請勿將「神葯」泛濫的屎盆子錯扣在葯監、醫保頭上——致「燒傷超人阿寶」的一封公開信

近期，「神葯」泛濫頗為引人關注。其中影響力最大的一篇莫過於網路紅人燒傷超人阿寶所寫的《醫保費用為什麼失控？讓我們來看看這幾種神葯》一文。阿寶查閱國內外大量的資料後，「冒著被集體追殺的危險」指出，單唾液酸四己糖神經節苷脂、蛇毒血凝酶、小牛血去蛋白提取物、腦蛋白水解物等在連續多年在我國等級醫院生物製品銷售額排行榜上排名靠前的品種（單品年銷量都在數十億元甚至上百億）存在如下幾個共同的特點：

1、雖然這幾個藥品最開始都是國外企業研發出來的，但在主流國家市場沒有上市或短暫上市因療效、安全等問題而或退市，或銷量極小，中國幾乎是世界上唯一在售的國家且銷量火爆，佔到全球銷量的99%以上；

2、這些藥物的多來源於動物組織，成分複雜，屬於高風險類藥品，普遍存在療效不確切和不良反應嚴重的問題，藥品監管部門專門發過文件整治。

3、這些藥品堂而皇之的進入了國家或大部分省份的醫保目錄。

4、在近期部分醫院控制醫療費用不合理增長、加強合理用藥的浪潮中，這些藥品無一漏網，幾乎全部進入控制名單。

另外，阿寶還特別指出，大量的中藥注射劑和上述藥品一樣，也屬於神葯。

從阿寶的分析，我們不難看出，上述「神葯」以及大量中藥注射液泛濫的危害罄竹難書——浪費大量的醫保基金還是小事，最恐怖的事情是這些藥品不但普遍存在療效不確切而且普遍存在嚴重不良反應，直接危及患者的健康權益和生命安全（有媒體測算，中國神葯2016年浪費資金為9600億元人民幣，因「神葯」濫用而致死的冤魂不計其數）。鑒於這些「神葯」的銷量極大，背後牽扯的利益群體不知道有多大，阿寶揭穿這裡面的黑幕確實是「冒著被集體追殺的危險」，就這一件事而言，全國人民無論如何用什麼隆重的方式來感謝阿寶都不過分！

然而，對於阿寶將「神葯」泛濫的罪責歸咎於醫保和葯監部門筆者卻不敢苟同。如，「這些藥物是如何進入國家和地方醫保目錄的？」——這顯然是在質問醫保。「這些藥品已經被國外淘汰或者基本淘汰，其所謂的原研葯已經消失，只剩下中國的遺腹子怪胎。所謂皮之不存毛將焉附，這些藥品還有存在的法理和必要嗎？」——這顯然是在質問葯監。

筆者認為，在「神葯」泛濫作亂過程中，醫保和葯監部門雖有責任，但只應承擔次要責任而不應承擔主要責任，主責應在發改和衛計。

首先，說說醫保和葯監部門為什麼不應該承擔主要責任。

一個藥品能否在一個國家或地區上市，葯監系統都有一套法定的規則和程序。上述在中國極為暢銷的神葯，確實在主流國家市場上並未上市，在另外一些國家上市後又退市，尚未退市的國家銷量極小。對於「神葯」進入中國市場葯監確實應承擔一定責任，但是我們必須意識到：葯監部門只管「准入」，之後是否有銷量就不該葯監部門管、也管不了。我國葯監部門還批准了很多安全性高、療效確切、價格低廉的經典好葯（例如青黴素、黃連素等），但是這些藥品在公立醫院的銷量越來越少，這又怪誰呢？再者，有些國家也批准了這些藥品上市，但國外卻沒有像中國這樣泛濫。因此，「神葯」在中國的泛濫，主要原因不在於葯監部門批准了，而是在於中國有一個適宜於「神葯泛濫」的不正常市場，否則就解釋不了「神葯」為何僅僅在中國市場泛濫。另外，每個國家的藥品審評審批制度是在不斷的改革和完善的，如果某個藥品符合我國當時的審評、審批制度和規則，葯監部門不批准，屬於不作為，葯企是可以起訴葯監部門的。如果中國有一個適宜於「神葯泛濫」的不正常市場，葯監部門即便是想擋也擋不住的！

藥品進入醫保目錄當然有利於銷量的提升，但不能把「神葯」在中國的泛濫主要原因歸咎於醫保部門。因為，患者用什麼葯是由醫生說了算，納入醫保目錄內的藥品，如果醫生不開，其銷量還是上不來，例如，上文提及的青黴素、黃連素等安全性高、療效確切、價格低廉的經典好葯也都進入了醫保目錄，但因為醫生不怎麼開，銷量極為有限。反過來說，沒有納入醫保目錄內的藥品，如果醫生處方了這個葯，患者還是得乖乖的自己掏錢支付。阿寶文中曝光的幾個藥品並非全部進入了所有省份的醫保，但是在任何一個省份的銷售都是驚人的巨量。由此可見，藥品銷量的大小與是否進入醫保有一定的關係，但是起決定性作用的卻是醫生的處方行為——醫生喜歡開，不納入醫保目錄的藥品也會有很大的銷量；醫生不樂意開，納入醫保目錄內的藥品也難有銷量。即，直接決定藥品市場需求的是醫生的處方而不是是否納入醫保目錄。

