神經科夜班常見急症與應對策略

意識障礙

意識是指個人對周圍環境及自身狀態的感知能力。腦幹上行網狀激活系統或雙側大腦皮質損害均可導致意識障礙，可分為覺醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）和意識內容變化（意識模糊、譫妄）兩方面。

1. 常見病因鑒別

主要分為結構性病變（約佔 1/3）和中毒代謝性病變（約佔 2/3）。

結構性病變（顱內病變）

（1）靠近中線的幕上病變，因累及第三腦室後部和丘腦內側群，或影響丘腦非特異性核團對大腦皮質的投射功能。

（2）幕上佔位性病變壓迫丘腦中線區域或因顱內壓升高腦組織移位導致小腦幕切跡疝。

（3）幕下腦幹局限性病變和後顱窩佔位性病變，壓迫和破壞腦幹網狀結構。

（4）腦瀰漫性病變如顱腦外傷、顱內感染引起腦水腫和大腦皮質功能廣泛抑制；缺血缺氧導致神經遞質變化，大腦皮質興奮性降低。

中毒代謝性病變（系統性病變）

中毒代謝性病變可導致腦細胞代謝紊亂，引起腦幹上行網狀激活系統或大腦皮質功能障礙和器質性損害。可通過英文單詞 Metabolic 記憶：

M：major organ failure 主要器官功能衰竭；E：electrolyte/endocrine 電解質 / 內分泌紊亂；T：toxins/temperature 中毒 / 體溫異常；A：acid disorders 酸代謝失衡；B：base disorders 鹼代謝失衡；O：oxygen level decreased 氧水平下降 L：lactate 乳酸代謝紊亂；I：infection 感染（包括敗血症）；C：cardiac/hypertension 心源性 / 高血壓。

由於神經科病房住院患者中以腦血管病最為常見，突然出現的意識障礙不僅要警惕出血 / 梗死進展，也應該小心代謝紊亂的可能。癲癇患者如果藥物控制不佳，也可反覆出現發作，表現為不同程度的意識障礙，並常伴隨其他各種癥狀，結合病史不難區分。

此外，臨床上閉鎖綜合征、木僵狀態、發作性睡病以及心因性無反應狀態（假性昏迷，見於癔症）等易被誤診為意識障礙，需注意鑒別。

2. 病史採集

（1）明確患者原發疾病（本次入住神經科的主要病因）。

（2）意識障礙起病形式與首發表現。

（3）關注伴隨癥狀與體征。

（4）詢問患者既往疾病史。

（5）掌握患者近階段的用藥情況及有無毒物接觸。

3. 體格檢查

生命體征評估，意識水平下降程度的判斷和意識內容的檢查，重點行神經系統查體（特別是眼部體征，包括眼球位置和運動，眼震，瞳孔，眼底，各類反射和病理征，疼痛刺激，肢體肌力，腦膜刺激征等），合併內科疾病時需行相關的重點查體（如考慮肝性腦病時檢查肝脾，皮膚黃疸，蜘蛛痣等）。

4. 輔助檢查

血常規、血氣分析，C 反應蛋白，血氨，血乳酸，血糖，心肌酶譜，血生化，肝腎功能，電解質，腦脊液檢查，頭顱 CT 或 MRI 等，根據不同情況進行選擇。

5. 處理原則：

（1）保證呼吸道通暢，必要時氣管插管或氣管切開，並輔助呼吸，定時吸痰；

（2）維持循環功能，糾正心衰、休克，心臟驟停時應緊急心肺復甦；

（3）建立靜脈通路，糾正酸鹼平衡失調和電解質紊亂；

（4）糾正腦水腫與腦疝（甘露醇、甘油果糖靜滴、呋塞米靜推等）；

（5）急性期降低腦代謝，減少腦耗氧量，保護大腦；

（6）其他對症治療：如抗癲癇，預防血管痙攣和再出血，控制高熱，營養神經等；

（7）對因治療；

（8）必要時請相關科室會診。

抽搐

抽搐與驚厥均屬於不隨意運動。抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，常可引起關節運動和強直。當肌群收縮表現為強直性（肌肉持續的收縮）和陣攣性（肌肉斷續性收縮）時，稱為驚厥。驚厥表現的抽搐一般為全身性、對稱性、伴有或不伴有意識喪失。臨床上需注意與錐體外系疾病導致的不隨意運動鑒別。

