2017NCCN指南：非小細胞肺癌的治療

2017年1月18日，NCCN推出最新非小細胞肺癌（2017 Version4）指南，小咖對更新點和各種治療原則進行了整理，希望能對你有所幫助。

主要更新點

指南不僅給出了2017.V4版相比V3版的更新點，也有整個2017版本相比2016版的更新。這裡小咖只整理2017.V4版相比V3版的更新點，想詳細了解的可以去看全文。

1. 獨立肺結節；術後N2，R0：輔助治療的推薦明確為化療（1類推薦）或序貫化療+放療。既往的表述是序貫化療（1類推薦）+放療。

2. TKI耐葯的EGFR突變陽性患者：

T790M陽性：奧希替尼的推薦從2A類變為1類。

790M檢測的注意事項：在既往「如果組織活檢不可行，應考慮血液活檢」的基礎上，增加「如果T790M突變的血液檢測陰性，考慮再進行組織標本檢測。」

3. 肺腺癌、大細胞癌、病理類型不確定的非小細胞肺癌（NSCLC NOS）：

Atezolizumab用於序貫治療的推薦從2A類變為1類。

手術治療的原則

1. 評估

使用CT和PET進行分期應該在手術評估前的60天內進行。

手術切除是最佳的局部治療方式（其他方式還有射頻消融，冷凍療法，以及立體定向放療SABR）。對考慮治癒性局部治療的患者進行評估，胸外科醫生應參與討論。如果考慮對高危患者進行SABR，推薦進行多學科評估（包括放射科醫生）。

開始非急診手術前，應該制定好整體的治療計劃以及需要的影像學檢查。

應該對吸煙患者提供戒煙支持。外科醫生不應僅根據吸煙狀態拒絕給患者做手術，因為手術可為早期肺癌患者提供延長生存的關鍵機會。

2. 切除

解剖性肺切除術是大多數NSCLC患者的首選。

採用肺亞葉切除——肺段切除術和楔形切除時，肺實質切緣≥2cm或≥結節大小。

肺亞葉切除時應該進行N1和N2淋巴結採樣。

肺段切除術（首選）和楔形切除適合以下患者：

（1）可保留肺組織很少或不能耐受肺葉切除。

（2）周圍型結節≤2cm，且至少滿足以下一項：單純原位腺癌（AIS）；CT顯示結節≥50%磨玻璃密度影（GGO）；影像學監測確認腫瘤倍增時間很長（≥400天）。

只要不違背腫瘤治療標準和胸外科切除原則，強烈建議對無禁忌症的患者進行電視胸腔鏡外科手術(VATS)或微創手術（包括機器人手術）。

如果解剖位置合適且切緣陰性，保留肺組織的解剖性切除（袖形肺葉切除）優於全肺切除。

對於T3（浸潤性）和T4局部侵襲性腫瘤，應對腫瘤及受侵組織進行整塊切除，且切緣陰性。

3. 切緣和淋巴結評估

N1和N2淋巴結切除並標明位置是肺癌切除術的常規，至少三組N2淋巴結採樣或者完全淋巴結切除。

IIIA期（N2）疾病應該進行正規的同側縱膈淋巴結清掃。

完全切除要求：所有切緣陰性；系統性淋巴結清掃或採樣；最高縱膈淋巴結陰性。不完全性切除指：切緣陽性；陽性淋巴結未切除；胸膜腔或心包腔積液陽性。完全切除為R0，顯微鏡下陽性切緣為R1，肉眼下可見腫瘤殘留為R2。

II期或以上腫瘤應轉診腫瘤內科進行評估。

IIIA期腫瘤考慮轉診至放療科。

放療的一般原則

放療對所有分期的NSCLC患者都有潛在作用，不管是用於根治性治療還是姑息治療。放療科應參與所有類型NSCLC患者的多學科討論。

放療的關鍵目標是最大可能控制腫瘤，同時儘可能降低治療毒性。最低技術標準是根據CT設計的三維適形放療（3D-CRT）。

當需要安全地進行根治性放療時，使用更先進的技術是合適的。這些技術包括（但不限於）4D-CT和/或PET/CT模擬，IMRT（調強放療）/VMAT（旋轉容積調強放療），IGRT（影像引導放射治療技術），運動管理及質子治療

（https://www.astro.org/Daily-Practice/Reimbursement/Model-Policies/Model-Policies/）。先進技術與舊技術的非隨機對照試驗表明，前者可降低毒性並改善生存。

使用先進技術的醫院應採用並記錄具體的質保措施。理想情況是治療計劃與操作均經過了外部認證。美國放射學會實踐參數與技術標準可作為參考（http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/toc.pdf）。

