為何中藥問題頻發？——《鳳凰周刊》第477期《論中成藥臨床試驗造假，回扣驚人等內幕》

04-13

原作者：王家駿，趙新宇

原出處：《鳳凰周刊》第477期：《中成藥到底有多假？》作者/王家駿，《中成藥「特權」調查》作者/趙新宇）

2013年，有英國媒體報道稱，英國藥品管理局已通知各中醫學會和一些較大的中藥店公司，將於明年（2014年）全面禁止中成藥在英國的銷售。

　　此前，英國藥品管理局官網就發布警告，提醒大家謹慎選用一些沒有經過英國官方註冊通過的中藥，說這些中藥含有高含量的有害毒素，包括鉛還有汞還有砷。被警告的產品中就有大家非常熟悉的像牛黃解毒片等。據了解，中藥因為安全質量問題在全球都備受質疑。
　　中藥在中國大陸之外的任何地方都面臨比國內更為嚴格的監管，中藥在國內經歷的風波也並不比國外少。十年前的「龍膽瀉肝丸」事件就在大陸導致至少10萬人身患腎病。中藥禍起何處，始終讓人反思。

　新葯進行臨床實驗的「公開秘密」

　　2013年3月初，北京協和醫院兒科前主治醫師於鶯連發兩條微博，圍繞著「中醫和中藥」的話題提出質疑，透露了中藥上市過程中存在的一個重大隱患，即部分中藥存在臨床試驗造假問題。

北京協和醫院兒科前主治醫師於鶯

　　一位前某醫藥公司員工稱，他就曾負責「編寫」過一款中藥痛經貼的臨床試驗報告。
　　「原則上藥廠要給醫院每個患者70元錢的費用，用來支付醫院做試驗的經費。」同時，還提供了真正的藥物和作為對照組的安慰劑。這位前員工介紹試驗的做法是：「醫院應該在科里貼告示，告知病人，現在有某葯，治療某病，免費提供一個時期的葯，免費做相應檢查，讓大家自願來試這個葯。」

　　然而，在接下來的操作中，他表示「但是醫院到底做沒做？我就不知道了。醫院也不知道哪個是安慰劑，哪個是葯。而我所做的就是把報告做出來，拿去給科主任簽字。」這樣的合作方式清楚明了：醫院只負責收錢、簽字；而藥廠負責編造數據。
　　至於如何進行試驗數據編造，則有一套常用的做法：「事先有人告訴我，比如樣本為200人，那麼就寫其中有100人屬於很有效，20人完全無效，30人有一點效果，50人效果不是十分明顯。然後我就先編出200人的名字，之後隨便選20個名字，在後面填上無效。當時，編了好多，記不清有幾百人了，編造的有效率數據大約是80%，同時把安慰劑組（的數據）設定的比較低。」

用藥安全讓路「扶持傳統」，可以跳過臨床試驗，直接生產

　　實際上，中藥廠家還可以通過「響應政策」的方式跳過臨床試驗，直接進行生產。
　　在2006年，在國家食品藥品監督管理總局（簡稱：CFDA）發布的《中藥、天然藥物處方葯說明書內容書寫要求及撰寫指導原則》中有相關條款如此表述：在中藥的使用說明書里，關於不良反應、藥物相互作用、臨床試驗、藥理毒理、葯代動力學等五個方面都可以以「尚不明確」、「尚無信息」或「不列此項」等方式繞開約束。
　　2008年發布的《中藥註冊管理補充規定》將這種默認特權授予了正式法規的地位，在其第一條就表明了其制定目的正是「為體現中醫藥特色，遵循中醫藥研究規律，繼承傳統，鼓勵創新，扶持促進中醫藥和民族醫藥事業發展」。
　　因此，只要打開西藥和中藥的包裝盒，閱讀說明書，常會發現西藥的【禁忌】與【不良反應】兩欄羅列較為詳細，但與之對應的中成藥則往往標示為：尚不明確。

