慢性蕁麻疹
蕁麻疹是由各種因素致使皮膚、黏膜、血管發生暫時性炎性充血與組織內水腫的皮膚疾病，病程超過6周者稱為慢性蕁麻疹。蕁麻疹在中醫學中又稱「隱疹」或「癮疹」，運用中醫藥治療蕁麻疹的歷史由來已久。既往古籍資料多從外邪尤其是風邪論治本病，而近代則更為注重該病發生的內因，且對蕁麻疹的治療無論從病機理論、治法、證型及方葯的分類都日益複雜和多樣化。
西醫已提出慢性蕁麻疹並非急性蕁麻疹的單純延續，兩者的發病機制不盡相同，許多現代中醫名家也根據慢性蕁麻疹的發病特點分別提出有別於急性蕁麻疹的辨治策略，如基於臟腑辨證者從五臟論治，基於衛氣營血辨證者從營衛不和論治，基於六經辨證者從三陰病、陽明病論治，以及從絡論治、從瘀論治等。多種辨治策略豐富了慢性蕁麻疹的辨證治療體系，各種辨治策略論治的依據均離不開辨證，而辨證的源頭離不開對核心病機的認識，因此，如何從眾多學說中提取共性之處，梳理和總結慢性蕁麻疹的核心病機，這也是研究者們所面對的挑戰。我們以客觀性較強的流行病學資料為基礎，結合西醫的研究進展，從整體層面對慢性蕁麻疹病機展開分析，以期能夠為諸多治法方葯的應用建立一個共同的理論基礎，使中醫藥在慢性蕁麻疹治療中得到更好的應用。
基於慢性蕁麻疹相關流行病學調查結果，從中醫學角度分析其發病機制、體質特點及發病規律，提出「健脾溫腎治其本、祛風化濕治其標」的慢性蕁麻疹治療大法。並建議將西醫流行病學調查證據與傳統中醫理論緊密結合，圍繞慢性蕁麻疹患者的整體特徵構建系統的辨治體系。
發病機制
西醫認為，慢性蕁麻疹的主要表現是反覆發作的風團瘙癢，皮損的特點是可於24小時內消退而不遺留痕迹。在皮膚病理學中，風團的實質是真皮淺層的水腫。由於皮膚黏膜小血管擴張及滲透性增加，液體外滲到周圍組織，就產生了體表局部所見的風團。
從中醫學角度分析，風團即為水濕外溢於局部肌膚，不得宣散所致。由於是「水腫」，故水退即可復原，不留痕迹。臨床上風團所表現的顏色不一，這在中醫學中也具有辨證意義。就微觀病理學而言，若血管擴張不明顯，則風團色偏白，反之則偏紅，故風團顏色有紅白之分；而就中醫學而言，風團色白者多寒，寒主收引，故血管收縮而色白，反之熱邪為主則血管擴張而色紅。從風團的形成機制上看，要消除皮膚癥狀，須宣散瀦留於肌表的水濕。因此，諸家無論是用解表、清熱、利水、散寒等法，其核心都是圍繞風團水腫形成的來路與去路，以使水液得以流動，不瀦留於肌表為治療目的。
體質與慢性病的關係
同一體質類型下可能罹患的疾病多種多樣，但具有同一體質的人群對於疾病的反應會有一定的傾向性，因此，對於具體疾病的治療需考慮其體質特點。體質反映了患者長期以來的身體狀況特點，與近期出現的癥狀間既有聯繫又有區別。在慢性疾病的診治中患者體質尤其應該受到重視，一方面慢性病的遷延發展常常與體質類型相關，另一方面長期的用藥更應順應患者的體質特點，因此，辨證論治不僅是辨癥狀的不同，辨別體質差異也尤為重要。
流行病學調查表明，慢性蕁麻疹患者是一類具有過敏體質的人群，其並發過敏性鼻炎、哮喘的比例較高，且在患者的一級親屬中同樣可觀察到此現象。如對199例慢性蕁麻疹患者的調查顯示，患者中24%(48例)有過敏性疾病史，而一級親屬中26%(51例)有過敏性疾病史；另一項對450慢性蕁麻疹患者的流行病學調查也顯示，約36%的患者具有家族過敏性疾病史。
從微觀角度看，這類過敏性疾病都有相似的表現，即為分泌物的增多和水腫，只是鼻炎和哮喘發生在呼吸道黏膜，而蕁麻疹和濕疹等則發生於皮膚，然而亦可視其為病位在皮膚黏膜組織的疾病。也就是說，慢性蕁麻疹患者的過敏性體質實際上是對受到外界刺激後容易發生皮膚黏膜水腫人群特徵的概括。