新輔助和輔助治療的化療方案

紫杉醇 200mg/m2，d1；卡鉑 AUC6，d1；21天一個周期。

與放療聯合的化療方案

1. 同步化療/放療方案

順鉑 50mg/m2，d1，d8，d29，d36；依託泊苷 50mg/m2，d1-5，d29-33；同步胸部放療。

順鉑 100mg/m2，d1，d29；長春花鹼 5mg/m2/周 x 5；同步胸部放療。

卡鉑 AUC5，d1；培美曲塞 500mg/m2，d1；21天一個周期，共4個周期；同步胸部放療（非鱗癌）。

順鉑 75mg/m2，d1；培美曲塞 500mg/m2，d1；21天一個周期，共3個周期；同步胸部放療（非鱗癌）；±另外4個周期的培美曲塞 500mg/m2。

紫杉醇 45-50mg/m2，每周一次；卡鉑 AUC2；同步胸部放療；±另外2個周期的紫杉醇 200mg/m2和卡鉑 AUC6。

2. 序貫化療/放療方案（輔助治療）

順鉑 100mg/m2，d1，d29；長春花鹼 5mg/m2/周，d1，d8，d15，d22，d29；之後進行放療。

紫杉醇 200mg/m2，第一天超過3個小時；卡鉑 AUC6，第一天超過60分鐘；每三周一個周期，共兩個周期；之後進行放療。

晚期或轉移性疾病的系統治療

（註：該部分主要是化療方案，沒有包括驅動基因陽性NSCLC的靶向治療）

有最大獲益可能且毒性可接受的藥物方案應為晚期肺癌的初始治療選擇。

腫瘤分期、體重減輕情況，功能狀態評分（PS），性別可預測生存。

鉑類為基礎的化療相比最佳支持治療，可以延長生存，改善癥狀，提高生活質量。

NSCLC的組織學類型對於選擇系統治療至關重要。

PS評分較好的患者使用新葯/鉑類聯合方案，可達到的療效：總緩解率（25%-35%），無進展時間（4-6個月），中位生存期（8-10個月），1年生存率（30%-40%），2年生存率（10%-15%）。

PS 3-4的任何年齡患者不能從細胞毒治療中獲益。

一線治療

非鱗癌患者使用順鉑/培美曲塞，比順鉑/吉西他濱的療效更優，且毒性更小。

鱗癌患者使用順鉑/吉西他濱，比順鉑/培美曲塞的療效更優。

推薦兩葯化療方案；加入第三種細胞毒藥物可增加緩解率，但不能改善生存。部分患者可能適合單葯治療。

兩個周期後進行療效評估，之後每2-4個周期對已知疾病部位行CT評估（伴或不伴增強掃描），或者臨床有指征時進行CT評估。

肺腺癌、大細胞癌、NSCLC NOS（PS 0-1）的一線治療方案：

貝伐珠單抗/卡鉑/紫杉醇；

貝伐珠單抗/卡鉑/培美曲塞；

貝伐珠單抗/順鉑/培美曲塞；

卡鉑/白蛋白結合型紫杉醇；

卡鉑/多西他賽；

卡鉑/依託泊苷；

卡鉑/吉西他濱；

卡鉑/紫杉醇；

卡鉑/培美曲塞；

順鉑/多西他賽；

順鉑/依託泊苷；

順鉑/吉西他濱；

順鉑/紫杉醇；

順鉑/培美曲塞；

吉西他濱/多西他賽；

吉西他濱/長春瑞濱。

註：貝伐珠單抗應用至疾病進展；有血小板減少高風險以及出血潛在風險的方案，與貝伐珠單抗聯用時要謹慎；使用貝伐珠單抗的標準：非鱗狀NSCLC，無近期咳血史；貝伐珠單抗不應單葯使用，除非在起始治療時與化療聯用後再單葯維持治療。

肺腺癌、大細胞癌、NSCLC NOS（PS 2）的一線治療方案：

白蛋白結合型紫杉醇；

卡鉑/白蛋白結合型紫杉醇；

卡鉑/多西他賽；

卡鉑/依託泊苷；

卡鉑/吉西他濱；

卡鉑/紫杉醇；

卡鉑/培美曲塞；

多西他賽；

吉西他濱；

吉西他濱/多西他賽；

吉西他濱/長春瑞濱；

紫杉醇；

培美曲塞

鱗狀細胞癌（PS 0-1）的一線治療方案：

卡鉑/白蛋白結合型紫杉醇；

卡鉑/多西他賽；

卡鉑/吉西他濱；

卡鉑/紫杉醇；

順鉑/多西他賽；

順鉑/依託泊苷；

順鉑/吉西他濱；

順鉑/紫杉醇；

吉西他濱/多西他賽；

吉西他濱/長春瑞濱

鱗狀細胞癌（PS 2）的一線治療方案：

白蛋白結合型紫杉醇；

卡鉑/白蛋白結合型紫杉醇；

卡鉑/多西他賽；

卡鉑/依託泊苷；

卡鉑/吉西他濱；

卡鉑/紫杉醇；

多西他賽；

吉西他濱；

吉西他濱/多西他賽；

吉西他濱/長春瑞濱；

紫杉醇

新靶點和靶向藥物

（本圖中除特別指出，推薦均為2A類）

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