　　「只有對一個藥物的有效性和不良反應有充分了解，醫生才能據此作出風險與收益的權衡，確定一個葯該不該給病人用。」黑龍江省哈爾濱市兒童醫院心胸外科醫生李清晨告訴《鳳凰周刊》：「比如西藥中的阿司匹林，可能有皮膚過敏和肝損傷的副作用，但它對發燒、疼痛的療效也是明確的，所以在明確患者情況的條件下，用起來比較放心。同樣的例子亦見於三氧化二砷，也就是砒霜治療白血病。砷劑治療急性早幼粒白血病的機理和臨床應用，通過了現代醫學確認，在還沒有發現更安全的特效藥前，它是收益大於風險的藥品，跟丟命相比，值得嘗試。」

對中藥的「扶持促進」政策膨脹為特權

龍肝瀉膽丸受害者在他們投訴CFDA的舉報信中引用了1985年7月1日開始施行的《藥品管理法》第48條規定：「藥品生產企業、藥品經營企業和醫療單位，應當經常考察本單位所生產、經營、使用的藥品的質量、療效和不良反應。」在這個時候，明文的法規多少還將化學葯等西藥與中草藥在監管上一視同仁。他們萬萬料不到的是，多年後，連明文法規也放鬆了對中草藥毒性的管束，他們當初所引用的法規依據，到如今反而會立不住了，儘管他們中的大多數恐怕也未能活著看到這令人嘆息的變化。
大陸的藥物審批體制，雖然以2001年頒布的《中華人民共和國藥品管理法》為法律基礎，但實際上作為藥品審批管理規程的卻是CFDA在2002年10月起試行並經2005年和2007年兩度修訂的《藥品註冊管理辦法》，這只是一個部門規章，級別較低。以《藥品管理法》為依據的行政法規還有《中華人民共和國藥品管理法實施條例》和1993年開始施行的《中藥品種保護條例》，也就是說，「中藥品種保護」在法規級別上就高於「藥品註冊管理」。
CFDA絕沒有忽視這一法規級別之差。2007年3月21日，CFDA副局長吳湞在介紹《中藥品種保護條例》和《藥品註冊管理辦法》修訂情況時強調，《中藥品種保護條例》高於《藥品註冊管理辦法》，註冊管理辦法必須服從條例。《中藥註冊管理補充規定》正是為此而起草，並在次年發布的，據此，中藥審批和化學葯審批被區分開來，形成了「體現中藥特色」的一套審批註冊體制。
這並不是說，中藥在2008年才開始得到「保護」，享受有別於化學葯的特殊待遇。在2006年CFDA發布的《中藥、天然藥物處方葯說明書內容書寫要求及撰寫指導原則》里就默認了中藥有別於《藥品說明書和標籤管理規定》中對其他藥物的管理原則。

在這個馬兜鈴酸中毒事件兩年後發布的《指導原則》里，很難發現監管者對之前鬧得沸沸揚揚的中毒事件有什麼反省，相反，那種當年連中醫世家的大夫都深受其害的做法還被發揚光大了。根據它的相關條款，在中藥的使用說明書里，關於不良反應、藥物相互作用、臨床試驗、藥理毒理、葯代動力學等五個方面都可以以「尚不明確」、「尚無信息」或「不列此項」等方式繞開約束。
說明書記錄的本應是藥物上市前所經歷的一系列試驗得到的結論，但「不良反應」可被記錄為「尚不明確」，被普遍質疑為，意味著中成藥在獲准上市前可以根本沒有做過不良反應方面的考察。而有關「不列此項」的情況就說得更直白：「未按規定進行過臨床試驗的，可不列此項。」「毒理研究是指非臨床安全性試驗結果，應分別列出主要毒理試驗結果。未進行相關研究的，可不列此項。」

