醫療人類學的前提：一個生命政治的問題

作為人類學的具體分支學科之一的醫療人類學是採用人類學的理論、視角及方法，研究與健康、疾病及治療相關的認知與行為，並參與解決公眾健康或公共衛生問題的實踐活動，具體操作上又分為研究與應用兩類活動。醫療人類學的誕生與發展植根於人類學學科發展的內部邏輯，有四大歷史根源，即體質人類學即古人類學的進化與適應研究、早期人類學者對部落社會治療與信仰的關注、20世紀早期人類學者對人格特點的關注產生的天性與教養之爭，以及第二次世界大戰後國際公眾健康運動。但深層次分析，上述內部邏輯僅僅是表面現象，真正的邏輯依舊植根於現代性，醫療人類學的前提恰好是一個生命政治的問題。本文旨在對醫療人類學的生命政治前提做出分析，將醫療人類學的發展置於現代性及其危機的整體框架下，從而在加深對現代性的理解的同時，對醫療人類學的發展提供一種新的分析視角與一種可能的價值定位。

一、生命政治的概念與轉型象徵

托馬斯·蘭克(Lemke) 在《生命政治學：進階導論》中指出：「生命政治學的歷史觀念首先是法國哲學家和歷史學家米歇爾·福柯（Michel Foucault）提出的。」1976年的「必須保衛社會」講座，1977-1978年的講座「領土、安全、人口」, 1978-1979的講座「生命政治的誕生」是福柯探討生命政治概念的階段。福柯表達了他對生命政治的最初界定：「君主的權力只能從君主可以殺人開始才有效果。歸根結底，他身上掌握的生與死的權力本質實際上是殺人的權力。」與生命政治相關的生命權力概念是建立在「使人死或讓人活」的主權權力概念的對立基礎上提出來的，生命權力旨在「使人活和讓人死」。「使人死和讓人活」指的是在傳統社會中，民眾企圖對以君主為代表的主權者不利，主權者便會動用自身力量來殺死他們，而民眾如何生存與生活則不在君主政治權力的作用範圍內。而「使人活和讓人死」則指在現代社會中，主權者的政治權力旨在扶持民眾的生命，提供條件讓他們更好地活下去，而民眾的死亡就完全成為民眾個人的私事，不再歸於政治權力的作用範圍。

福柯所言的生命權力的誕生有其歷史過程，最直接地表現為16-17世紀西方國家治理的理念與治理實踐發生的變化。17世紀霍布斯的《利維坦》封面就是這一歷史性轉型的代表性象徵。在這本書的封面上，除了人們已經熟知的利維坦的形象之外，還有一些其他微小的東西，需要從圖像詮釋學層面進行解析。巨大的利維坦身軀下方有一個城池，而這座城池，除了一個兵營里有幾個手持武器的士兵之外，還有兩個奇怪的在街上遊盪的人。德國女歷史學家弗朗塞斯卡·法爾克（Francesca Falk）細細考究了這兩個位於畫的邊緣的人物。「她的判斷是，這兩個人物有兩個特徵，一是，他們處在靠近大教堂的位置，另一個在法爾克之前幾乎沒有人關注過，即兩個人物都明顯帶著一個類似於鳥喙的面具。」有歷史感的學者，一定會很快認出，他們是醫生，因為中世紀時，黑死病橫行歐洲，當時的醫生為了杜絕感染，身穿泡過蠟的亞麻或帆布衫，戴上黑帽與可過濾空氣、狀如鳥嘴般的面具，鳥嘴面具常為銀制，中空部位塞入藥草用以過濾空氣。久而久之，銀制長鳥嘴面具就變成醫師的象徵。

在霍布斯看來，國家( 城池) 的健康如同人的健康，需要細心照料和打理，而理性就是免除自己國家夭亡的藥劑。基於社會契約而建立的國家而言，同時存在著兩種不被契約納入到共同體之中的存在，即在霍布斯封面上的兩種身份：對外抵禦外來入侵的戰士，以及對內治癒內在各種導致國家衰弱的疾病的醫生，前者對應的是防禦體系，後者對應的是治理體系。二者共同構成了國家共同體的必然性前提，同時也是契約建立之後，保障國家共同體能夠健康運轉的必需因素。

同時還有一個詞源學的問題。流行病（epidemic）在古希臘語和拉丁語的詞源上還沒有流行病的意思，它是源於由epi（上）+demos（人民）合成的希臘語單詞epidemo，字面意思是人民之上。這個詞最早出現在荷馬的《伊利亞特》的第二十四章中，用於表達人民之間的鬥爭，即內戰。對於古希臘人而言，epidemic是所有政治中最應該杜絕的因素，它甚至比外敵入侵更加危害到共同體的存在，修昔底德在《伯羅奔尼撒戰爭史》也談到了這點。其中，對於當時雅典爆發的瘟疫，修昔底德並沒有使用epidemos來形容而是使用loimos（流行病，《荷馬史詩》中也是用的這個詞）。真正的問題恰恰出現在霍布斯這裡，他是這部《伯羅奔尼撒戰爭史》的英譯者，他用英語里的epidemic翻譯了loimos，最後epidemic在西方語言中逐漸被確定為流行病的意思。霍布斯是有心為之，即國家的內亂就類似於人類肌體的瘟疫，兩者對於健康的國家和肌體都是致命的。醫生逐漸從一個治療的角色變成了一個預防的角色，治理從直接面對問題的治理，變成為預防危險發生的預防式治理。

