這不是算命|憑什麼敢說心理治療有效？

圖：黃蕊

文：林秀彬

問你一個問題

當你的損友一臉賤笑地問你：

「心理諮詢跟算命到底有什麼區別？」

你要怎麼回答？

我的一般做法是——甩他一臉文獻。

科學和玄學之間的一線之隔就在於科學研究不會給你模稜兩可的答案。

當有人用「心誠則靈」以及「不可說」來形容算命的準確率時，科學家會告訴你，使用心理治療是不是比不使用更好，如果好，好多少。

——不過在正式講述這段故事之前，我可以先借Wampold大神的一段話劇透一下結局：

心理治療比一些異常昂貴且副作用強烈的「循證醫學實踐」更有效。

這裡所指的「循證醫學實踐」包括：

所有的心血管問題的干預（例如：β受體阻斷劑、血管成形術、抑制素），

老年醫學（例如：鈣補充劑、阿侖膦酸鈉治療骨質疏鬆），

以及阿茲海默（布地奈德）；

流感疫苗；

以及白內障手術等等（Wampold, 2007）。

循證醫學實踐主張：

「慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據，結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和願望，將三者完美地結合，制訂出治療措施。」

受循證醫學影響，心理學界開始自覺制訂相關的心理學實踐的原則、手冊、指南與標準，在學校心理學、諮詢心理學、家庭心理學、行為分析、甚至各種社會服務或社區服務等等領域開展了一場聲勢浩大的循證實踐運動（EBP movements）。

——引自百度百科

可以說循證醫學實踐代表了當代科學實踐的時代精神。

一壓死Eysenck的最後一根稻草

如果說近50年，有什麼最能說明心理諮詢是不是有效，恐怕非「元分析」莫屬了。

說到「元分析」君到底是何方神聖，這個就會扯出來讓無數人牽腸掛肚，頭腦發暈，痛不欲生，求死無門的微積分和概率論，以及「垂死病中驚坐起，還沒學完的多元統計」。

好在我們只想回答一個簡單的問題，不需要把此君解而剖之，看看肚子里是些什麼公式。撇開大學掛科（shu）之神（xue）來看，元分析其實就類似於一種火鍋食材——「蝦滑」。

就是把之前的研究都按照各自的大小，切成相同標準的碎末，再把碎末合成一盤，上桌以饗食客。這樣就省得每一隻蝦大小不同，每次吃還要剝皮的苦惱。蘸好醬料一口下去，你中有我，我中有你的大蝦就讓你嘗到了這一盆蝦的全部風貌（……餓了）。

元分析這盆蝦滑需要大量的用大量獨立的效果研究作為食材。

實際上，每個新的療法蹦出來都要做不少研究，以此聲明：「我這個方法好啊，比原來的都好……」。

這50年下來，新的治療方法如雨後的春筍一樣冒出來，又如秋後的螞蚱一般消泯在無窮知識的田野中，積累了多少研究，這些裡面又有多麼可怕的個案量，想想都讓科學界喜大普奔。因此，當把這一鍋研究剁碎，做出來的蝦滑是多麼能夠代表所有大蝦的味道。

第一個心理治療領域裡吃元分析這盤蝦滑的是Smith和Glass（1977）。

他們收集了截止1977年之前的375個研究，總共大約25000個個案進入統計（你沒看錯，就是二萬五千餘個案）。在他們1980年發表的研究中（Smith，Glass，Miller，1980）得到的最終的結果相當令人振奮——通過對475個研究的元分析結果顯示，參加治療的當事人的平均狀況會比80%不參加的當事人要好。

這個結論，基本可以解答Eysenck的挑戰了——心理治療是有效的！

這個研究也被收錄在了《改變心理學的40項研究》當中，足見其對心理學研究的影響之重大。

蝦滑這種吃法，就這樣逐漸被眾人接受，使用元分析的科學家開始對各色的資料庫進行各色的分析統計。

很有趣的一個後繼研究是Lipsey和Wilson（1993）兩個人發表的，他們居然對302個元分析文章進行了元分析。

他們的做法基本上是又收集了302盤蝦滑，然後再把他們混成一團，再做成新的蝦滑……這不禁又點燃了哲人們的永恆思考——哪裡才是宇宙的盡頭？那麼元分析的元分析結論如何呢？

Lipsey和Wilson（1993）的結果是心理治療的效應量為0.47（在這裡，效應量越大，證明諮詢越有效）。

儘管這還是說心理諮詢有效，但是跟他們前輩Smith和Glass（1977）得到的0.85的效應量差了將近一倍。這種感覺就好像——吃了兩家的火鍋店的蝦滑，結果味道差了好多！