這些條款都明白無誤地顯示了，中藥享有的不僅僅是撰寫說明書時的特殊待遇，而是早被默許了免於最重要的臨床療效和安全性測試即可獲准上市的特權。
2008年發布的《中藥註冊管理補充規定》將這種默認特權授予了正式法規的地位，在其第一條就表明了其制定目的正是「為體現中醫藥特色，遵循中醫藥研究規律，繼承傳統，鼓勵創新，扶持促進中醫藥和民族醫藥事業發展」。

《補充規定》里也說明了「可僅提供非臨床安全性研究資料，並直接申報生產」的條件：處方中不含毒性藥材或配伍禁忌，生產工藝與傳統工藝基本一致，給葯途徑、功能主治與古代醫籍記載一致，適用範圍不包括危重症、不涉及孕婦和嬰幼兒的中藥復方製劑。
對此，活躍於網路的醫學科普作者「棒棒醫生」認為其邏輯中存在死循環，因為「毒性藥材」正是應當檢測方能發現的，沒有檢測就認定「不含毒性藥材」，則只能理解為這裡的「毒性藥材」是指那些出過事故被放棄的藥材，這也就是「鬧出藥材安全事故——替換出事藥材——出現下一個藥材安全事故」的惡性循環存在的原因。
而以古代醫籍作為憑證，棒棒醫生也評論為「可笑」，「且不說古人對劑量的認識並不嚴密，今天的疾病譜也與古代相差甚遠，如何要求今天的藥物與古代一致？」對此，他舉出《本草綱目》里記載療效為「療瘟病垂死者皆瘥」的「糞清」（久置的人大便）挖苦道：「這個東西也該報審通過直接生產，它是絕對可以通過動物安全性試驗的，用狗就行了。」

當然，《補充規定》並不會真的容許這樣的玩笑成真，它定義「來源於古代經典名方的中藥復方製劑」是指「目前仍廣泛應用、療效確切、具有明顯特色與優勢的清代及清代以前醫籍所記載的方劑」。但這樣的定義仍然十分模糊，因此《補充規定》又提到「該類中藥復方製劑的具體目錄由國家食品藥品監督管理局協助有關部門制定並發布」，幾年過去了，這個「經典名方目錄」至今也沒有制定出來。
根據CFDA的職責設置，中藥民族葯的國家標準的擬定及其註冊工作的指導與監督，是由藥品註冊司（中藥民族葯監管司）的中藥民族葯處負責的。記者試圖聯繫這些標準的制定專家詢問《補充規定》施行以來遇到的矛盾與相應的修正，但適逢CFDA辦公室調整，打了多通電話後，問題被交給了CFDA新聞宣傳司，但對方明確表示「不接受採訪」。

微弱的糾錯機制

　　扭曲的中醫藥行業和政策上的網開一面，造成了中成藥行業糾錯機制的低效。最為嚴重的中藥安全事件就發生在十年前。因服用含有關木通的龍膽瀉肝丸導致腎病的患者數量，據國家葯監局估算至少有10萬人。
　　中藥關木通曾出現在《中國藥典》中，其中含有的馬兜鈴酸會引起慢性腎衰竭。「中草藥腎病變」的機理自1993年提出後，西歐、北美乃至日本陸續禁止含馬兜鈴酸的中草藥，世界衛生組織甚至專門發出了相關警告。
　　直到2003年2月，新華社記者朱玉一篇名為《清火良藥還是「致病」根源——龍膽瀉肝丸可能導致尿毒症》的報道，才開啟了禁用關木通的進程。當月月底，國家藥品監督管理局發出通知，要求今後購買龍膽瀉肝丸必須使用醫生的處方。4月1日國家藥品監督管理局再次發出通知，把龍膽瀉肝丸配方中導致腎損害的關木通置換同元素的木通，含關木通的藥品被禁止生產。

　　然而已生產的含有關木通的龍膽瀉肝丸，從未有過召回措施。次年，國家食品藥品監督管理總局又取消了另外兩種馬兜鈴屬草藥的用藥標準，但仍然有十幾種含有馬兜鈴酸的常用中藥藥材在使用。
龍肝瀉膽丸受害者們大多並不懂醫學理論，艱難的維權經歷給他們上了學費昂貴的一課，他們理解了毒理研究、三期臨床試驗的意義，並以此作為依據對監管者提出了疑問：「如果這些檢驗都做到位了，後果會不會好很多？」