簡言之，在從中古時期向近代早期演變的過程中，戰士的角色是以對內治理的醫生( 在國家層面，實際上從事治理的臣僚和循吏) 為前提的，這樣國家治理的中心無疑轉向了一種預防性保障的對內治理的作用，這是霍布斯封面最下方帶著鳥喙面具的醫生的真正含義，用阿甘本（Giorgio Agamben）的話來說:「我們完整地說明了霍布斯大眾的悖論性地位之後，封面上的那幅象徵畫是一個信號，它宣布了君權權力已經向生命政治轉向。」

二、生命政治的誕生與機制分析

生命政治的誕生時期是17世紀末-18世紀-19世紀，特別是18世紀下半葉。大的時代背景趨勢是資本主義體系的全面形成與西方社會整體轉型。對於西方世界，一個自由主義時代到來必然導致社會機制的更替。在《安全、領土和人口》中，福柯將生命政治變成三個階段，與之對應的是三種不同的治理機制：第一種是古代機制，它是以允許和禁止的二元劃分為基礎的，並與某種懲罰機制銜接為一個系統；第二種機制是現代的規訓機制，由監視和矯正的法律所構成，旨在對於機制內的個體進行管制；第三種機制被福柯稱作安全機制，即這種機制不再針對每一個體起作用，它的核心要素是預防並對突發事件做出反應。在時間上，規訓機制與安全機制（18世紀下半葉）先後誕生；生命政治的雙軌社會機制形成，與自由主義資本主義國家治理要求相契合。

在《安全、領土和人口》中，福柯對規訓機制與安全機製做了細緻的對比分析。具體而言，規訓機制與安全機制有三點不同： 「首先，規訓是向心結構的，在運作時劃定一個空間，集中於一點，包圍和封閉。規訓機制完成了對每一個體的監控和矯正。相反，安全機制是傾向於擴展的，它是離心性的」，即安全機制是一种放任型的治理，它並不在乎每一個個體的具體方式，它只通過一些調節性槓桿對總體的量發生作用。其次，「規訓機制不放過任何東西，不會放任自流，而且其原則就是不讓最細微的事物擺脫其統治。」規訓的統治會事無巨細地掌控其所管轄範圍內的所有個體的行為。相反，安全機制考慮的問題並不是對個體行為的約束和管制，它直接作用的是一個整體，對於個體，安全機制許諾的是讓他們去干。最後，對於干預的政治措施和政策，規訓機制的基本做法是禁止。相反，「安全的主要功能是回應某種現實，而這個回應要消除這個現實——消除它，或者控制它，或者制止它，或者調整它。」安全機制在於通過政治的介入得到轉換，即能刺激群體從整體上對某種環境做出反應。

福柯認為，生命政治構成現代性的內涵之一，以安全機製為主要形式的生命政治與西方的自由主義政治不謀而合，在更高的層面完成了社會治理，但依舊不是積極的。個體的自由是一種純生命層次上的自由，人的生活的質性問題被徹底還原了。於是，現代人在自由主義的宣傳中被告知擁有自由，或者說「自由為人」的觀念在社會交往中被建構；但實際上現代人被捲入了更為隱蔽深層的管控之中，而且這種管控以科學、崇高為名，知識成為了權力的工具，二者實現了合謀。對此，現代人既難以警覺又趨之若鶩。但是要注意到，福柯對於生命政治的態度是曖昧的。

三、生命政治體系中生物醫學的進步與社會效果

生物醫學的進步表現為兩點，即生物醫學自身及其實踐體系的進步，這個跟生命政治權力及其機制息息相關。隨著生命政治的誕生，人口統計學、優生學、衛生防疫學、公共衛生等成為政治干預的主要領域，其中相關的生物學、醫學、經濟管理學等專業知識發展起來並成為政治干預的媒介與標準。

在19世紀，在亞洲霍亂侵入西方世界、反覆爆發期間，流行病學情報被大規模組織起來。「1851年，巴黎召開了一次國際會議，共有12個國家參加，其目的就是要確保國際合作，尤其是在戰時檢疫隔離方面。改善人居環境的公共衛生體系是政府的一項重要職能。公共衛生部門成了政府行政機構中越來越重要的組成部分。相關的法律和法規被制定出來，由警察和法院來執行。醫生被要求具有雙重的能力，既是立法者的專業顧問，又是行政管理者。保護人民的健康和消除疾病是如此艱巨的任務，以至於如果沒有政府的力量就不可能完成。公共衛生的領域在不斷擴大，隨著預防醫學和治療醫學之間的屏障被打破，公共衛生便逐漸發展成了國家公費醫療。」

