方面反映了合理劑量的重要性，但多數的探討者恐怕未曾了解過中藥劑量對於醫療的意義。

中國古代的度量衡發生過多次變革，因此對於古代醫書上的劑量從明清時期就有爭議，例如明朝李時珍認為漢代一兩應該換算成一錢，而清朝的徐靈胎認為一兩應該為二錢多一點。當代醫家和考據者們也有不同意見。例如錢超塵認為應該按漢制一兩大約記作15克；劉渡舟、胡希恕等臨床家認為應該將一兩摺合成3克；黃煌教授主張一兩摺合為5克；還有一些醫生，例如許家棟先生認為一兩應該在6克左右。

我們且來看看梁朝陶弘景的說法：

臣禹錫等謹按：唐本又云：但古秤皆復，今南秤是也。晉秤始後漢末以來，分一斤為二斤，一兩為二兩耳。金銀絲綿，並與葯同，無輕重矣。古方唯有仲景而已涉今秤，若用古秤，作湯則水為殊少，故知非復秤，悉用今者耳。（敦煌甲本作正文）——《證類本草·梁陶隱居序》

這是宋朝大臣掌禹錫校書時用唐朝的善本補入的一句話，原作者就是陶弘景。

大意是：古代的秤是天平秤，如今被稱為南秤。晉朝的秤沿襲了東漢末年的分量，原來的一斤分作兩斤，一兩分作二兩，金銀絲綿和藥物統一，沒有輕重差別。古方之中唯有仲景經歷了使用現今秤的時期，如果用古代天平秤來稱，製作湯藥的時候會顯得水特別少，由此欽定啦，用的都是現代（晉、梁時期）秤制。

照此推論，東漢末年的分量比之前打了個對摺，出土的東漢早期文物顯示當時一兩是13~15克左右，那麼東漢末年一兩大概是6.5~7.5克。

部分反對者們還提出這樣一種觀點，以青蒿素為例，1g的青蒿素需要90~100g的黃花蒿原植物，以傳統中藥處方的劑量根本不可能有切實的療效。

現代醫學使用的藥物大多是化學藥物提純品，除開賦形劑等輔料，有效成分從種類上看非常有限，但從絕對劑量上看非常之大。而中藥湯劑中的有效成分種類非常之多，五味葯煎成的湯劑含有成分數十種，其中主要成分一般也在十種以上，絕對劑量相比於現代醫學的用藥量遠遠不如，但進入人體後基本能達到有效血葯濃度。日本漢方醫學甚至將一兩摺合為1~2g，臨床報道有效率也頗為可觀。

在我看來，人在服用中藥之後，機體內可能發生一連串的反應，類似於「多米諾效應」，即在一個相互聯繫的系統中，一個很小的初始能量就可能產生一系列的連鎖反應。疾病的發生髮展本身就是一個「多米諾」式的過程，起於微毫，勢如山倒。疾病到了較為嚴重的階段，各個癥狀如同巨大型的多米諾骨牌，現代醫學的用藥方法近似於直接用一個很大的力量求推倒這些骨牌，有時甚至不把這些骨牌排列起來，而是一個一個推倒，一個癥狀一個癥狀地解決，當然能取得相應的效果，因為藥物的力量擺在那裡，但是很少能一次推倒大量的骨牌。

而中醫在診斷時需要建立一個整體化的疾病模型，這相當於尋找將大的骨牌關聯起來的路線，然後在一張處方裡面，有的藥物相當於負責製造小型的骨牌（補充物質），有的在清除線路間的障礙（清除病理產物），再有的負責發動推力（祛除病邪或對抗癥狀）。一張正確恰當的處方能在有限的藥味數量和劑量內推倒儘可能多的骨牌。

最後，合理的劑量不僅是保證療效的關鍵，亦是避免毒副作用的關鍵，加減增損須有原由，重用輕取亦當審慎，如果為了炫技，用百克附子，百克石膏也是徒添患者痛苦，浪費藥材罷了。