接下來，說說為何應該由發改和衛計承擔主要責任。

筆者想以另外一個神葯——匹多莫德口服液為例進行說明。該藥品也是一個因安全性、有效性都明顯缺乏證據而在國外幾乎沒有銷售的藥品，《一年狂賣40億的匹多莫德，請放過中國兒童！》一文對此有詳細分析，筆者這裡補充兩點：

1、該藥品沒有納入醫保，屬於純自費，但銷量驚人。僅義大利多帕葯業生產的口服液2016年在中國等級醫院的銷售額高達40億元，如果加上國內藥廠仿製的口服液、片劑、膠囊劑、分散片等其他劑型，估計應該在100億元以上。

2、價格虛高離譜。匹多莫德口服液的中標價（即在公立醫院的銷售價）比正常市場價高出10倍。（圖1顯示，匹多莫德口服液的批發價為每盒14.85元；圖2顯示，上海市最新的中標價格為178元/盒，中標價是市場批發價的12.27倍）。

（圖1）

（圖2）

那麼，「神葯」的泛濫究竟與發改、衛計有何關係呢？筆者研究發現，「神葯」在中國大陸等級醫院的泛濫的根本原因既不是葯監、醫保部門不作為，也不是院長、醫生道德敗壞，而是源於兩項反常識、反客觀規律的政策：發改委推行的藥品差價率管制（順價加價15%、零差率等）和衛計委推行的省級藥品集中採購政策，倒逼葯企只能開展「高定價、大回扣」的隱性交易競爭。只要這兩項政策存在，藥品生產經營企業就會想盡千方百計、動用一切資源（相關官員、學術大咖、科研機構……），弄出儘可能多的「神葯」來，包括葯監和醫保部門在內的任何部門根本就不可能擋得住！不可能擋得住！不可能擋得住！

「集中採購」，說白了就是「團購」嘛，應該是有利於降低採購價格的，順價加價15%限制醫院多賺錢、零差率禁止醫院通過藥品賺錢，這有什麼不好？為何把這兩項政策說成是「反常識、反客觀規律」的政策？

且聽筆者為諸君慢慢道來……

先說說「集中採購」。稍有常識的人都知道，「誰採購、誰做主」，天經地義！「集中採購」與其他任何交易方式一樣天然的排斥「強買強賣」，必須保障買賣當事人作為交易主體應有的主導地位、主導權利！相關部門可以監管但不能干預、更不能主導，不能「既吹哨子又踢球」。但我國公立醫療機構的藥品集中採購卻由「行政主導」，這意味著「行政部門」處於主導地位、起主導作用，但有關部門只是一個監管主體，並不是交易主體，一沒有採購藥品所必須的資金，連資金都沒有，那拿什麼去主導、憑什麼去主導呢？二不掌握具體的採購需求，連該買什麼葯、買哪個廠牌、哪個劑型、哪個規格的葯、該買多少、什麼時候買都不知道，那主導什麼、怎麼主導？毫無疑問，除了「確定價格」之外，有關部門什麼也主導不了。因此，「集中採購」一旦由行政主導，其根本性質就必然異化為行政部門的「統一定價」！（北京大學張維迎教授把這種擅自變更概念的內涵行為稱之為「語言腐敗」）。衛生行政部門既不出錢，也不買葯，不是藥品交易主體卻要「主導」藥品交易，偏要編造種種借口「豎插一竿子、橫插一杠子」，硬要「當別人的家，做別人的主」，天下哪有這樣的道理？！

實際上是「行政定價」，卻冠以「集中採購」之名，你說反常不反常？

再說說藥品差價率管制。眾所周知，「採購價格越低，買方獲利越多」這是一個正常的客觀規律，但差價率管制政策卻顛覆了這一客觀規律。例如，在順價加價15%的政策下，醫院採購100元的藥品可以獲利15元，採購10元的藥品只能獲利1.5元，更為要命的是，價格為100元的藥品還能在地下給醫生、院長等相關人員輸送50元甚至更多的隱性利益，於是醫院的藥品採購導向和結果變成了「採購價格越高，買方獲利越多」。再如，在零差率政策下，醫院採購價格為100元的藥品和價格為10元的藥品雖然公開的獲利都是0，但是由於價格為100元的藥品能在地下給醫生、院長等相關人員輸送50元甚至更多的隱性利益，結果還是「採購價格越高，買方獲利越多」。直到現在，還有很多人真的以為，「用零差率取代順價加價15%，就破除了以葯補醫」。實際上，原來15%的加價是醫院的，醫生的回扣從來都是暗藏在藥品的採購價（即有關部門確定的中標價）之中，零差率只是取消了醫院公開的加價，從來都沒有觸動醫生暗中的回扣。

