心理治療中的自殺問題之我見

原文標題：Personal Reflection on Suicidal Ideation Within Psychotherapy

原作者：Chantal Bushelle

翻譯：孫維燕

編輯：胡姝婧

美國大多數州要求治療師在當事人明確表達自殺意圖時，突破保密原則（全美州議會聯合會，2013）。本文旨在分享我對治療關係中自殺問題的思考，並將探討一個問題，治療師的倫理責任和個人道德區分是否清晰？

假設你的當事人是一名絕症患者，她清楚地知道自己沒有多少時間了，希望你能夠幫助她控制複雜的情緒感受。治療期間，這位當事人告訴你她不想承受絕症帶來的不斷逼近又難以避免的身心惡化的痛苦，因此打算結束自己的生命。此外，她也不希望自己的家人尤其是孩子看著她承受痛苦。她和家人協商後達成了一致，他們能夠在情感上接受她的決定。在她看來，這件事情處理得很圓滿。

這個劇本並非一個有自殺意圖的人哭著尋求幫助，而是一個人在病入膏肓可能不得不安樂死（如果這個選擇可行）之前對自殺的考慮。這個假設的案例會影響你對於自殺問題的感受嗎？這個問題的本質其實是評判當事人自認為正確的決定，這是一個倫理問題，為什麼要用法律來支配控制呢？此外，為什麼一個人可以在所謂英雄行為中自我犧牲（比如捨己救人、在戰爭中、在政治抗議中），卻不能為自己這樣做呢？這不是雙重標準嗎？

我發現自己在這種兩難困境中的反應非常個人化。它擊中了我信念系統的核心，那就是關於掌控一個人的身體、心理和靈魂。它激起了我關於反人權的情緒感受，對這一假設性案例的壓抑本質讓我感到窒息。與此同時，我也注意到我的想法讓我感到愧疚，這種愧疚源於我希望自己成為一名助人者、關懷者，以及生活中應不屈不饒的信念。我直覺且本能地知道我不會違法，但是這個問題還是讓我陷入了倫理困境。我相信「不要傷害」，但我的道德衝突源於這樣一個假定，就是在不同的情境中，對不同的人來說，「傷害」的意義不同。毫無疑問我會盡最大努力幫助我的當事人，不會對當事人要結束自己生命這件事情掉以輕心，我的第一本能是無論如何保護我的當事人避免自我傷害。總之，在治療中我致力於營造一種安全的氛圍，讓當事人能夠與過去和解，發現和改變陳腐的思維模式，改變非適應的行為，從而生活得更健康、更成功、更有目標。但是這個個案不同，當事人的幸福感應有最大優先權，我會保證讓我的當事人感到被傾聽、被確認和被理解，尤其是關於她的自殺意圖。如果她因為我報告了她的情況而感到被侵犯的威脅，她是否會不再信任我，我們的治療同盟是否也會因此而破壞？

哲學、宗教、選擇死亡的權利

在我的價值觀里，我深信個體擁有做出選擇來指導自己生活的力量。雖然在美國沒有法律反對自殺行為，但可能有反對企圖自殺或者協助企圖自殺的法律，噹噹事人表達出想要結束自己生命的意圖，如果治療師的做法與法律和倫理要求不一致，他可能會面臨處罰(Mental Health Daily, 2014, p. 1)。個人的宗教信仰在自殺問題中扮演什麼樣的角色？基督教對生命的尊重與希波克拉底學派的醫生類似——每個人類生命都是上帝的意旨。基督教派的醫生在職業和信條上都是希波克拉底學派的(Holt, 2013, p. 1)。因此是否有可能，在基督教背景下（甚至擴展到美國的法律範疇），自殺都是不被接受的？站在職業的立場來看，在我假設的這個個案中，如果我沒有遵守這些原則，除了要承擔法律責任，我還將面臨著不被同僚尊重、支持和接納，甚至被專業機構除名的風險。

在一篇題為《自殺行為的人際-心理理論：當前實證主義的地位》（2009）的文章中， Thomas Joiner博士討論了兩種最可能導致自殺的心理狀態。一是感知到來自重要他人的難以忍受的對待，二是歸屬感很低或社會隔離，即個體感覺與自己的生活缺乏足夠的連結。但是，我假設案例中的當事人屬於哪種呢？該模型不適用的還有一個有意思的真實案例：Maynard Brittany，她的故事是最近熱議的死亡權利運動的核心，她在2014年11月1日（周六），結束了自己29歲的生命。

「再見了，我親愛的朋友和我愛的家人，就在今天我選擇結束我的生命，有尊嚴地面對我的絕症。可怕的腦瘤帶走了本該屬於我的很多東西，而且還將帶走更多。我身上的惡性細胞瘤將會殺死我，這已經超出了我能控制的範圍。我已經和很多專家討論過我將如何死於這種疾病，這是一種非常非常可怕的死亡方式，而選擇帶著尊嚴死並沒那麼可怕。反對這種選擇的人，在我眼裡就像惡魔。對我來說最重要的是我被家人和丈夫記住的方式，我是一個好女人，一個竭盡全力做到最好的女兒和妻子。除此之外，我希望在這場運動中做點貢獻，如果我想留下什麼遺產，那就是改變或者部分改變現在的醫護政策，讓我的選擇對於美國人來說是可得的，這將是我做出的最大貢獻。」

