一文讀懂乳腺導管/小葉原位癌(carcinoma in situ)的診斷和治療

前言

在此前的文章中了解乳房良性腫物，遠離對癌的擔驚受怕，我們介紹了乳房的兩類良性變化。一類變化不會增加患乳腺癌的風險，例如腺病，囊腫，脂肪壞死，纖維腺瘤，導管內乳頭狀瘤等。以及另一類會增加患乳腺癌的風險的良性疾病：不典型小葉增生（ALH）和不典型導管增生（ADH）。

本文將介紹兩種名為「癌」但不屬於浸潤性（不能擴散）乳腺癌的兩類乳房腫瘤以及其治療（0期乳腺癌）：小葉原位癌和導管原位癌。

導管原位癌（DCIS）

約20%的新發的乳腺癌患者（含新髮乳腺浸潤性癌與非浸潤性癌）是導管原位癌（DCIS）。幾乎所有這種早期乳腺癌的婦女都可以治癒。自從廣泛採用鉬靶篩查，DCIS的診斷率明顯提高，DCIS臨床上很少表現為可觸及的包塊，約80%DCIS由鉬靶檢查首次發現。

DCIS也被稱為導管內癌和0期乳腺癌。DCIS是有時也被稱為癌前病變。它是一種非浸潤性乳腺癌。這意味著那些排列在管道上的細胞已經變成了癌細胞，但並沒有擴散到導管的周圍。

因為DCIS沒有擴散至周圍的乳腺組織，它就不能擴散（轉移）到乳房及以外的身體其他部分。

DCIS是一種有時可以變成浸潤性乳腺癌的病變。這意味著，隨著時間的推移，DCIS可能擴散並進入附近的組織，並可以轉移。因為目前沒有好的辦法知道哪些將成為浸潤性乳腺癌，哪些不會，所以所有的導管原位癌（DCIS）病人都應該和浸潤性乳腺癌一樣接受手術治療。DCIS的手術選擇是基於乳房有多少異常細胞，以及異常細胞在乳房哪個部位決定。

治療：

手術切除腫瘤是治療DCIS的主要方法。乳房腫瘤切除術後接受放療（保乳治療）是很多女性的選擇。很少有女性選擇僅接受腫瘤切除術。全乳房切除術是另一種選擇。通常情況下，全乳房切除術時一般要進行前哨淋巴結活檢。

導管原位癌（DCIS）的手術選擇

選擇1：僅接受乳房腫瘤切除術

腫瘤切除術是切除腫瘤與腫瘤附近少量看起來正常組織的手術。看起來正常的組織被稱為手術切緣。乳房腫瘤切除術是乳腺癌的保乳手術，因為大多數正常的乳腺組織不會被切除。它就像一個切除活檢，只是切除的組織更多。

只有一小部分DCIS病人可以僅僅接受腫瘤切除術而不需要任何其他癌症治療。因為這些女性DCIS很小，乳腺癌術後複發的風險很低。醫生會評估癌症是否有可能複發。如果你年齡超過50歲，腫瘤很小，級別很低（I級），手術邊緣很大且切緣陰性，乳腺癌就不太可能複發。諮詢醫生關於複發的風險，決定僅接受腫瘤切除是否是最好的治療。閱讀了解更多關於手術信息史上最強癌症外科手術科普。

關於乳房腫瘤切除術

在乳房腫瘤切除術前，你將被要求禁食禁水並停止服用藥物。如果你吸煙，最好馬上戒煙。通過局部麻醉或全身麻醉來預防疼痛。通常，乳腺組織是通過一個C形切口切除。乳房腫瘤切除術通常在15到40分鐘完成。然後，在放一根管子在乳房裡來引流術區的積液。

乳房腫瘤切除術後會留下一個小疤痕，一周左右的時間內可能會有一些疼痛和腫脹。它也可能導致乳房凹陷，這可以通過乳房重建修復。請諮詢手術醫生乳房腫瘤切除術的副作用。

病理醫生會將切除的組織進行檢測。你也可能需要接受另一側乳房的X光檢查，看看有沒有腫瘤存在需要切除。如果仍有癌症殘留在乳房，就需要做更多的手術。第二次手術通常也是乳房腫瘤切除術，但有時可能需要做全乳房切除術。

