從國際經驗看藥品流通「兩票制」

04-11

從國際經驗看藥品流通「兩票制」

藥品是治療疾病的物質，具有生命關聯性、公共福利性和高度專業性，同時也是具有高度經濟價值的商品，可以帶來滾滾利潤。公共利益和商業利潤的衝突成為藥品領域的常見現象。藥品流通覆蓋了從生產商和到消費者之間的全過程，同時也是一個經濟價值的分配鏈條，存在一系列交易過程，也是不同主體實現利益的場所。壓縮環節、提高效率是各國藥品流通體系發展的基本方向。

一、流通體系總目標是高效率供應藥品

藥品流通的目標是在出現需求時維持藥品的穩定供應，並且確保資源能夠以最有效的方式使用。倉儲和運輸等成本是運行一個流通體系最重要的費用組成部分。尤其在供應到偏遠地區時，運輸成本會成為藥品價值的重要部分。良好的流通體系即需要提供可接受水平的藥品供應服務，又需要體系自身具有成本有效性。無論是設計還是調整一個流通體系，都要考慮成本效益，確保流通體系的運行和藥品供應總目標相聯繫，並進一步和更廣泛的公共衛生總目標相關聯。在流通結構上，典型的藥品流通體系一般呈現為三到四個層級的結構，經過二到三次運輸就能夠把藥品從生產商供應到患者手中。

具體而言，一個運行良好、富有效率的流通體系應當具有維持藥品持續供應、保持藥品處在良好狀態、損耗過期等引起的損失最小化等特點。尤其針對藥品流通環節交易眾多，容易出現灰色交易的問題，良好的流通體系應該能夠儘可能減少欺詐、盜竊、灰色交易等不良行為，保證價值分配的公平合理。流通環節的精簡可以一定程度消除腐敗土壤，以更為快捷的速度滿足患者的用藥需求，同時也大大減少藥品流通周轉過程中的庫存成本和費用。

二、流通體系的發展趨勢是扁平化少環節

◆在歐美髮達國家，政府對流通體系採取的管制措施一般包括市場准入和機構監管、加價率管制和利潤水平控制、防止壟斷促進競爭，以及保證偏遠地區藥品供應和通用藥替代等方面。尤其是各國普遍對流通環節利潤水平進行控制，通過監測藥品價格信息，以此為依據調整政府基金支付或醫保報銷參考價格，壓縮流通環節利潤水平，迫使流通環節不斷改革創新。在嚴格的監管和激烈的競爭下，歐美國家流通企業不斷進行產業整合、重組優化和功能拓展，目前已經呈現為扁平化體系、數量高度集中和延伸性服務功能更為全面的產業格局。各國一般均為少數幾家大型批發商基本覆蓋全國大部分市場，銷往醫院或零售藥店的藥品往往只需通過一個批發企業直接供應。此外，生產企業面向醫院或藥店的直銷業務近年也在快速發展，生產企業面向患者的郵遞售藥方式也嶄露頭角。

◆美國、法國和澳大利亞，前三位批發商均佔據全國藥品市場份額的90%以上。在批發商數量上，美國全國藥品流通企業只有70家左右，各州藥品分銷配送商數量最多的不過14家,共有8個州分別只有1個批發分銷商。2010年英國共有3個全線批發商和50個短線批發商。澳大利亞PBS目錄藥品全部由覆蓋全國的3個大企業和另外3個小企業完成，經營額佔全國銷售總額的95％以上。日本批發企業由於兼并重組，數量比10年前減少了一半，目前約為147家。我國台灣地區2012年起在藥品流通領域實行批零一體化經營，少數批發商承擔著物流配送中心的任務和職能。

◆從最新歐美市場情況來看，藥品流通體系目前仍然處在進一步壓縮環節的演變過程中，具體形式包括水平整合和垂直整合，尤其是垂直層面的批零一體化整合影響重大。歐洲國家通常禁止批發商和零售商的垂直整合，以避免形成產品供方壟斷和潛在的藥品供應短缺問題。批零一體化可以獲取藥品全流通環節的利潤，有利於提高盈利能力，還有助於發展企業自有品牌或優勢產品。只要允許垂直整合的國家，批零一體化的企業就會快速出現。目前最為典型的垂直整合是英國沃博聯集團，其前身是英國的波姿藥店，後逐步與生產流通企業整合形成聯合波姿企業，實現了生產流通零售全鏈條的整合。2015年進一步與美國Wallgreen藥店集團整合，形成了國際化的新型藥品流通企業沃博聯集團。

由於藥品市場的集中度相當高,這些國家不僅可以對藥品市場進行非常有效的監管,而且有效降低了監管成本。從藥品價格形成來看，歐美國家藥品總價格構成中生產環節一般佔60-70%，批發商一般佔5-10%左右，藥店佔20-30%左右，價值分配呈現為鼓勵生產研發的格局。藥品費用佔GDP比重平均在1.5%左右。2009年歐盟調查28個歐洲國家，有6個國家醫院用藥的標示價格為出廠價，11個國家為出廠價加上法定或醫院固定批發加成。

三、精簡流通體系促進治理體系的改善

21世紀以來，藥品領域腐敗和不道德行為受到國際社會高度關注。聯合國「透明國際組織」等團體認為，藥品領域的腐敗尤其嚴重，其治理工作始終是各國政府的難題。腐敗及相關問題高發的原因在於藥品具有「高市場價值」屬性，以及信息難以共享的特徵。信息不對稱廣泛發生在藥品生產商、管制者、衛生服務者、顧客或患者之間，腐敗行為隨之呈現為多發現象。包括產業層面對衝突性利益缺乏整合，比如重視投資者利益忽視公共利益；也包括常見的禮品、賄賂和回扣等行為，尤其是在產品註冊、制定目錄、監督檢查、藥品促銷、採購銷售等環節；此外還包一系列其他形式的問題，比如偷漏稅、利益勾結、裙帶關係、政府被控等等。

為遏制以上問題，WHO在三十多個成員國組織實施了「藥品領域改善治理項目」，建議從領導體系、公共項目、政府重組、加強法治、公共意識、反腐機構等六個方面實施改革。具體方法一是從價值途徑建立道德倫理規範、行為準則、對道德規範和行為準則進行系統的社會化普及、提高領導層素質等，二是從紀律途徑在藥品部門以外建設反腐法律和舉報機制、在藥品部門內部建立內外審計和管理程序、與反腐機構、公民機構和私人部門合作等。

綜合有關理論和各國實踐，可以認為在我國當前背景下，對藥品流通體系進行政府干預、促進體系精簡是改善藥品領域治理有效手段和方法。相比眾多歐美國家直接控制流通企業利潤水平和有關國家完善藥品治理體系的實踐，基於公立醫院藥品集中採購的「兩票制」尚算不上過度干預，而是在我國醫療衛生體制改革總體布局和健康中國2030遠景規划下具有重要意義和價值的政策探索。從醫療衛生角度，兩票制結合公立醫院改革，有助於快速破除以葯補醫機制，促使公立醫院公益性回歸。從藥品供應角度，兩票制有助於建立富有效率和具有成本效果的流通體系，加快理順藥品價格，促使藥品治病救人本質屬性的回歸。從產業發展角度，有利於快速調整已被扭曲的產業結構和組織體系，擺脫積習已久的歷史包袱，加快推動我國藥品流通體系走向現代化。

作者：國家衛生計生委衛生髮展研究中心傅鴻鵬

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