睡眠障礙之夢遊—不要叫醒我

在小編開始今天的大話精神之前，請大家一起來看一下這些刑事案件，看看這些刑事案件有什麼共同之處？

1686年，傑姆斯國王法院，Culpepper上校射死了一名守衛，還同時射死了他的馬。1847年，馬薩諸塞州，Albert Tirrell用一把剃刀切開了一位女性熟人的喉嚨，並將房子燒毀。1985年，加拿大安大略省，Kenneth Parks刺死了他的岳母，並對他的岳父造成嚴重傷害。1997年，亞利桑那州鳳凰城，Scott Falater在他家後院的游泳池附近刺了他妻子44刀，並將他妻子放在那裡。30分鐘後他回到原地，發現他的妻子還活著，他又從車庫裡拿出工作手套，將她的妻子扔進了游泳池，然後將她的頭按進水裡，將妻子溺死。2008年，威爾士，Brian Thomas在他們休假期間，將自己的妻子掐死。

乍一看，這些刑事案件與一般謀殺案並無二致，而以上所有兇殺案都有一個共同的特點，那就是辯方聲稱這些犯罪行為都發生在被告進入夢遊狀態，之後被告（犯罪嫌疑人）都忘記了所有的行為。5起案件中有4起的判決是無罪或特別裁決，只有Scott Falater被定罪，並且目前還在服刑。這些僅僅是100多例明顯與睡眠有關的暴力事件中的幾例，這些暴力事件通常在法律文獻中被報道出來，最近在心理學文獻中也經常能看到這樣的案例，包括兇殺案、毆打案和性侵案。

關於夢遊的歷史紀錄可以追溯到1000多年前。然而直到最近，夢遊才被歸為單獨的睡眠障礙診斷和神經障礙中。酒精中毒、解離狀態、神遊狀態、癲癇、快速眼動期行為失調（REM behavior disorder，RBD）以及夜間發生的許多其他障礙被集中在一起稱為夢遊症（somnambulism）。目前，夢遊被認為是發生在非REM睡眠期間，其特徵是伴有夜驚症和混亂性覺醒的覺醒障礙。其他障礙如夢魘和RBD則發生在REM睡眠期間，與前者有病因學和行為學上的差異。

歷史上，對夢遊和相關異常癥狀的理解也反映了當時社會的主流科學信念。一些迷信和宗教信仰將夢遊者定義為著魔或被惡魔附體。在19世紀和20世紀上半世紀，夢遊被認為是表現出來的夢境，而且，精神動力學理論認為夢境常常顯示心理創傷（日有所思，夜有所夢），所以不難看出睡眠中發生的暴力或其他異常行為的現實來源。

隨著近代科學的發展，腦電圖（EEG）和睡眠實驗室相繼出現，在20世紀50年代和60年代，夢遊理論中的很多理論開始受到現代科研成果的衝擊。第一個重大變化就是識別REM睡眠，進一步發現如果有人在REM睡眠期間被喚醒，則有80％或更高的機率這個人會報告出生動的夢境，而這也就被稱為做夢（dream）。此外，REM睡眠與缺乏自主肌張力相關聯，因此，活躍的做夢者是無法夢遊的。

在1957年之前的作為夢遊特徵的大腦狀態實際上與1985年新發現的睡眠障礙RBD的大腦狀態最為一致。RBD患者在REM睡眠期間會間斷性地恢復肌張力，最常見的是因為緩慢發展的侵襲的神經病理學，例如帕金森症或多系統萎縮，而這可能需要數年或數十年才能充分體現。

令研究人員驚奇的是，1965年建立的第一個睡眠實驗室的研究發現，REM睡眠期間沒有出現夢遊和相關癥狀，夜驚症和混亂性覺醒。相反，它們（夢遊和相關癥狀）通常發生在睡眠期的前三分之一的階段，以高振幅三角洲腦電波為特徵，有稱為深睡眠，有稱為慢波睡眠，階段3或階段4睡眠，現在大多被稱為N3睡眠。關於夢遊比較複雜的就是突然喚醒，由於未知原因，突然喚醒的時候，夢遊者沒有完全醒來，處於一個既沒有醒來也沒有睡著的大腦狀態。

研究表明，夢遊通常與3 Ps（predisposing、priming and provoking factors）引發因素有關，然而，我們並不知道為什麼當所有3個Ps都存在時，夢遊便會在一個特定的晚上發生而不會發生在另一個夜晚。

predisposing因素是遺傳性的，夢遊行為已經被證明在家族中有遺傳性。關於夢遊，已經報道了至少3種不同的遺傳模式，並且在小組研究中陽性結果很少超過50％。因為，關於夢遊的遺傳研究對於臨床和法醫並沒有太大指導作用。