選擇2：乳房腫瘤切除術 + 放療

乳房腫瘤切除術 +放療被稱為保乳治療，術後放療降低了癌症在同一乳房複發的風險（更多的DCIS或浸潤性癌症）。這是很多DCIS女性的選擇。放療使用高能射線治療癌症。射線殺死癌細胞或者阻止新的癌細胞被製造出來。術後接受放療已被證明有助於阻止乳腺癌的複發。放療大概需要5-7周的時間。了解放療可閱讀文章腫瘤放療深度科普：重要常識和基本概念。

乳房大部分接受放療稱為全乳照射。新近的研究表明，醫生可以只對一些病人切除乳房的一部分進行放療，而不是給整個乳房放療。只對腫瘤切除部位放療稱為部分乳腺照射。

選擇3：全乳房切除術伴或不伴前哨淋巴結活檢

如果DCIS的面積非常大、或有多處乳腺DCIS區域，或者保乳手術不能完全切除DCIS，簡單的乳房切除術（切除整個乳房）可能有必要。這種手術也稱為單純乳房切除術。整個乳房將被切除，但不會切除任何胸部肌肉。全乳房切除術後，或在某些情況下，在這次手術過程中，患者可能接受乳房重建術。

許多醫生會在乳房切除術同時做前哨淋巴結活檢（SLNB）。這是因為，如果在全乳切除術後的組織中發現浸潤性癌，醫生是沒法再做前哨淋巴結活檢（SLNB）的，這時候可能要做全腋窩淋巴結清掃（ALND）。因此在乳房切除術同時做前哨淋巴結活檢（SLNB）是一個更好的選擇。

全乳房切除術概述

在全乳房切除術前，你將被要求禁食禁水並停止服用藥物。如果你吸煙，最好馬上戒煙。需要全身麻醉來預防疼痛。通常，在乳頭周圍首先形成一個橢圓形的切口。下一步，乳房組織將從皮膚和肌肉分離，然後切除。乳房切除術需要1至2小時。然後，醫生會放一根管子引流你的術區的滲出的液體。

全乳房切除術會留下一大片疤痕，引起疼痛和腫脹。你可能感到胳膊不易彎曲，嚴重的疲勞，神經恢復時有痒痒的感覺。請諮詢醫療團隊副作用都有哪些。

前哨淋巴結活檢概述

前哨淋巴結是乳腺癌擴散的最初幾個淋巴結。為找到這些淋巴結，放射性物質或藍色染料，或將兩者都將注入乳房。放射性物質和染料會流入乳房內的淋巴管，然後進入乳房淋巴結。大部分淋巴結在腋下。通常，乳房引流的前哨淋巴結超過一個。在染料標記前哨淋巴結後，外科醫生會切除它們，很可能還有其他附近的淋巴結。然後將淋巴結送給實驗室由病理醫生進行檢測並出具病理報告（下面有描述）。

乳腺癌的前哨淋巴結活檢SLNB

乳房切除術後的DCIS婦女可以選擇馬上做乳房重建或等上一段時間後再做乳房重建。

術後激素治療

如果DCIS是激素受體陽性（ER陽性或PR陽性），手術後接受5年的他莫昔芬輔助治療（任何女人）或芳香化酶抑製劑（停經後婦女）治療可以降低另一導管原位癌或浸潤性乳腺癌的風險。如果是有激素受體陽性的DCIS患者，諮詢醫生的激素治療的利弊。

哪個手術選擇適合我？（點擊圖片）

導管原位癌（DCIS）術後乳房重建

有些婦女在乳房腫瘤切除術或全乳房切除術後選擇乳房重建。乳房重建將乳房植入物或用你的身體組織（如腹壁的皮瓣）植入乳房，使其看起來像一個正常的乳房堆塊。有些婦女使用外部義乳或什麼也不做。