效應量：是研究者常用的表示一種效應大小的量。在這裡面，就是用這個量形容參與心理治療與不參與者之間到底差了多少痊癒率。0.4大概就是差了20%，0.85大概要差40%以上。也就是說這個量越大，諮詢效果越明顯。（這個詞與讀懂這篇文章關係不大，可以不懂）。

二掀桌，你們說的為毛不一樣！

差了這麼多的味道，如果你是消費者，大概要衝到消費者協會門口抗議，或者在315晚會上對這些無良商家的惡行大書特書一番。

這麼大的差別也的確引發了人們的反思……以及反對者。

有人的地方就有政治，如果有人宣傳甜豆腐腦好吃，就必然有人跳出來以雞血萬噸之勢告訴大家「說甜豆腐腦好吃的都是騙子，咸豆腐腦才是王道」，這一點學術圈也不例外。

（圖片引自互聯網，侵刪）

因此不管出於什麼目的，總之反對的聲音出現了——反對的聲音主要是攻擊元分析研究選擇文章的標準會導致結論的不可靠。

鑒於科學家們清奇的腦迴路，實在是不能按照常理揣測。

因此，反對者發聲後，科學家們似乎完全沒打算寫篇文章申辯一下，而僅僅是重新算數，再發表新的數據……

一根筋的思維方式的好處就是，對知識的追求完全可以讓他們「兩耳不聞窗外事，一心撲在實驗室」。

這大概也就解釋了為什麼 Eysenck引發的論戰居然兩輪對話之後就戛然而止，連一個末日的迴響都欠奉。

再次掀起這種巨大的討論已經是到了20世紀末，兩個Shapiro (1997a, 1997b)關於心理治療到底有沒有系統性地好過安慰劑的討論了（這也是一個重要的問題，如果大家願意繼續賞臉閱讀的話，我們可以繼續聊聊這段故事）。

既然反對者說控制不嚴格，那麼就控制嚴格一點吧！控制的嚴了，那麼通過率自然就低了，這是亘古不變的真理。

因此當邁入21世紀之後，使用更加嚴格的控制時，Cuijpers等人（2010）的一篇針對抑鬱症治療的的效果研究元分析就顯示了，如果仔細選擇納入分析的文章，就會使效應量從0.67下降到0.42。

Cuijpers等人（2010）的另外一篇研究則顯示，僅使用更加嚴格的研究會使效應量從0.74下降到0.22。

不過不管再怎麼嚴格，心理治療依然有效。

三到底多有效？真的很有效！！

作為一個實踐者，我是不關心到底你們這幫實驗室里瞎鼓搗的人算出來的數字的。

不管是0.47還是0.85對我到底有什麼用？

回答這個問題，恐怕需要一點參照物來比一比。

話說，沒有比較就沒有傷害，由此可知，科學結論都是建立在赤裸裸的傷害上面的。

Wampold（2007）就傷害了一些循證醫學實踐。

他比較了心理治療和循證醫學治療效果的研究結果，發現心理治療的效應量要大於很多已經被廣泛認可的循證醫學實踐，也就是本文最開頭的那一句話。

這段話的原文及翻譯我附在本文末尾，如果再有人膽敢質疑心理治療的有效性，我們也可以甩他們一臉數據：「心理諮詢治心理疾病比吃鈣片治骨質疏鬆都有效，不懂別嘚嘚！」（傲嬌臉）

對此，Lambert（2013）還有一個異常中肯的結論——在他那本「有生之年」系列的《心理治療與行為改變手冊》當中，他如是說：

「

考慮到心理問題給人增加的巨大負擔，以及心理治療研究一般只持續幾個星期，進入心理治療和不使用心理治療的當事人的好轉程度已經可以用『令人激動』來形容了。

即便是兩者之間的效應量僅僅為0.4這麼小的一個數據，這也已經意味著參與心理治療的當事人有60%的改善概率，而不參加的人只有40%了。

」

（之所以說這本書是有生之年系列，因為這本書厚達851頁，幾乎不論取向地涉及了心理治療與行為改變方方面面的研究與數據。幾年就會再版一次，每版之間的區別……基本就是一本嶄新的800頁的書）

