千字解剖：腦幹解剖概覽與Wallenberg Syndrome

談起腦幹解剖的時候，你會想到哪些呢？10對腦神經，7種纖維成分，18對神經核團，7個有代表性的橫切面，各種上下行的傳導束，血管的供應範圍，網狀結構，當然還有往昔學神經解剖時的懵逼和混沌。千字解剖，寥寥數千字當然講不清楚。腦幹解剖雖婉曲迴環，卻希望刪蕪就簡，讓盲人摸象的我們能略微觸及到大象的輪廓，心中有數。下文從四個方面討論如何記憶腦幹解剖：整體框架下記憶局部特徵；表面解剖聯繫內部結構與功能；上下行通路的整體考慮；解剖聯繫臨床。

整體框架下記憶局部特徵。為的是建立一個大框架，起到指南針的作用。腦幹分為三大部分：中腦，腦橋，延髓這容易記，可是腦神經在哪裡與腦幹相連，腦幹表面的各種丘、三角、溝裂的位置，包埋在腦幹內部的神經核團位置，這就比較難記憶了。好在解剖還是有章可循的，從腦神經談起。「一嗅二視三動眼，四滑五叉六外展。七面八聽九舌咽，迷走及副舌下全。」CNⅠ，Ⅱ，並不連在腦幹上，所以與腦幹相連的實際上是10對腦神經。腦神經命名規律是從上往下依次命名，從Ⅰ到Ⅻ。從中腦，腦橋，延髓分別發出2、4、4對腦神經。即中腦發出CNⅢ、Ⅳ，腦橋發出CNⅤ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ，延髓發出CNⅨ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ。依據這個規律，以腦幹三大部分分區，再結合上圖，腦神經與腦幹的連接部位就不難記憶了。那麼腦幹表面各種丘、三角、溝裂的位置如何記憶呢？記憶主要的landmark，腹側面：延髓的椎體、橄欖、各腦神經發出的位置。背側面：從下至上、薄束結節、楔束結節、三叉神經結節、迷走神經三角、舌下神經三角、面神經丘、四疊體。那麼又如何記憶腦幹內部繁多核團的位置呢？聯繫腦幹表面解剖和神經發出位置記憶。

表面解剖聯繫內部結構與功能。神經核團的位置大多數和相應神經發出的位置相近，腦幹表面隆起的位置的名稱大部分情況下預示著深面有相應的神經核團，因此通過表面解剖可以推斷大部分的神經核團的位置。比如，動眼神經從中腦發出，造物主不會浪費精力讓動眼神經核長在延髓，然後動眼神經再從中腦發出。因此你很自然地猜測並核實動眼神經核在中腦上丘水平。再比如，你可以在迷走神經的深面找到迷走神經背核，在舌下神經三角的深面找到舌下神經核，在椎體深面找到椎體交叉。當然也有例外的時候，比如三叉神經核從中腦一直到延髓；疑核、孤束核、上下泌涎核並不是發出「疑神經」、「孤束神經」；面神經丘的深面是展神經核，而不是面神經核。這些內容就需要聯繫功能記憶，比如上泌涎核，司淚腺、下頜下腺、舌下腺分泌，其發出的纖維加入面神經，結合前面的理論，可以大膽推測其在面神經核附近，看內部結構圖譜，上泌涎核確實在面神經核的內下方。再比如面神經丘的深面是展神經核，而面神經展神經核走行，這也可以解釋展神經核受損時往往面神經也有累及，同時也幫助我們記憶相應的解剖結構。另外也可以從胚胎髮育來記憶（如上圖，這裡無法詳述發育過程）：和運動的相關的核團往往在中線附近，和感覺相關的核團往往在外側。你可以想像脊髓以中央管為中心，向兩端像書一樣敞開，即是運動在內側，感覺在外側。這樣你會發現，動眼、滑車、展神經、舌下神經核純運動的核團都在中線位置。這也可以幫助我們記憶核團的相互位置關係。

上下行通路的考慮。上下行傳導束實際涉及到從周圍的感測器一直到大腦皮層，在腦幹這裡只是個過客。對於傳導束，需要關注的是起始與終止，走形，換元，交叉的位置以及與其它傳導束的位置關係。舉個例子，如上圖：三叉丘系，頭面部皮膚口鼻黏膜——周圍突隨三叉神經——三叉神經節——中樞突隨三叉神經進入腦橋——三叉神經腦橋核，三叉神經脊束核——交叉至對側，形成三叉丘系——丘腦腹後內側核——內囊後肢——大腦皮質中央後回。如果腦幹病變，累及一側三叉神經脊束核，臨床表現會有同側面部痛溫覺的缺失，因為同側的神經衝動到損傷的三叉神經脊束核即不能往上傳導。那麼如果同時脊髓丘腦束在延髓背外側也受損了，軀體的對側應該是淺感覺喪失，因為脊髓丘腦束在脊髓的時候就已經交叉過了。腦幹內部各個傳導束的相對位置應該弄明白，這樣才知道某個區域受損後哪些傳導束會受損傷，會有怎樣的臨床表現。

解剖聯繫臨床。以小腦後下動脈梗塞為例。小腦後下動脈PICA梗塞有怎樣的臨床表現？首先你要知道的是PICA供應的哪片區域。如上圖所示，是延髓背外側。然後你需要知道這片區域有哪些結構。聯繫之前的記憶方法：延髓背外側，延髓被外側毗鄰的結構有：與延髓有關的有4對腦神經舌咽，迷走，副神經，舌下神經，其中從胚胎髮育的角度看舌下神經核應該在正中，副神經核位置應該更靠下，舌咽神經迷走神經的相應核團在外側。同時延髓背側有迷走神經三角，舌咽神經三角，因此你應該記得舌咽、迷走神經的相應核團在延髓背外側，受PICA供應。延髓背外側上方有前庭神經，且腦橋背側靠近延髓被外側部分有前庭區，因此你可以推測前庭神經核也靠近PICA，受PICA供應。綜上，受損的核團和神經有前庭核，疑核，舌咽神經，迷走神經。傳導束呢？外側部分應該走形的是三叉丘系和脊髓丘腦束，還有下行的交感纖維，這些纖維理論上應該受到影響。同時通過小腦下腳傳遞的纖維同樣受到影響。綜上PICA梗阻時，通過受損的結構可以推測，應該出現的臨床表現如下圖所示，即Wallenberg Syndrome。

千字解剖就寫到這裡了，滿紙荒唐言，作者惴惴不安，力有不逮，技有不及，願與諸君共解其中味。

參考文獻

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