乳房腫瘤切除術的乳房重建

如果你接受乳房腫瘤切除術，可以使用體積位移對乳房重新塑形。體積位移轉移剩餘的乳腺組織，填補腫瘤切除的部位。乳腺組織的位移往往是腫瘤切除術馬上由腫瘤外科醫生進行。

體積位移過程中，一塊更大的乳房組織被切除。儘管切除了較大的一塊，你的乳房的自然外觀將被保留。此外，取出一塊較大的組織可能會降低複發的幾率。

你可能不喜歡體積位移的結果。在這種情況下，乳房整形手術可能會有所幫助。乳房整形手術是由整形外科醫生完成的。其他選項包括第二次體積位移，或者你想要植入乳房植入物或皮瓣。

全乳房切除術後乳房重建

如果你接受全乳房切除術，你可以隨時接受重建手術。與癌症切除手術同時進行重建稱為即刻重建。延遲重建可在癌症切除術後數月或數年內進行。乳房切除術後乳房重建是由整形外科醫生完成的。

為了加強乳房重建，你可以做皮膚保留的全乳房切除術。這個手術通常只切除活檢部位附近的乳頭、乳暈和皮膚。這樣乳腺癌疤痕會較小，你的乳房會有更自然的形狀。保留乳房乳頭和乳暈的皮膚保留全乳房切除術可能是某些女性的選擇。

全乳房切除術後重建乳房和乳頭的方法不止一種。所有重建通常來講都是安全的，但任何手術都有風險。諮詢醫療團隊副作用有哪些。重建乳房和乳頭的方法有假體植入或皮瓣植入。

假體植入

乳房可以用乳房假體重建。乳房植入物是鹽水袋、硅膠，或者同時將鹽水袋和硅膠放在乳房皮膚和肌肉下面。少數情況下，植入物有破裂和滲漏風險。一種類似氣球的裝置，稱為擴張器，可能會放置在你的皮膚或肌肉下充氣後擴張組織。在兩到三個月內，每隔幾周，擴張器就會擴大，直到適合植入物尺寸。你可能會感覺到擴張器擴張皮膚和肌肉的疼痛。有些婦女還會因植入物、疤痕組織或組織壞死而感到疼痛。

皮瓣

另一種乳房再造使用身體的組織，稱之為「皮瓣」。皮瓣取自腹部、臀部或肩胛下方。有些皮瓣被完全切除，然後縫合到位。而其他皮瓣仍然附著在身體上，然後滑到乳房區域並縫合到位。患有糖尿病或吸煙的女性比其他女性更容易出現皮瓣問題。皮瓣的一些風險是組織死亡、脂肪死亡和肌肉無力引起疝氣。

假體和皮瓣

有些乳房同時使用假體和皮瓣進行重建。同時使用這兩種類型可以提供重建乳房需要的更大的體積，幫助更好的匹配另外一個乳房的形狀。然而，任何類型重建，你真正乳房也可能需要手術使兩個乳房大小和形狀相匹配。

乳頭重建

如同你的乳房，你可以進行乳頭重建，使用假乳頭，或什麼都不做。整形外科醫生可以用周圍的組織重建乳頭，或者有時也可以從你身體的其他部位，如大腿、乳頭或外陰部位的組織。

如果組織被切除，你可能會失去乳頭真正的的感覺。從身體其他部位用來重建乳頭的組織可以用紋身方式將顏色加深。

導管原位癌（DCIS）治療後隨訪

隨訪護理

隨訪很重要。這有助於評估你的總體健康狀況，及早發現新的乳腺腫瘤，並檢查治療的副作用。

病史與體格檢查

在DCIS治療後，在前5年內，每6至12個月接受病史和體格檢查。如果5年後結果正常，那麼此後可以每年一次都接收這些檢查。看醫生的時候，告訴他你有什麼新的癥狀或者更壞的癥狀。可能有辦法得到緩解。作為身體檢查的一部分，如果你正在接受內分泌治療，醫生可能會查找是否有陰道出血或其他疾病的徵兆。