疾病之所以是「意外」，很大程度在於其不可控制的特性（不然保險公司也不會承保）。

就像不會每個去醫院的患者都能站著出來一樣，心理諮詢也無法保證每個當事人都能康復。

就算是掛了一牆的錦旗的大夫，在「死生大事」面前，也只能「盡人事，聽天命」而已。

從這個角度看，60%還真是很不錯的數字了（更何況這個數字還算保守）。

好了，到這裡我們基本可以得到結論：

心理治療是有效的，不但有效，而且效果還很不錯。

那麼一個嶄新的問題就這麼浮現在我們充滿自信的腦袋裡：

這麼多不同的心理治療，誰更有效？

這個直接關係到我把錢花給誰。

鑒於凡是關於錢的問題都是大問題，那麼我們就在下次看看能不能解決這個要人命的大問題。

感謝閆玉朋博士提供的一攬子文獻

另外，因為這段話愛上了Wampold，那麼很快就有一個追偶像的機會了。

Wampold和他的學生Imel兩人合著的《The Great Psychotherapy Debate》一書即將有中文版（中文名暫譯《心理治療的大討論》）在國內出版，有興趣的同仁可以過陣子買來翻閱，無論是研究者還是實踐者都應該知道的那些關於心理治療的事兒。

原文如下：

Moreover, a perusal of the University of Toronto』s Centre for Evidence-Based Medicine Web site reveals that psychotherapy is more effective than many evidence-based medical practices, some of which are costly and produce significant side effects, including almost all interventions in cardiology (e.g., beta-blockers, angioplasty), geriatric medicine (e.g., calcium and alendronate sodium for osteoporosis), and asthma (e.g., budesonide); influenza vaccine; and cataract surgery, among other treatments. Moreover, when directly compared in clinical trials, psychotherapy typically is as effective as pharmacological treatments of mental disorders and is more enduring (e.g., Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000; Hollon, Stewart, & Strunk, 2006; Robinson, Berman, & Neimeyer, 1990). Finally, providers in private practice produce effects that are comparable to the effects achieved in clinical trials of psychotherapy (Minami et al., in press).

更有甚者，多倫多大學循證醫學中心網站上面的閱讀材料顯示心理治療比很多循證醫學實踐更有效。

這些循證醫學實踐非常昂貴且引發顯著地副作用。

這裡所指的「循證醫學實踐」包括所有的心血管問題的干預（例如：β受體阻斷劑、血管成形術、抑制素），老年醫學（例如：鈣補充劑、阿侖膦酸鈉治療骨質疏鬆），以及阿茲海默（布地奈德）；流感疫苗；以及白內障手術等等。

進一步說，在臨床試驗當中，心理治療與藥物治療對心理異常的治療效果是等效的，並且效果能夠持續更久(例如： Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000; Hollon, Stewart, & Strunk, 2006; Robinson, Berman, & Neimeyer, 1990)。

最後，私人執業的實踐者的效果完全不低於臨床試驗中的治療效果(Minami et al., 2008)

參考文獻：

Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K., & Woods, S. W. (2000). Cognitive–behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 283,2529–2536

Hollon, S. D., Stewart, M. O., & Strunk, D. (2006). Enduring effects for cognitive behavior therapy in the treatment of depression and anxiety. Annual Review of Psychology, 57, 285–315.

Lambert, M. (2013). Handbook of psychotherapy and behavior change (6th ed). New York: Wiley.

Minami, T., Wampold, B. E., Serlin, R. C., Hamilton, E., Brown, G. S., & Kircher, J. (in press). Benchmarking the effectiveness of psychotherapy treatment for adult depression in a managed care environment: A preliminary study. Journal of Consulting and Clinical Psychology.

Robinson, L. A., Berman, J. S., & Neimeyer, R. A. (1990). Psychotherapy for the treatment of depression: A comprehensive review of controlled outcome research. Psychologi cal Bulletin, 108, 30–49. ）

Cuijpers, P., Smit, F., Bohlmeijer, E., Hollon, S. D., & Andersson, G. (2010). Efficacy of cognitive- behavioral therapy and other psychological treatments for adult depression: Meta-analytic study of publication bias. British Journal of Psychiatry, 196(3), 173–178.

Cuijpers, P. P., van Straten, A. A., Bohlmeijer, E. E.,Hollon, S. D., & Andersson, G. G. (2010). The effects of psychotherapy for adult depression are overestimated: A meta-analysis of study qualityand effect size. Psychological Medicine: A Journal of Research in Psychiatry & the Allied Sciences, 40(2), 211–223.

Lipsey, M. W., & Wilson, D. B. (1993). The efficacy of psychological, educational, and behavioraltreatment: Confirmation from meta-analysis. American Psychologist, 48, 1181–1209.

Shapiro, A. K., & Shapiro, E. S. (1997a). The placebo: Is it much ado about nothing? In A. Harrington (Ed.), The placebo effect: An interdisciplinary exploration (pp. 12–36). Cambridge, MA: Harvard University Press.

Shapiro, A. K., & Shapiro, E. S. (1997b). The powerful placebo: From ancient priest to modern medicine. Baltimore: Johns Hopkins University Press.

Smith, M. L., & Glass, G. V. (1977). Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. American Psychologist, 32, 752–760