一項政策讓買方的採購價格越高、獲利越多，你說這項政策反常不反常？！

為何說這兩項反常政策倒逼葯企不得不「高定價、大回扣」的隱性交易競爭呢？

這是因為，在市場經濟的大環境下，藥品生產經營企業無時無刻不面臨著殘酷的市場競爭，所有的競爭說到底都是價格競爭——要麼是檯面上的公開價格競爭，要麼是桌子地下隱性交易競爭。古今中外，都是如此。然而，根據藥品集中採購政策，藥品生產經營企業銷往公立醫療機構的藥品價格由省級衛生行政部門事先確定，這就意味著藥品生產經營企業在向醫療機構銷售藥品時不能開展公開的價格競爭。再加上藥品差價率管制政策，讓公開的價格競爭機制失靈，讓公立醫療機構的藥品採購價格越高、獲利越多。二者疊加在一起的結果就是正常的市場競爭體系被徹底破壞，葯企在公立醫療機構銷售藥品的競爭結果不是「誰的藥品供貨價格低、誰的藥品就賣得好」，而是「誰的藥品供貨價格高、回扣空間大，誰的葯就賣得好」！要想不被淘汰，葯企就只有「高定價、大回扣」這一條路可走。

在「誰的藥品供貨價格高、回扣空間大，誰的葯就賣得好」的市場環境下，藥品的核心競爭力在於給醫生回扣的大小（除了現金這種直接回扣外，還包括以學分、發論文、學術研討會、講課費等方式變相回扣），而不在於安全性和有效性。而回扣的大小，取決於藥品中標價虛高的程度。於是藥品集中招標採購就成為決定葯企命運的生死大戰，所有的藥品生產企業都必須想盡一切辦法、動用一切手段公關主導藥品招標的部門，謀求高價中標，以便預留足夠的回扣空間，提高藥品回扣的競爭力。

要想高價中標，除了重金公關外，葯企必須想辦法規避競爭，最好是能夠搞個獨家品種（所以，打著「中藥現代化」和「創新」的名義整出了很多中藥注射液，但是這種「創新」在有使用中藥傳統的台灣、香港、日本等地一隻也賣不出去），如果搞不了獨家品種，就必須製造出一些冠冕堂皇的借口讓自己的藥品跟別的藥品不一樣，於是「原研葯」、「單獨定價」、「優質優價」、「質量優先」、「技術進步獎」等國際上完全沒有的說法，同時也違反我國法定藥典標準和規則（包括我國在內的所有國家，藥品的質量都只有合格與否之分，沒有優劣之別），而上述「神葯」雖然不治病，甚至安全性都存在問題，但是這些都是國外研製成功的藥品，可以在藥品集中招標採購中以「原研」、「創新」等名義納入第一質量層次而高價中標。高價中標後，藥廠就不擔心銷量的問題了。因為藥廠不但可以拿出大量的回扣刺激醫生開處方，而且還可以拿出一大部分資金去進行學術包裝，對醫生進行洗腦（例如，匹多莫德口服液在國外幾乎沒有什麼臨床研究，但是在中國的核心期刊上卻有1400多篇論文宣稱該葯的療效如何如何之好……）。很多老外對中國的藥物「創新」感到匪夷所思，他們永遠都搞不明白，中國人為何把金錢和力量浪費在對於療效和安全毫無意義的「偽創新」上，因為他們不知道中國有兩項反常的政策，這兩項政策逼著葯企不得不開展「高定價、大回扣」的隱性交易競爭，而「偽創新」是成本最低、效率最高、風險最小的實現「高定價」的途徑。

由此看來，「神葯」在中國的泛濫，葯監、醫保部門確實有一定的責任，但是從根本上講，原因卻在於兩項反常政策——藥品集中招標採購和差價率管制。在這兩項管制政策下，葯企不得不開展「高定價、大回扣」的隱性交易競爭。而價格虛高的「神葯」不但能夠給醫生提供巨額的回扣空間，而且葯企能夠從豐厚的利潤中拿出一大筆資金對藥品進行學術包裝、對醫生乃至國民進行洗腦，而患者吃什麼葯是醫生說了算，檯面上有金光閃閃的「學術」光環、台下有豐厚的現金回扣，醫生能不大開、猛開？而且，「神葯」的價格是政府招標確定的，又權力利益緊密的綁在一起，即使有事往往也能大事化小、小事化了，怕什麼呢？如此一來，「神葯」在中國公立醫院的泛濫，就不足為奇了！