此外，還有priming因素。夢遊和夢遊相關的許多暴力事件伴隨著急性睡眠剝奪，事件發生也是在急性睡眠剝奪時期。急性睡眠剝奪後，經常會發生睡眠反彈。深度睡眠通常首先反彈，會出現比平時更高數量或比例的深度睡眠。反彈的深度睡眠可能與增加的覺醒閾值相關聯，這也說明了為什麼夢遊者比非夢遊者難以覺醒。

情境壓力是夢遊另一個常見的priming因素，通常與睡眠剝奪同時存在。失業、重要考驗之前的夜晚、關係困難等，通常都是易於識別的情境壓力。然而，predisposing因素和priming因素的存在不足以引起夢遊，除了這兩個因素之外，夢遊的發生還必須要有引發或觸發事件（provoking factors），這個引發或出發事件通常是聲音或觸覺。最近的研究表明，另外一種睡眠障礙——睡眠呼吸障礙（打鼾、呼吸暫停等）通常都是provoking factors。持續氣道正壓或手術成功治療睡眠呼吸障礙可大大減少或消除複雜的睡眠相關行為。

關於夢遊症，除了上述非REM覺醒障礙以外，還有非REM睡眠行為障礙亞型：睡眠中的飲食、睡眠中的性行為、睡眠駕駛以及睡眠中發生的暴力行為等。許多具有以上夢遊症亞型癥狀的患者都是目前或過去出現過夢遊、覺醒混亂或睡驚症（睡眠障礙的一種，表現為睡眠中突然出現的睡意朦朧的短暫驚恐狀態）等相關癥狀。

除了可能的遺傳因素，神經成像研究已經開始幫助我們增加對夢遊症基礎病理學的理解，需要考慮的一個重要因素就是睡眠期間大腦的狀態，大腦皮層在睡眠期間應該處於「停用」狀態。睡眠期間，大腦皮層的功能不是必需的，因為此時傳入的感覺刺激在丘腦就被阻斷或過濾掉了，根本不能傳達到大腦皮層。

值得注意的是，表徵深度睡眠的緩慢、高振幅三角波與大腦皮層的去激活程度呈負相關。Bassetti et al.對一名患有睡驚症的17歲男性進行了單光子發射計算機斷層掃描神經成像研究，結果表明，在睡驚症發作時，患者的額葉皮質失活，但感覺刺激未被阻斷，依然有一些到達了「失活」的大腦皮層。

這項研究尚未得到重視，但結果與最近一項關於睡眠中大腦功能的研究結果一致，意識狀態不是單一的，而是重疊的。許多與大腦相關的精神障礙，包括夢遊，都被假說為大腦功能分離的結果。研究表明，清醒和睡眠可以同時發生在我們的大腦中，也就是說大腦可以進行「局部睡眠」，這表明夢遊者的神經病理學是功能性的，至少目前的神經成像技術沒有檢測到夢遊者大腦的任何損傷或畸形。

功能性的問題就涉及外來刺激沒有得到完全控制，導致大腦皮層不受抑制的喚醒。那在這種情況下，具體會發生什麼行為？基本衝動相關的行為，如飢餓、性以及攻擊等，都有可能發生。一些其他的行為，比如自動行為，也是可能發生的。

睡眠相關的暴力行為是這種奇特大腦狀態（夢遊症）的一個生動例子，這些行為也在一定程度上支持了上述理論。對於夢遊者來說，似乎沒有任何內在暴力，在他們平時的生活中，他們並不是一個施暴者。我們對夢遊的刻板印象大多來自一些離奇故事或卡通圖片，卡通圖片對夢遊者的經典刻畫就是平舉雙手在屋子裡活動，有時候手裡還會抓著一把刀，嘴裡念叨著「我要殺了你，我要殺了你，我要殺了你…」，然而類似這樣對夢遊和夢遊者的刻畫是與科學研究以及臨床上的夢遊知識相違背的。相反，在幾乎所有可靠的案例描述中，夢遊者往往不會主動找人進行暴力行為，暴力的受害者往往都是尋找夢遊者或是偶然遇到夢遊者的人。

家庭成員或朋友可能會在走廊或其他地方遇到夢遊者（正在夢遊的人），而並不知道他在夢遊。更常見的一種情況就是，家庭成員試圖阻止或抓住夢遊者來防止其受傷。這種情況往往是非常危險的，可能會引發原始的、帶有防禦性的侵略形式。隨著睡眠狀態下大腦的認知部分「停用」，夢遊者根本無法識別那是家人還是朋友，雖然夢遊者的眼睛是睜開的，但我們目前還不知道在夢遊狀態下，睜開的眼睛的功能是什麼。夢遊者似乎在熟悉的環境里可以自帶「導航」，但意外的發生也是很常見的。