乳腺自檢

建議接受DCIS的所有婦女進行自檢。檢查自己的乳房是很重要的。你應該知道乳房的感覺和外觀，這樣你就可以知道是否發生了重大變化。在月經期結束時檢查時最好。

如果你發現一些變化持續了一個多月，建議看醫生。他或她可以決定你是否需要更多的檢查。乳房的變化通常不是癌症。但是，如果有問題，越快看醫生能越快得到診斷和治療。

乳房X光檢查

DCIS治療後，絕大多數新的乳腺腫瘤通常發生在靠近DCIS的部位。因此，在乳腺腫瘤切除術或保乳術後6-12個月內應接受X光檢查，此後每年接受一次檢查。全乳房切除術後，建議每年對沒有DCIS的一側乳房進行乳房X光檢查。如果你雙側乳房切除，那麼乳房X光檢查是不必要的。

了解導管原位癌（DCIS）相關病理報告

病理是癌症非常重要的診斷手段，具體可閱讀腫瘤病理診斷為什麼重要？什麼情況下需要進行病理會診？下面信息幫助大家了解DCIS相關的病理相關報告和術語。

如果我的報告提到E-cadherin意味著什麼？

E-cadherin是一種檢測，病理醫生可用來幫助確定是導管原位癌或小葉原位癌。如果你的報告沒有提到E-cadherin，這意味著這次試驗不需要作出這種區分。有時，會在同一個活檢中發現DCIS和小葉原位癌同時存在。

如果我的病理報告用如下辭彙描述了我的導管原位癌（DCIS）是什麼意思？篩狀、微乳頭狀，頂漿分泌，粉刺，有粉刺樣壞死，乳頭狀，或固體？

這些術語用來描述DCIS在顯微鏡下看起來的某些方面。其中一些和DCIS在治療後複發的幾率相關，因此有這些描述可能會改變你的治療。具體請諮詢醫生。

如果報告中對乳腺導管原位癌（DCIS）有如下描述是什麼意思：低級別，中等級別或高級別；或核1級、核2級、核3級或；或有絲分裂率低，有絲分裂率中，有絲分裂率高？

這些都是不同方式來描述DCIS在顯微鏡下看起來樣子：

• 高級別，核3級，或有絲分裂率高的DCIS經手術切除後更可能複發。
• 低級別，核1級，或有絲分裂率低的DCIS經手術切除後不大可能複發。
• 中級別，核2級，或有絲分裂率中的DCIS經手術切除後複發的風險介於兩者之間。

高級別DCIS患者可能需要額外的治療。

病理報告中原位導管癌（DCIS）的大小有什麼意義？

如果DCIS的整個腫瘤或整個區域被切除（如切除活檢或保乳手術），病理醫生（會在顯微鏡下或肉眼檢查手術取出的組織後描述DCIS的長度（最大尺寸）。另一種衡量DCIS的方式記錄包含原位癌的載玻片。例如，報告可能說是在3張載玻片中發現了原位癌。

穿刺活檢中，對DCIS的面積大小往往不記錄，因為這類腫瘤活檢只是腫瘤的一部分樣本。當後來整個DCIS區域通過手術切除後，可以做精確的測量。

DCIS的面積越大，越有可能術後複發。當醫生建議進一步治療時，會使用了DCIS大小的信息。

如果我的報告提到佩吉特病Paget意味著什麼？

佩吉特病（又佩吉特乳頭病，或佩吉特乳房疾病）是指在乳頭皮膚上和附近的皮膚（乳暈）類似導管原位癌（DCIS）的細胞。這種疾病比較少見。佩吉特乳頭病常伴有導管原位癌或底層乳腺組織的浸潤性癌。如果佩吉特病是在針刺或穿刺活檢中發現的，那麼通常需要切除更多的組織，以徹底清除佩吉特病的範圍。諮詢醫生什麼是最好的治療方式。

如果我的病理報告中提到了如下特殊檢查意味著什麼？例如高分子量細胞角蛋白（HMWCK），CK903，CK5／6，P63，肌特異性肌動蛋白、平滑肌肌球蛋白重鏈，調寧蛋白，或角蛋白？

這是病理醫生有時用於診斷DCIS的特殊檢查。不是所有情況下都需要這些試驗。無論病理報告有沒有提到這些檢查對診斷的準確性都沒有影響。

如果病理報告提到導管原位癌（DCIS）雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）是什麼意思？

ER和PR是病理醫生使用的特殊檢測，在預測DCIS對激素治療（如他莫昔芬）反應時很重要。大部分DCIS都進行ER檢測，但通常不需要檢測PR。ER和PR結果可以分開給出報告，也可以以不同的方式出報告：