1. 常見病因鑒別

神經系統疾病

（1）癲癇：引起抽搐的最常見原因，可分為特發性癲癇、隱源性癲癇和癥狀性癲癇（例如腦外傷、腦血管病、腦腫瘤、顱內感染、皮質發育不良等）。

（2）熱性驚厥：兒童時期年齡依賴性的疾病，發熱過程中出現抽搐發作。

代謝性疾病

（1）維生素缺乏：維生素 D 缺乏性手足搐搦症，維生素 B6 缺乏或依賴症；

（2）酸鹼平衡紊亂：鹼中毒（如過度通氣綜合征導致的呼吸性鹼中毒）；

（3）電解質異常：低鈣血症，低鎂血症，低鈉血症和高鈉血症等；

（4）內分泌疾病：低血糖、高血糖和甲狀旁腺功能減退症等；

（5）其他系統性疾病導致的代謝紊亂：如尿毒症，肝性腦病等。

心血管疾病：高血壓腦病，急性心源性腦缺血綜合征（阿 - 斯綜合征）等。

呼吸系統疾病：睡眠呼吸暫停綜合征等。

精神相關疾病：如癔症等。

其他：如感染（中毒性菌痢、破傷風、狂犬病），藥物過量或其他化學物質中毒，高熱等。

2. 病史採集

（1）明確患者原發疾病（本次入住神經科的主要病因）。

（2）抽搐發作形式以及有無誘因。

（3）關注伴隨癥狀與體征。

（4）詢問患者既往疾病史。

（5）掌握患者近階段的用藥情況及有無毒物接觸。

3. 體格檢查

生命體征評估，注意意識水平，重點行神經系統查體，合併內科疾病時需行相關的重點查體。

4. 輔助檢查

血常規、血氣分析，血生化，肝腎功能，電解質，血氨，血糖，腦脊液檢查，心電圖，頭顱 CT 或 MRI 等，根據不同情況進行選擇。

5. 處理原則

（1）保證呼吸道通暢，防止誤吸，給氧；

（2）防止跌倒，撞傷以及舌咬傷；

（3）建立靜脈通路，糾正酸鹼平衡失調和電解質紊亂；

（4）控制抽搐：地西泮首選，亦可考慮咪達唑侖，苯巴比妥等（需結合病因）；

（5）對因治療；

（6）其他對症治療：預防抽搐複發，如發作間期調整抗癲癇藥物，糾正腦水腫，控制高熱等；

（7）必要時請相關科室會診。

頭痛

急性頭痛是神經科最常見的主訴之一。狹義的頭痛是指外眥、外耳道與枕外隆突連線以上部位的疼痛，而廣義的頭痛則包括頸部以上部位的疼痛。頭痛的主要臨床表現為全頭或局部的脹痛或鈍痛、搏動性疼痛、頭重感、戴帽感或勒緊感等，同時可伴有噁心、嘔吐、眩暈和視力障礙等。多數急性頭痛的病因是良性的，但也要高度警惕威脅生命的疼痛。

1. 常見病因鑒別

原發性頭痛：偏頭痛，叢集性頭痛，緊張型頭痛等；

腦血管疾病：蛛網膜下腔出血，腦出血，腦梗死，血管炎（常見的如顳動脈炎）等；

顱內感染：各種病原體所致的腦炎和（或）腦膜炎以及腦膿腫等；

顱內佔位性病變：腦原發腫瘤，轉移瘤等；

腦外傷：腦震蕩，腦挫傷，硬膜下血腫，顱內血腫，腦外傷後遺症等；

顱內壓力改變：顱內壓升高（如顱內佔位性病變，腦積水，特發性顱內壓升高等）或降低（低顱壓性頭痛）均可導致急性頭痛；

神經痛：如三叉神經、舌咽神經及枕神經痛等；

鄰近器官病變：如眼，耳，鼻，口腔以及頸椎疾病等；

精神相關性頭痛：如癔症，焦慮症，軀體形式障礙等；

藥物相關性頭痛：藥物不良反應或藥物過度使用，其他中毒；

中毒：如鉛、酒精、一氧化碳、有機磷等；

全身性疾病：如高血壓，發熱，心力衰竭，尿毒症、低血糖、貧血、肺性腦病、系統性紅斑狼瘡、月經及絕經期頭痛、中暑等。

2. 病史採集

（1）明確患者原發疾病（本次入住神經科的主要病因）；

（2）頭痛前驅癥狀或有無誘因；

（3）頭痛的病程、部位、性質、程度、時間、加重與緩解的因素；

（3）關注伴隨癥狀與體征；

（4）詢問患者既往疾病史；

（5）掌握患者近階段的用藥情況及有無毒物接觸。

3. 體格檢查

生命體征評估，重點行神經系統（包括瞳孔和眼底的改變，肌力，腦膜刺激征等）和鄰近器官查體，合併內科疾病時需行相關的重點查體。

4. 輔助檢查

血常規、C 反應蛋白，血糖，血生化，肝腎功能，電解質，血沉，抗核抗體，腦脊液檢查，胸片或胸部 CT，頭顱 CT 或 MRI 等，根據不同情況進行選擇。

5. 處理原則

（1）對因治療；

（2）對症治療：止痛藥物（非甾體類消炎藥，中樞性止痛藥，抗癲癇藥物），脫水劑等；

（3）調節情緒，放鬆心情：部分患者給予抗抑鬱和焦慮藥物可改善癥狀；

（4）其他對症治療：如降溫，抗感染，控制血壓等；

（5）必要時相關科室會診。

暈厥

亦稱昏厥，是由於一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫自限性意識喪失狀態，發作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。一般為突然發作，迅速恢復（一過性），罕有後遺症。臨床上需與其他一過性意識喪失，如癲癇發作、短暫性腦缺血發作、癔症等鑒別。

