這是迄今最淺顯易懂的降糖葯知識解讀，聽牟博士秒講降糖葯

04-08

公眾平台「糖尿病家庭調養」溫馨提醒：
牟新：醫學博士，碩士研究生導師，科室副主任，浙江省中醫藥學會內科分會委員，浙江省內分泌學會青年委員，杭州市中西醫結合學會內分泌專業委員會委員兼秘書

口服的降糖藥物，經過幾十年的研究進展，出現了很多新葯，另外，很多老的藥物也出現了新的劑型。這樣一來，藥物的一些不良反應也在減少，也使得血糖的控制更加平穩。

當然，有些降糖藥物，還有額外的一些心血管保護作用。所以說，到目前為止，降糖藥物是糖尿病治療領域非常重要的一個方面。

我們首先要弄清楚，糖尿病是什麼原因引起的？就二型糖尿病來說，不外乎兩個原因：

1、胰島素分泌缺陷，也就是說β細胞胰島素分泌不出來了。

2、胰島素抵抗：胰腺雖然能夠分泌胰島素，但是胰島素的作用不夠，這樣的話也會導致血糖不容易下降。

舉個簡單的例子，比如說有一部分工作需要派人來做。胰島素缺乏的就相當於我們派不出人來，本來5個人能夠完成的，現在只能派3個人去做，這樣的話就會導致工作完不成。血糖就不能得到很好地控制。

還有一種情況，我們可以派的出人比如說派5個人，但是這5個人的工作能力都很差。我們要派10個甚至20個才能把這項工作完成！這種情況相當於胰島素抵抗。

治療糖尿病的藥物主要是圍繞著如何刺激胰島素分泌，以及如何改善胰島素抵抗這兩個角度來進行降血糖治療。

如何來刺激胰島素分泌？

胰腺有β細胞和α細胞兩種細胞構成，β細胞主要分泌胰島素，α細胞重點分泌胰高血糖素。因此，很多口服的降糖藥物，尤其是刺激胰腺來分泌胰島素的藥物，主要作用就是在刺激胰腺的β細胞。

一、胰島素促泌劑

也就是說促進胰島素分泌的，主要有兩大類。

1、磺脲類降糖葯。

此類藥物的化學名稱都會有一個「格列」，比如格列本脲（優降糖）、格列齊特（達美康）、格列喹酮（糖適平）、格列吡嗪（瑞易寧）、格列美脲（亞莫利）。

這些藥物非常經典，而且應用了幾十年，降糖療效非常強。可以這樣說，它是口服降糖藥物中降糖作用最強的一類藥物。此類藥物的特點是需要餐前服用，（多數是餐前半小時）。

當然，現在有些藥物已經做成了長效製劑，與進餐的關係不是太密切，一天吃一次就夠了。此類藥物最大的缺點是如果吃藥了不吃飯，很容易出現嚴重低血糖。

（1）第一代磺脲類降糖葯。

這類藥物現在應用的已經非常少了，它的化學名稱就是D860（甲苯磺丁脲）。可能在一些偏遠山區，或者一些鄉村藥店，還會遇到這些藥物。而縣級城市或者地市級城市，已經不太容易遇到了！但是，有些網友在郵購一些所謂中成藥的時候，它裡面可能還會添加一些，因為這類藥物的價格非常便宜。

（2）第二代磺脲類降糖葯。

主要有以下幾種，我們慢慢來了解一下：

格列本脲（優降糖），降糖療效非常強，而且持續時間也很長。但是，這種藥物引起的低血糖反應也是非常嚴重的。因此，這個藥物目前為止我們臨床應用已經越來越少了。

但是，在某些中成藥裡面還會有添加，比如消渴丸，其實每10粒消渴丸裡面就有1粒優降糖，也就是說它相當於把優降糖的劑量更加細化。這樣的話，引起低血糖的風險要比單純吃2.5毫克優降糖的風險要小得多。所以說，消渴丸並不是一個真正的中成藥，而是一個中西結合的一個成品，也就是說它是含有西藥成分的。需注意的是，吃藥以後不進食或者進食比較遲的話，容易引起嚴重的低血糖。

而且前幾年的研究證實：格列本脲（優降糖）還存在心血管的風險。所以說，臨床應用這個藥物已經很少了。

格列齊特（達美康），這是一個非常經典的老葯，從最早的80毫克/片，到後來的達美康緩釋片30毫克/片，再到目前的60毫克/片，應該說已經從一個素片做成了緩釋製劑。它的療效更加平穩，而且出現低血糖的風險也非常小。雖說是個老葯，但是目前在臨床應用上有很大的市場。

格列吡嗪（瑞易寧），本身是一個短效製劑，每餐前都要服用。但是目前有格列吡嗪的控釋片，也就是說可以每天吃一次，起到平穩降糖的作用。

格列美脲（亞莫利），有些學者把它歸為第三代磺脲類降糖葯。認為這種降糖葯起效時間長，而且風險相對來說也非常小。

格列喹酮（糖適平），它最大的特點是通過肝膽來代謝，通過腎臟代謝的只有5%。也就是說，腎功能不全的糖友，也是可以服用的，因為它主要是通過肝膽系統來排泄。這種藥物需要餐前半小時服用，每天吃3次。

2、非磺脲類降糖葯。

目前為止，市面上有兩種，即瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈（唐力）。這兩種藥物都是短效的促進胰島素分泌的，代謝時間非常快，出現嚴重低血糖的風險相對小一些，因為它很快就代謝掉了。

此葯需要每餐前服用，也可以隨餐服用，（隨餐服用相對來說對餐後血糖控制更理想）。有些糖友，比如說在吃二甲雙胍或者說在打基礎胰島素，如果血糖不太好控制的話，可以選擇這一類的藥物。