公共衛生行政部門一直受兩個因素的影響：醫學科學的現狀和流行的政治哲學。我們對疾病的原因、特性和治療知道得越多，政府的行動就越有效率。但是，政治哲學決定了政府是否能夠應用、以及以什麼方式應用現有的知識。

在西方世界，從16世紀到19世紀初，有兩種趨勢並肩發展。在有專制政府的國家，比如法國、普魯士、奧地利、俄羅斯，公共衛生部門是集權的、家長式的，而在主流哲學是自由主義的民主國家，比如英國，很多的主動權被交給了地方當局。

自由主義的態度在公共衛生領域有嚴重的局限性，因為它預設了政治教育水準和社會責任感的前提條件，而這些條件很少有人具備。自由主義的局限，在盎格魯-撒克遜國家和瑞士幾個州對疫苗接種法律規定的抵制中也表現得相當明顯。自由主義者認為，人為地迫使一個人生病，這將嚴重危及他的個人自由，即使程度非常輕微，為期只有幾天，而且是為了保護他本人和其他人今後免遭真正的嚴重疾病的侵襲。然而，接種疫苗利大於弊，所以社會先進的民族對疫苗接種及其他免疫技術毫不遲疑。被曲解的自由主義也是抵制性病強制治療的主要原因。結果是，這些國家的性病發病率遠遠高於那些性病免費強制治療的國家。

在我們生活其中的這個高度專業化的工業社會，我們所有人互相依存，我們必須學會犧牲次要的自由，以維護和捍衛必不可少的自由。就公共衛生而言，教育肯定最重要，因為它不僅教會我們如何生活，而且還教會我們如何制定和遵守保護人民健康的法律。法律還需要保證人們的健康損失能得到相應的補償。

生物醫學在長期的實踐中建構起自己的邏輯。「疾病彰顯在被擾亂的生理機能中。因此，病理學必須以新的生理學作為先導。由於機能只不過是器官的生命彰顯，那麼，要想發展出新的生理學，就必須首先奠定新的解剖學基礎。「

解剖學方法在17世紀侵入生理學，在18世紀進入病理學，19世紀初便進入臨床醫學。解剖病理學使得解剖治療學成為必要，於是外科學自19世紀中葉之後取得了巨大的發展。到19世紀末藥理學也在某種程度上變成了解剖學。

過去三百年里生物醫學領域所實現的進步是巨大的。它與其他科學的進步相一致，利用了物理學、化學和生物學中的每一次發現，進步是穩定的。但同時也產生了一些負面的社會效果。第一，資本主義體系藉助生命政治生產它所需的「自由」

個體，形成了從搖籃到墳墓的管控、基於「知識-權力」機制的正常與不正常判斷及處理。第二，生活的質性問題被徹底還原了，現代人被還原成了人口統計學上的消極的生命性的「1」，即赤裸生命。第三，「生命政治促成種族主義、民族優越論等思想進入政治領域，並為之提供了「科學」基礎。最典型的體現便是二戰時期的納粹暴行。」

四、結語：醫療人類學的興起及其使命

醫療人類學興起的背景大致有四個：20世紀50-60年代國際健康項目的開展及視野開拓；西方社會內部對疾病與健康的認知超出純生物範圍；「設計醫學」的進展與爭議；政治經濟學與文化雙重批判視角下的健康問題。細細分析，不難發現生命政治的理論、實踐及其困境構成了醫療人類學興起的重要前提，而醫療人類學正是在回應生命政治，試圖打破生物醫學這一現代西方民族醫學的權力話語。總之，20世紀後半段見證了「大醫療」的興起，它旨在解決醫學過於專業、獨立化造成的與「社會脫嵌」的問題，一定程度上也在回應生命政治的社會效果。或許，這也是生命政治發展的歷史超越與自我揚棄。

**參考文獻：

[1] Thomas Lemke, Biopolitics: An Advanced Introduction, trans. by Eric Frederick Trump, New York: New York University Press, 2011.

[2] 米歇爾·福柯：《必須保衛社會》，錢翰譯，上海：上海人民出版社，1999年。

[3] Francesca Falk, Eine gestische Geschichte der Grenze. Wie der Liberalismus an der Grenze an seine Grenzen kommt, Paderborn: Wilhelm Fink, 2011.

[4] Giorgio Agamben, Homo Sacer: Sovereign Power and Bare Life, trans. by Daniel Heller-Roazen, Stanford: Stanford University Press, 1998.

[5] 米歇爾·福柯：《安全、領土和人口》，錢翰、陳曉徑譯，上海：上海人民出版社，2010年。

[6] 亨利·歐內斯特·西格里斯特：《疾病的文化史》，秦傳安譯，北京：中央編譯出版社，2009年。

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