美國醫院的慢病管理工具及其局限

04-14

在美國，許多大型醫院或連鎖醫療體系已經推出自己的疾病管理工具，他們的核心目的有兩個，一是提升服務留住病人。由於運營成本逐年上漲，加上奧巴馬醫改之後支付政策的收緊以及更為嚴格的監管，醫院自身面臨開源節流的壓力。由於慢性病病人所需治療時間較長，通過疾病管理工具與病人長期保持互動有助於增加未來的服務。

第二個核心考慮則是提高療效。由於奧巴馬的醫改將醫療服務效果列為支付考評指標，對醫院的重複入院率、入急診室比例等進行考核，納入支付比例的評判指標。因此，對於出院病人、高風險病人、合併多種慢性病人這些人群，醫院有動力增加健康跟蹤，通過更多的健康教育、隨訪、慢病管理項目等幫助這些高危用戶降低發病概率。

醫院進入這一領域的例子很多，醫院對慢性病管理的辦法有以線上為主，以及線上線下結合兩種手段。比如克里夫蘭診所2014年針對癲癇病人推出了一款App，這款工具以線上服務為主，一方面提供癲癇教育信息、急救指導、用戶問卷以評估風險、隨訪和用藥建議等信息，幫助用戶進行自我管理；另一方面，App中嵌入了克利夫蘭診所的預約、用藥查詢、用藥提醒、隨訪提醒等實際功能，輔助用戶進行長期治療和隨訪。

這類產品以線上自助式服務為主，人力投入較低，目標是病人教育和自我管理，並輔助治療的整個流程。這類工具的人工干預較少，更多是教育性質的。但對於一家醫院或一個醫療體系來說，有助於某類病人融合得更加緊密，增加長期服務的可能性。

另一種慢病管理則通過人力投入的方式進行，主要是線上線下結合的形式。克里夫蘭診所基於其電子病歷MyPractice和病人端信息查詢工具MyChart進行滿病管理項目，針對高危患者。診所首先通過醫療數據篩選出高危患者，然後為其指派護士和醫生組成團隊，基於MyPractice和MyChart的信息進行衍生醫療服務。包括用藥跟蹤、隨訪、定期要求病人自我檢查並輸入健康相關指標等。通過衍生服務可以配合醫生做出及時跟進和隨訪決定。基於克里夫蘭診所的病人風險篩查，醫生可以把更多時間放在風險更高的病人身上，有助於提高療效。

這種模式的優勢可以更為緊密地跟蹤病人，而且由於是醫生主導，病人會更有動力依從，比如進行家庭檢查和數據上傳等。但同樣也是因為由醫生和醫院方主導，投入的時間和人力會比較多，目前醫院採取的形式是以護士為主導去推這些服務，而醫生端配合隨訪、開處方、遠程診斷等，畢竟醫生的時間有限，很難讓他們全方位提供管理。因此這類服務對高危患者的篩選非常重要，針對的往往是最有需要的患者。這一服務的另一軟肋在於生活方式的改善，這作為慢病管理的主要因素，要求細節和長時間介入，因此很難由護士和醫生去完成。

除了開發工具，美國醫院也開始提供個案管理，助推多層級醫療之間的協同。在美國有一種類似的醫生職能叫Hospitalist，這種角色類似全科或家庭醫生的醫院版本。Hospitalist是一個統稱，這些醫生可能是內科醫生，也可能是全科醫生，也有可能是某一領域的專家比如肺科醫生。但其職能主要是幫助病人做三方面事情。

首先，這類全職醫生是轉診通道的主要銜接者，在病人住院前和其家庭醫生溝通，了解其病史、過敏史等特殊情況，以便和專科醫生、主刀醫生一起設計適合病人的治療方案。第二，在住院期間作為病人的主要管理者，支持查房、用藥觀察等工作。第三，在出院後負責病人追蹤，在往下轉回家庭醫生後，做好隨診銜接，必要時再次轉診和做術後評估。

設置這樣一個全科職能類似項目管理，Hospitalist這個角色在奧巴馬的醫改後更加受到醫院看好，因為其好處主要有兩方面，一個是轉診通道銜接上，一個是長期病人管理上，因此也成為了醫院進行慢病管理的一個重要環節。

總結來說，醫療機構推出的慢病管理圍繞病人展開，除了開源的目的，還有提高療效的目標，但慢病管理是一個長期的服務，屬於醫療服務的衍生，由醫院來進行的優勢是直接結合電子病歷並獲得醫生建議，而且病人更容易依從醫生的指導。但也正由於醫生時間有限，因此慢病管理更適合在高風險人群中進行，而醫生的服務以結合診斷為主，介入到生活、飲食、運動等細節比較少，也不太可能做到太細緻。醫院由於人力成本的壓力，也不可能將這種服務覆蓋到太多的人群。

同時，大部分人群的慢病嚴重程度不高，治療頻率也不高，和醫療機構的接觸結點並不多，也就是說，迫切性並不那麼強。要管住這批相對風險較低的人群，需要更多的人手和跟蹤投入，這也就給院外、第三方、針對病前或穩定期慢性病患者的服務帶來了機會。

本文節選自Latitude Health的報告《慢病管理：挑戰、要素和機會》，如欲購買請直接點擊購買或聯繫info@cunfuriji.com。