推銷中藥的「硬指標」：錢

　　政府部門保護中藥的思維不僅體現在為中藥註冊開綠燈，還包括了利用國家中醫院體系推廣中草藥使用。當然，中醫院內自然會有中醫治療，也必定會開不少中草藥，但國家的推廣政策並不是考慮到中醫院的實際情況進行設置的，而是採取一條線劃死的「硬指標」做法，對於醫院而言，這種指標的強制意味遠大於鼓勵。
根據國家中醫藥管理局發布的2012年版《三級中醫專科醫院（不含中醫骨傷醫院、中醫肛腸醫院）分等標準和評審核心指標》可知，三級中醫院的中藥處方（飲片、中成藥、院內製劑）處方數占門診總處方數的平均比例需要超過60%，若比例不達標，則需較上年度增長超過了5個百分點。二級中醫院也同樣需達到這一比例。
此外，利潤也是刺激中成藥使用量增加的重要原因。
2012年4月份，「中成藥合理使用與上市後再評價」研討會在北京舉辦。會上中國中醫科學院臨床基礎醫學研究所常務副所長呂愛平介紹，目前臨床上不合理使用中成藥的現象較為突出。據不完全統計，我國大約70%的中成藥是由綜合醫院的西醫醫師開出。此外，2008年北京市中醫藥管理局和北京市中醫藥學會聯合組織的「西醫使用中成藥現狀」的大規模調查發現，臨床中成藥不合理使用率最高達到四成。
按照中醫理論及傳統，開中藥的醫生必須需要理解中醫的相關理論，諸如：辨證施治、四性五味、君臣佐使、性味歸經、「十八反」、「十九畏」等等，而接受現代醫學教育的醫生能否有此修養是極大的疑問。
相反，西醫「千人一方」的開出中成藥才是行業的真實情況，促使他們開出中成藥的原因則是以葯養醫。醫療行業的核心是醫院以及醫生，患者在看病過程中，能做的只有生病和掏錢，沒有任何議價能力。同時長久以來，人們相信中成藥純天然無毒副作用，更讓這一切似乎變得順理成章。
長期研究衛生經濟學的社科院經濟研究所微觀經濟研究室主任朱恆鵬認為：醫療行業的整體醫療費用是無法管制住的。這是因為醫療行業提供的是非標準化服務，服務和產品的標準化程度越低，相互之間轉移定價的能力越強。長期以來對挂號費、診療費用的管制，使得藥費居高不下。
西方現代醫學的製藥成本雖然高昂，一種新葯動輒投入數億美元成本，但在嚴密的專利保護之下，製藥廠家可以獨享藥品收益，與醫院形成簡單的買賣關係。而中國每年出產大量中成藥「新葯」，其中大量新葯在成分、療效上都存在重複，因此廠家將大量利潤以回扣的方式留給藥品銷售代表、醫院和用藥醫生，以便和其他成分雷同的中成藥競爭，這些利潤反過來激勵了醫生的用藥積極性，導致醫生給病人開出「大處方」。
因此，中成藥在「以葯養醫」的當下扮演特殊角色。2008年《中國醫院用藥評價與分析》雜誌曾刊登了某醫院《門診中、化學藥物聯合用藥情況調查分析》的一篇論文，揭示了中成藥的高額利潤。
「僅以中藥黃柏為例：其飲片在藥房的零售價格為每公斤23.6元，而經過簡單工藝製作的單方黃柏膠囊（每盒36粒包裝，每粒含中藥材1克），其零售價格為每盒31.24元，單位價格相差3.8倍，而其製作工藝並無技術含量可言，製劑成本究竟多少，恐怕只有生產廠家自己說得清楚。」

其間的利潤，一部分就返還到了開出中成藥的醫生手中。