1. 常見病因鑒別

神經介導的反射性暈厥：為暈厥的最常見原因。

（1）血管迷走性暈厥：常有誘因（如疼痛、情緒緊張、恐懼、恐血症、各種穿刺及小手術、突然改變體位等），在天氣悶熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況下更易發生；

（2）情境性暈厥：如咳嗽、打噴嚏，胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛），排尿，運動後，餐後或其他（如大笑、操作、舉重等）；

（3）頸動脈竇性暈厥：常見的誘因有用手壓迫頸動脈竇、突然轉頭、衣領過緊等；

（4）不典型暈厥（沒有明顯誘發因素和 / 或表現不典型）。

體位性低血壓性暈厥：起立時收縮壓異常減低。

（1）原發性自主神經功能衰竭：單純自主神經功能衰竭、多系統萎縮、沒有自主神經異常的帕金森病、路易體痴獃等；

（2）繼發性自主神經功能衰竭：糖尿病、澱粉樣變性、尿毒症、脊髓損傷等；

（3）藥物引起的體位性低血壓：酒精、血管擴張劑、利尿劑、吩噻嗪類、抗抑鬱葯等；

（4）血容量不足：出血、腹瀉、嘔吐等。

心源性暈厥：為暈厥原因的第二位，也是危險性最高、預後較差的一類暈厥。

（1）心律失常性暈厥：①心動過緩：如竇房結功能異常（包括快 - 慢綜合征），房室交界區功能異常，植入設備功能障礙；②心動過速：室上性（包括心房顫動伴預激綜合征）和室性（特發性、繼發於器質性心臟病）；③藥物引起的心動過緩和心動過速；④遺傳性心律失常綜合征（如長 QT 綜合征、Brugada 綜合征、短 QT 綜合征、兒茶酚胺敏感性室速等）；

（2）器質性心血管疾病性暈厥：①心臟：心臟瓣膜病、急性心肌梗死 / 缺血、梗阻型心肌病、心臟腫物（心房黏液瘤、腫瘤等）、心包疾病 / 心臟壓塞、先天性冠狀動脈異常、人工瓣膜異常；②其他：肺栓塞、急性主動脈夾層、肺動脈高壓、紫紺性先心病；

腦源性暈厥：比較少見，如嚴重腦動脈閉塞，腦血管痙攣（如高血壓腦病），動脈炎，主動脈弓綜合征，鎖骨下動脈盜血綜合征，基底動脈型偏頭痛等；

其他：如低血糖，過度換氣，嚴重貧血，高原缺氧等。

2. 病史採集

（1）明確患者原發疾病（本次入住神經科的主要病因）。

（2）暈厥前驅癥狀或有無誘因。

（3）暈厥發作特點（發生速度，持續時間等）及有無後遺影響。

（4）關注伴隨癥狀與體征。

（5）詢問患者既往疾病史，有無相同發作史和家族史

（6）掌握患者近階段的用藥情況。

3. 體格檢查

生命體征評估（發作時關注血壓和脈搏，發作間期應測量卧立位血壓），重點行神經系統和心臟以及外周血管查體。

4. 輔助檢查

血常規，血糖，血生化，肝腎功能，電解質，D- 二聚體，心肌酶譜，心電圖，動態血壓，心臟超聲，頸動脈椎動脈 B 超或頸部 CTA，頭顱 MRI 和 MRA 等，根據不同情況進行選擇。

5. 處理原則

（1）對症治療：立即平卧或仰卧頭低位，松解衣領，保持呼吸道通暢；

（2）對因治療；

（3）避免誘因，加強鍛煉，預防複發；

（4）早期識別前驅癥狀，採取某些動作以終止發作（如仰卧位）；

（5）避免服用引起血壓降低的藥物；

（6）必要時相關科室會診。

我們羅列了神經科值班時的 8 大急症，顯然這只是冰山一角，實際碰到的遠不止這些。神經系統疾病的特殊性，使得病房裡處處潛藏著「危機」，神經科醫生值班時需要膽大心細。遇到特別棘手的難題，不要忘了積極請示上級醫生或者尋求其他科室會診支持。

臨床情況瞬息萬變，限於水平，本文難免掛一漏萬。讀書百遍，不如親身實踐。患者是醫生最好的老師。我們應當在臨床工作中不斷積累經驗，用心總結，方能臨危不懼，應付自如。