• 陰性、弱陽性、陽性
• %陽性
• %陽性伴隨是否染色弱，中或強的信息

雌激素是所有婦女都有的激素。有DCIS的一些婦女，癌細胞有雌激素可以附著的受體，導致數量細胞增多。見圖3.1。然而，有雌激素受體的癌細胞的生長速度通常比沒有雌激素受體的癌細胞生長慢。

雌激素受體的檢測是很重要的。有藥物可以阻止雌激素引起的腫瘤生長。病理醫生使用免疫組化檢測雌激素受體。

免疫組化檢測中對細胞染色然後顯微鏡觀察他們。染色顯示多少細胞有雌激素受體，以及雌激素受體在細胞中的含量。如果有至少1%的癌細胞染色陽性，則為雌激素受體陽性（ER陽性）的乳腺DCIS。如果陽性染色的癌細胞更少，則被稱為雌激素受體陰性（ER陰性）的乳腺DCIS。

諮詢醫生關於這些結果會如何影響你的治療。

如果病理報告提到了導管原位癌（DCIS）的切緣或染色是什麼意思？

當DCIS的整個部位被切除時，外表面（邊緣或邊界）的樣本會被染色，有時甚至在不同側的樣本用不同顏色染色。病理醫生在顯微鏡下觀察DCIS的載玻片，看DCIS細胞染色情況（樣本的邊緣或邊界）。如果DCIS染上顏色（稱為切緣陽性），這可能意味著體內還有一些DCIS細胞殘留，可能需要更多的外科手術或其他治療方法。有時，雖然外科醫生已經在手術中切除了更多的組織來確保不需要採取更多治療，這也可能還會發生。如果你的病理報告顯示，DCIS切緣陽性，諮詢醫生最好的治療方法是什麼。

它如果我的報告還提到了非典型導管增生（ADH）或非典型小葉增生（ALH）意味著什麼？

這些發現不如DCIS那麼嚴重，諮詢醫生這些發現對你的治療可能意味著什麼。也可通過了解了解乳房良性腫物，遠離對癌的擔驚受怕更多信息。

如果我的報告還使用了下列術語，是什麼意思：普通導管增生、腺病、硬化性腺病、放射狀瘢痕，複雜的硬化性病變，乳頭狀瘤、乳頭狀瘤、大汗腺化生，囊腫，柱狀細胞改變，膠原小體病、導管擴張症、乳腺囊性增生，扁平上皮不典型增生，或顯著頂漿分泌性柱狀變化（CAPSS）？

所有這些都為病理醫生在顯微鏡下看到的良性（非癌性變化）情況。當活檢發現有DCIS時，這些都不重要。

如果我的報告提到微鈣化或鈣化意味著什麼？

微鈣化或鈣化是在乳腺非癌性和癌性病變中都能發現的礦物沉積。在乳房X光檢查和顯微鏡下都能觀察到。因為某些鈣化在含有癌的區域中發現，乳房X光檢查觀察到他們的存在可能會導致對該區域進行活檢。病理醫生觀察活檢切除的組織，確保它包含鈣化。如果存在鈣化，臨床醫生知道活檢取樣的區域是正確的（即乳房X光片上看到的鈣化異常區）。

只有當發現他們的部位含癌時，微鈣化和鈣化才重要。當他們單獨被發現，而沒有乳腺導管或小葉的令人擔憂的變化時，他們都不重要。

小葉原位癌（LCIS）

小葉原位癌（LCIS）也可稱為小葉性腫瘤。在這種乳房變化中，類似癌細胞的細胞生長在乳腺產乳的腺體中（稱為小葉），但這些細胞不能浸潤出小葉壁生長。

如果不進行處理，LCIS通常不會長出小葉範圍（即成為浸潤性乳腺癌）。但是小葉原位癌LCIS會增加雙側乳房患上浸潤性乳腺癌的風險，因此密切隨訪是非常重要的。

診斷

小葉原位癌LCIS可通過活檢確診。通常，LCIS不會導致可感覺到的腫瘤或可以在乳房X線下觀察到的變化。在大多數情況下，小葉原位癌LCIS是因為附近其它乳房問題進行活檢時發現的。