中醫學認為，慢性蕁麻疹發病的根源在於先天稟賦不足，體質對其發病的影響尤為顯著。採用王琦9種體質量表對多項不同地域的慢性蕁麻疹人群進行的調查結果顯示，氣虛質在該人群中佔據了較大比例。如對四川省瀘州市200例慢性蕁麻疹患者的調查表明，氣虛質佔46.6%，明顯高於其他體質所佔比例(其餘最高者僅19%)；對廣東省廣州市120例慢性蕁麻疹患者的體質調查結果提示，佔比前3位的體質類型分別為濕熱質(29%)、氣虛質(20%)、陽虛質(14%)；在湖南省進行的200例慢性蕁麻疹患者的體質調查則顯示，佔比最高的前3位分別為特稟質(30.5%)、氣虛質(15.5%)、陰虛質(14.5%)。
由以上結果可看出，隨著地域及人群的不同，慢性蕁麻疹患者的體質構成雖有差異(如屬嶺南地區的廣州以濕熱質為主)，但其共同點是氣虛質都出現在比例最高的前兩位體質類型中，這提示慢性蕁麻疹和氣虛的關係密切，且特稟質亦是其過敏體質特點的反映。同時根據體質量表，氣虛質人群常見表現的主項為「平素語音低怯，氣短懶言，肢體容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡紅、舌體胖大、邊有齒痕，脈象虛緩」。其中舌體胖大和易出汗的表現印證了慢性蕁麻疹患者易發為黏膜局部水腫和分泌物增多的特點，且流行病學調查顯示，約有46%的患者伴有多汗、盜汗。由此可見，結合體質進行辨證在慢性蕁麻疹診治中的重要性
發病規律
除了體質特點外，慢性蕁麻疹患者的整體表現中亦有一些共性。一是慢性蕁麻疹的誘因相對集中，食物雖然也是誘因之一，但一般認為IgE介導的食物過敏並非病因，且飲食干預是否有效也存在爭議，相對來說物理因素在慢性蕁麻疹誘因中佔據了更大比例，最常見的包括寒熱變化、運動、情緒激動等。就中醫學病機而言，外界寒熱的變化、劇烈運動及情緒激動，其共同特點是直接影響了肌表氣血的浮沉，直接作用於肌表的外界溫度變化自不必言，劇烈運動亦調動體內氣血以外供於肌表，而「怒則氣上」，激動尤其是發怒時亦使大量氣血上浮。然而正常人對於這種劇烈的變化具有一定的平衡能力，為何在慢性蕁麻疹患者中會誘發風團呢?
晚上易發
我們認為，很可能是大量氣血外升於肌表時也帶來了大量的津液，如劇烈運動和情緒激動時的汗出淋漓便是表現之一，然而慢性蕁麻疹患者處理肌表水液的功能出現異常，導致津液瀦留於皮膚而不散，故每易發為風團，這一點也印證了上文所說的體質特點。二是慢性蕁麻疹風團瘙癢的發作有一定時間規律。調查顯示，慢性蕁麻疹多於夜間至清晨這一時段發作，部分流行病學調查更進一步地總結出兩個高峰時段，即北京時間晚間23時至凌晨1時、上午9時至11時。夜間的時段正是膽經運行的時間，亦是一天中陽氣升發的開始。「夜半一陽生」，此時陽氣萌動，欲祛邪出表，然而欲發汗而不得汗，故水濕泛溢肌膚而為風團。上午9時至11時為脾經運行時間，中焦陽氣升發而隆盛，正氣再次奮起祛邪，於是出現了第二個發作高峰。
從另一個角度看，每日11時後是人體陽氣最為旺盛的階段，故慢性蕁麻疹患者的病情在午時到入夜之前可以得到暫時緩解，而夜晚陽氣減弱，一直到其恢復強盛前人體都會陷入劇烈的正邪交爭之中，故出現夜間到凌晨的發作高峰。這一發作時間規律提示，在慢性蕁麻疹的中醫藥治療中必須要重視顧護陽氣。此外，西醫認為，慢性蕁麻疹的晝夜發作規律與腎上腺皮質激素的分泌規律相關，在人體激素水平較高時風團的發作會減少，同時運用激素治療該病也具有療效。皮質激素在中醫學中被視為陽剛燥烈之品，這亦提示慢性蕁麻疹患者可能合併有腎陽不足的一面。