尼采曾說「當一個人知道自己為了什麼而活，他就能忍受任何一種生活」 (2004, p. 4)。我認為反過來也說得通，即知道自己為什麼而死。存在 主義理論認為「我們不是環境的犧牲品，因為在很大程度上，是我們自己選擇了成為誰。理論的主要目的是鼓勵當事人反思生活，去發現選擇的範圍，並從中做出選擇。」 (Corey, 2013, p. 131)決定結束自己的生命也可以在這個框架中得到檢驗。 「一個典型的存在主義主題是人們有選擇的自由，因此會很大程度上塑造自己的命運」 (Corey, 2013, p. 138)。存在主義認為是死亡殺死了我們，但是沒有死亡我們就不知道自己活著。每個個體都是獨特並且具有重要意義的。存在主義理論中的自由意志概念，是如果願望可以用我們對想要獲得的東西的渴望來概括，那麼這個願望應當是我們通過安排自己和自己的生活來實現的。在開始念丹佛大學的國際災難心理學碩士之前，我到東南亞國家旅遊的經驗，讓我相信有些文化和社會視生死為無限平衡的連續統一體，開始和結束並無二致。

相關的倫理和法律準則

美國心理諮詢協會（ACA）的倫理準則有一條是尊重個體自我決定的權利或選擇死亡的權利。B.2.b.關於結束生命的保密性原則描述道「根據現行法律，為想要加速死亡的絕症患者提供服務的治療師，可以繼續維持保密性原則」 (ACA Code of Ethics, 2014, p. 7)。

有些州（包括科羅拉多）是強制保護/警告職責法，而其他州，像德克薩斯，則是非強制保護/警告職責法。緬因、內華達、北卡羅萊納和北達科塔則是無保護/警告職責法，也就是說任何情況下都要遵守保密原則（全美州議會聯合會，2013）。或許，執行無責和某些非強制職責法的州，更傾向於執行ACA中的B.2.b.原則。

其他支持當事人自由選擇的ACA準則有（ACA倫理準則，2014）：

A.4 避免傷害和施加價值干預，尤其是A.4.b.中的個人價值：「治療師尊重當事人的多樣性……並且在自己有可能對當事人施加影響的方面，治療師要接受培訓，尤其是當治療師的價值和當事人諮詢目標不一致或治療師歧視當事人時」 (pp. 4-5)。

B.1 尊重當事人的權利，尤其是B.1.a.中對多元文化/多樣性的考慮：「治療師尊重不同的觀點表達」 (p. 6)。

B.1.d 對局限性的解釋提供了一些非評價性和靈活性：通過在治療開始的時候主動與當事人討論保密例外的情況，並且在整個治療中保持與當事人討論這個話題，這樣的方式能夠為當事人提供安全和信任，幫助他度過自殺困境(p. 7)。

以下這些美國心理學會（APA）準則（2010）也可以用來支持或為當事人享有對自己身體的自主權辯護(Pope & Vasquez, 2011)。

原則D：公平：「心理學家要運用合理的判斷，並且採取各種措施來保證自己潛在的偏見、能力限制和專業上的局限不會導致或寬恕不公正的行為」 (p. 333)。

1.02倫理和法律、章程或其他政府法律權威的衝突：「在任何情況下，這個標準都不能用來證明合法或者為違反人權辯護」 (p. 334)。

從理論上講，還應該保護當事人免受以下三條入侵他們的生活(Pope & Vasquez, 2011)：3.04避免傷害 (p. 337)；4.01堅持保密原則(p. 340)；4.05公開[保護職能](pp. 341-342)。

最佳的實踐和依然存在的困境

在我假設的個案中，我的行動方案很可能是，被迫提醒我的當事人，我們要在治療開始之前討論關於要公開的法律，我希望從她的觀點出發，全面地討論這個問題，並且我將在整個會談期間評估她的心理狀態和邏輯思維。始終留意我們的治療關係，關於她疾病的事實和真相將成為會談進程中持續討論的基礎。在我已對她講明這項法律準則的情況下，我還想與她一起探討影響她自殺計劃的因素和時間框架。我相信我們會對她的決定，以及如果我打破保密原則後果會如何達成共識。不幸的事實是，如果我們不管當事人或我們自己內心深處的信念而必須突破保密原則，我們就不能給當事人提供最有價值的治療。

我發現還有一個影響我在倫理上妥協的方面：如果我遵守了州立的要公開的法律，導致了當事人「被住院」，她感到被我背叛和拋棄，但是仍然堅持結束生命，並且最終也這樣做了，又當如何呢？我雖然履行了我的法律職責，但是辜負了我的當事人。AtulGawande博士就曾經討論過醫學和心理學專家是如何通過給病人用「英雄」藥物來成為病人生命中的毀滅性力量的。

這樣一直活到最後，對當事人來說是羞辱和殘忍，而帶著尊嚴漂亮地死去就化為泡影。當我把這二者放在一起，我就像個面對問題卻不會解決的外科醫生...也像個作家，突然發現不只是我一個人面臨著這樣的困境。但是，是的，人終有一死，我們要盡自己所能去尊重個體在其間自己的意願(p. 1)。

結語

我相信，如果我真面對著這樣一位當事人，我會致力於修正法律以尊重當事人的人權，並且，也是同等重要地，尊重治療師的權利。這種絕症個案只是一個例外，引發了對這個問題和原則的討論。對於患有絕症的當事人，法律應該允許治療師根據病人的情況謹慎判斷，目標是在生命的最後為當事人提供心理支持。沿著這個方向繼續往前，這場辯論可能會導致對更加禁忌主題的討論，比如非絕症人群選擇死亡的權利。

插圖來自於網路

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