瑞格列奈（諾和龍），此葯對腎臟的安全性非常好，是所有降糖藥物中腎臟安全性最好的。腎功能不全的糖友仍然是可以選擇使用的。

磺脲類降糖葯經過了幾十年的進展，已經逐漸從重視它的降糖效果過渡到首先以安全性為主要的目標。也就是說，藥物引起低血糖的風險要小，而且對其它臟器不會引起很多損害。其次，再來看它的降糖作用。

二、二甲雙胍

目前為止，二甲雙胍已經寫進了所有指南的一線葯。也就是說，只要是有糖尿病的，且排除了二甲雙胍的禁忌症，所有的指南都是首先推薦二甲雙胍。如果療效不佳，可以加用其它類的藥物，甚至是加用胰島素。二甲雙胍一般貫穿在每一位糖友的治療終身。

二甲雙胍的作用機理和胰島素促泌劑有什麼不同？

促泌劑就是刺激胰島素分泌，而二甲雙胍主要的作用是改善胰島素抵抗。也就是說，當胰腺分泌出來胰島素以後，可以通過二甲雙胍的作用，讓它起到一個更好降血糖的療效。它不刺激胰島素分泌，它是改善胰島素的作用。

很多糖友對二甲雙胍的認識存在誤區，其中最大的誤區就是，認為這個葯會傷腎。我可以負責任地告訴大家，二甲雙胍對腎臟是沒有任何影響的。因為二甲雙胍在體內是以原型的形式排出，它並不在腎臟和肝臟內代謝，雖然是通過腎臟來排泄，但是它對腎臟沒有任何不良反應。

腎功能不全的糖友，是否可以吃二甲雙胍？

對於這種情況，我們要一分為二地來看待。若出現腎功能不全，不要說二甲雙胍了，就連一顆我們常用的感冒藥泰諾都是不可以吃的，為什麼？因為它的排泄通道（腎臟）出問題了，它不能把藥物排出去。

但是，目前二甲雙胍在腎功能不全者的適應範圍已經越來越寬了，從以前的內生肌酐清除率在45%以上，目前已經放鬆到30%以上。也就是說，只要糖友的腎功能沒有嚴重損害，二甲雙胍仍然是可以使用的。

哪些人不適合使用二甲雙胍？

1、嚴重肝腎功能不全者。

比如血肌酐非常高，即將面臨血透了，二甲雙胍是不適合使用的。

2、肝功能不全者。

如果谷丙轉氨酶（GPT）超出正常範圍的2倍以上，二甲雙胍也是不建議使用的。

3、有嚴重的缺氧情況。

比如說有心衰、呼吸衰竭、慢性肺病等。

4、特殊情況。

提醒各位糖友注意的是，比如說我們要做一個增強CT，要打造影劑的，那麼我們做增強CT的前後48小時，二甲雙胍是要停掉的，因為造影劑本身屬於大分子物質，通過腎臟排泄。如果再服用二甲雙胍的話，就會增加腎臟負擔，引起造影劑性腎病。

二甲雙胍最常見的不良反應是胃腸道反應，包括噁心、嘔吐、腹瀉等。一般來說，多數糖友都會出現不適癥狀，但是如果合理地調整劑量，很多糖友還是耐受的。

我們常規用的二甲雙胍劑量是0.5g，一天兩次；如果不能耐受，一般會減到半顆，也就是0.25g，一天兩次；如果還是不能耐受，可以先吃半顆，每天晚上睡前吃一次就可以了，多數糖友都可以耐受，1-2個禮拜後可以逐漸地加量，直至加到0.5g，一天兩次。

二甲雙胍的最佳劑量是1.0g，一天兩次。如果按照格華止（鹽酸二甲雙胍片）這種藥物來計算的話，就是每次兩片，一天兩次，這是最佳的劑量。

三、α-糖苷酶抑製劑

這類降糖葯的特點是：作用於小腸，延緩葡萄糖的吸收。藥物主要控制餐後血糖，而且主要是控制進食碳水化合物以後引起的血糖升高。

由於藥物作用於腸道，所以會影響腸道的菌群，糖友會出現很明顯的腹脹、排氣癥狀。但是這些癥狀往往2-3個禮拜左右就會耐受。

目前為止，這類藥物主要有兩種，即阿卡波糖（拜糖平、卡博平）、伏格列波糖（倍欣）。相對來說，伏格列波糖引起的胃腸道不良反應會更小一些。但是從降糖療效來看，阿卡波糖的降糖作用更好一些。

阿卡波糖和二甲雙胍的比較！

這兩類藥物都不會引起胰島素的分泌，也就是說都不會引起嚴重的低血糖，而且這兩類藥物都不會增加體重，有些甚至還會有減輕體重的作用。所以說，對於超重的糖友，（尤其是超重的二型糖友），我們可以首選這兩種藥物聯合使用。當然，它唯一的不良反應，就是胃腸道的不良反應會增加。

四、胰島素增敏劑

目前為止，市面上主要有兩種，即：羅格列酮、吡格列酮。羅格列酮主要是改善胰島素抵抗的，但是新英格蘭醫學雜誌的一篇報告指出，它會增加心血管死亡的風險，所以說這個藥物後來被警告，而且在歐洲、美國都已經退出了市場。目前為止，我們中國也退出市場。

吡格列酮目前臨床仍在使用。但是有研究認為它會增加膀胱癌的風險。但是這只是小樣本的研究。

總體來說，胰島素增敏劑主要的作用就是改善胰島素的抵抗，幫助血糖控制得更加平穩。但是它會帶來一些水腫的風險，所以說在使用的時候兒可能比較謹慎。