慢性蕁麻疹和消化系統的問題
三是慢性蕁麻疹患者並發疾病中多見消化道疾病。除了上文所提到的過敏性疾病外，多項流行病學調查顯示，慢性蕁麻疹人群最常見的並發疾病是消化系統疾病，例如慢性胃炎和消化道潰瘍，尤其是伴幽門螺旋桿菌感染的慢性胃炎，該病已被證實與慢性蕁麻疹的遷延不愈存在密切聯繫。這提示慢性蕁麻疹人群可能伴有胃腸黏膜屏障功能的破壞，亦提示該病的發生與脾胃不足相關。
四是慢性蕁麻疹患者的一般癥狀的出現亦有相應的特點。在一項239例慢性蕁麻疹患者的調查統計了出現頻次最高的，前3個癥狀分別為面色少華、乏力、易感冒，且脈象主要為弱脈，證實了慢性蕁麻疹氣虛不足證的表現十分突出。另一項調查亦顯示，乏力是慢性蕁麻疹患者較為常見的兼症之一。
據此可推斷符合慢性蕁麻疹流行病學總體特徵的典型患者應具有以下表現:風團瘙癢反覆發作，自身或一級親屬具有過敏性體質或過敏性疾病病史，發作時癥狀多以夜間至清晨為劇，伴有消化系統疾病如幽門螺旋桿菌陽性的慢性胃炎患者，同時可見乏力、多汗、容易外感等高頻癥狀，進行體質分析多屬於氣虛質，亦可兼有濕熱體質。基於以上臨床特徵，我們提出對於符合典型特點的慢性蕁麻疹患者應以「健脾溫腎治其本、祛風化濕治其標」為治法。
治療大法
從慢性蕁麻疹的發作規律、高頻癥狀及體質特點來看，該患者群體氣虛不足證的表現突出，且與脾腎的關係密切。慢性蕁麻疹以反覆發作的風團瘙癢為主要表現，即反覆地出現皮膚局部的水液瀦留，亦可視為水腫的一種。
張介賓雲:「凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化於氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。」慢性蕁麻疹既然表現為一種長期反覆的「水腫」，必然與肺、脾、腎三臟對於水液的失調相關。慢性蕁麻疹患者素體容易對外界寒熱等刺激敏感，並易發為體表的水腫，可見其肺氣必然有不足之處。然而肺氣亦來源於中氣，脾土乃一身氣血生化之源，肺氣之虛必責於脾土不足，此由慢性蕁麻疹人群常伴胃腸道疾病已可見一斑。同時該病總在夜間發作，入夜為陰盛陽虛之時，故此又與陽氣虧虛相關；腎主一身之陽氣，同時又主溫化水液，則又可推斷該病患者多有腎陽不足，故難以對抗夜間的水濕泛溢。然而水之運輸在脾，故治脾當以健脾為主；水之化氣在於腎，故治腎當以溫腎為主。此外，慢性蕁麻疹局部之風團水腫，在健脾溫腎治其本的前提之下，又當兼以祛風化濕之法以治其標。「健脾溫腎治其本、祛風化濕治其標」的治法建立在患者符合流行病學總體特徵的前提下，因此，具有較好的整體代表性，但並不意味著可通治各證型的慢性蕁麻疹。同時提出這一核心理論也不意味著放棄臨床靈活辨證的需要，而是為了構建清晰的辨證思路。既然樹立了「典型」，就會有「不典型」，對於臨床上表現有所差異的案例都可以從「體質-發病規律-癥狀表現」這一線索進行梳理歸類。例如，臨床不合併過敏疾病病史者，是否可提示患者不屬於氣虛體質，而可探索其他的慢性蕁麻疹體質類型?發病規律不遵循夜發晝止規律者，是否提示這一類患者陽虛不突出?由此可從整體表現上更有效地對患者進行歸類，並整理出相應的病機理論，作為對核心病機理論的重要補充成分，構建起一個系統完善而條理分明的慢性蕁麻疹
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