Guilleminault et al.在其研究中描述了直接觀察到的這種類型的防禦性侵略。在睡眠實驗室實驗期間，研究人員試圖在臨床診斷的夢遊症患者中觸發複雜的睡眠行為（夢遊）。在夢遊症患者進入深度睡眠後，研究人員就對他們進行可以引發夢遊的聲學刺激，在這種觸發因素的作用下，一些參與者下床，並開始在睡眠實驗室周圍移動。而在這時，研究人員便進入睡眠實驗室，接近夢遊者。自然而然，研究人員遇到了夢遊者的暴力「攻擊」，拳打腳踢是最常見的，有一位參與者甚至拿起椅子，砸向接近的研究人員。這也就是說，在夢遊狀態下，任何夢遊者都會變得非常暴力。

RBD（REM behavior disorder，快速動眼期行為失調）患者的潛在暴力在病因和形式上是完全不同的。RBD患者，當發生暴力時，患者處於REM睡眠狀態，而非深度睡眠狀態。RBD暴力發生的原因通常是REM睡眠期間肌肉張力間歇性地丟失，這就導致患者基本上表現出來的就是做夢的內容。所以，重要的是，這些患者的行動就是他們在夢境中的行動。而在做夢的時候，患者並沒有意識到睡在自己旁邊的人到底是誰，包括他們自己都是在自己睡夢中的角色。比如一位在夢中正在與海盜進行搏鬥的會計師，可能會將睡在自己身旁的妻子暴揍一頓，然而她的妻子並不是他夢中場景的一部分，他對其妻子的暴力也不是有意為之。

在法庭判決的時候，夢遊和RBD都是可以導致暴力行為甚至是犯罪行為的睡眠障礙，但這種暴力行為/犯罪行為的發生是沒有暴力意圖的，也沒有犯罪計劃，甚至是沒有任何責任。每年都會有十幾起甚至更多的刑事辯護基於這個理論，即當犯罪行為發生時，被告正在夢遊或睡眠相關的混亂行為中。

當然，不清醒的人是不存在犯罪意識的，在不清醒狀態下他們也不會分辨是非。有的時候，法醫對於睡眠暴力事件的診斷和評估也可能出現問題。夢遊與情節的遺忘有關，患者/被告往往無法提供細節，出於同樣的原因，患者/被告也無法提供有關情節的直接記憶，提供有關情節和細節的往往都是患者/被告的家人或朋友。然而，患者/被告所提供的信息也不是完全不可靠，這些信息可能會提供更多的間接證據。在卧室以外的地方醒過來，不明原因的傷害或受傷可能會暗示夜間發生的一些事情。

在法醫進行診斷的時候或精神科醫生對睡眠相關暴力出具診斷證明的時候，還必須認真做出鑒別，仔細區分夢遊的其他潛在原因。近年來，一些辯護律師在進行一些辯護的時候，會將酒精因素作為辯護理由：嚴重的酒精中毒也可能是夢遊行為的觸發因素，進而導致暴力/犯罪事件，這樣被告本身就可以不成為犯罪行為的直接原因。關於這一點，已經被證明是「偽科學」，最新出版的《國際睡眠障礙分類》指出，在酒精中毒的情況下，不能進行夢遊和睡眠相關障礙的診斷。

在英國、加拿大和美國的部分地區，在服刑期間發現有夢遊癥狀的人可能會被押往醫院，交給專業的醫生進行診斷和治療，最常見的便是精神科醫生。而關於夢遊的最先進的治療方法很簡單，夢遊症患者也很少需要進行住院治療。

要防止夢遊的發生，首先必須注意最常見的引發因素（priming factors）: 睡眠剝奪和情境壓力。有一個健康的睡眠生物鐘就是很好的開始，保證每天都能有7個或更多（<9）小時的睡眠時間。簡短覺醒計劃干擾深度睡眠對兒童的夢遊預防也是非常有效的。催眠療法對於夢遊症的預防也被證明是有效的，催眠狀態與夢遊狀態之間可能有相似之處。再有就是消除觸發因素（provoking factors）如打鼾或睡眠呼吸暫停，對於夢遊症的預防治療也是有效的。

除以上措施之外，還經常需要處理情境壓力。苯二氮卓類藥物對於夢遊症和RBD的治療都是有效的，氯硝西泮是治療的首選藥物。對於情境壓力的相關干預措施也會使患者的睡眠相關暴力被抑制，儘管情境壓力很少重複出現，通常也不會有持續性的危險。

最常見的睡眠相關暴力就是夢遊症以及睡眠障礙相關疾病的「變體」，這些無意識的暴力行為可能會對自己和他人造成傷害，也可能導致嚴重的法律後果。可以通過干預潛在的引發和觸發因素來治療和預防這種睡眠障礙，有時候也可以輔助藥物治療，而藥物治療並非必需。在現實生活中，家人或朋友在遇到夢遊者時，不要採取措施對夢遊者進行控制或挑戰，這樣會降低相關暴力行為發生的概率。

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