治療

在大多數情況下，LCIS不需要治療。有時如果穿刺活檢發現LCIS，醫生可能會建議將它完全切除來幫助確保LCIS是唯一的病變。尤其當LCIS有多形性或壞死特徵時，它可能更容易快速的生長。

1、內分泌治療

有些患小葉原位癌LCIS婦女選擇吃藥幫助降低乳腺癌的風險。因為女性激素有助於某些乳腺癌生長，內分泌治療可以阻止女性激素引起的癌細胞的生長。內分泌治療有時也被稱為激素治療，但和激素替代療法不一樣。不是所有有患乳腺癌的風險的女性都需要接受內分泌治療。

有月經的婦女和絕經的婦女使用的藥物不同。他莫昔芬建議用於有月經的婦女，它能阻斷激素，因此癌細胞的生長不會被引發。他莫昔芬類藥物可能也會給絕經後的女性。此外，絕經後的婦女可給予藥物芳香酶抑製劑。這些藥物降低體內雌性激素的含量。

雖然內分泌治療可降低乳腺癌的風險，它也可能導致副作用。副作用是身體或情緒上的反應。不同藥物的副作用不同。內分泌治療的一些副作用是潮熱，白內障，腿抽筋，關節疼痛，血栓疾病和其他癌症。

2、外科治療

因為小葉原位癌LCIS導致雙側乳房乳腺癌風險增加，有些小葉原位癌LCIS的高危女性（例如有很強的家族乳腺癌史或特定基因的改變）選擇預防性雙側乳腺切除術（切除乳房而不是淋巴結）來幫助降低風險，之後可以接受後續乳房再造。

密切隨訪和生活方式的改變

患小葉原位癌LCIS的婦女患乳腺癌的風險更高，因此密切隨訪是非常重要的。這通常包括每年的乳房X光檢查和乳腺檢查。密切隨訪雙側乳房，因為患小葉原位癌LCIS的女性雙側乳房患乳腺癌的風險都同等的增加了。對於所有患有小葉原位癌LCIS婦女，除了乳房X光檢查外，沒有足夠的證據推薦常規使用乳腺MRI檢查。

改變生活方式可能會降低患乳腺癌的幾率。例如吃得更健康，限制飲酒，多運動，保持健康的體重。

女性也應該諮詢醫生她們自己能做些什麼來幫助降低乳腺癌的風險。

小葉原位癌LCIS如何影響乳腺癌的風險？

患小葉原位癌LCIS的女性雙側乳房患浸潤性乳腺癌的風險是平均風險人群的7-11倍。因此，小葉原位癌LCI的婦女應確保進行定期的乳腺癌篩查和隨訪。

如果你有小葉原位癌LCIS，需要就乳腺健康制訂適合你的檢查和可能的治療計劃。根據個人和家族病史，這包括：

• 每年乳房X光檢查
• 每6至12個月接受臨床乳房檢查
• 服用他莫昔芬（所有婦女）或雷洛昔芬（絕經後女性）。這些藥物已被證明可以降低一些婦女患乳腺癌的風險。
• 手術。少部分有乳腺癌高危因素、並患LCIS的婦女可能需要接受手術。

其他相關文章

1、了解乳房良性腫物，遠離對癌的擔驚受怕

2、更好的預防乳腺癌，從了解相關風險因素開始

3、乳腺癌患者就不能吃豆製品嗎？

參考信息：

http://www.cancer.org

http://www.cancer.gov

http://www.nccn.org

非經授權，禁止轉載；歡迎個人轉發朋友圈。本信息僅供參考不做診療指南，具體疾病診治請諮詢主治醫生。

--關注我們，請搜索微信公眾號「sfhz-patient」或「尚方慧診患者科普」獲得更多腫瘤專業資訊，國內外腫瘤就醫見解及服務

--更多文章請到尚方慧診講腫瘤 - 知乎專欄；更多腫瘤科普就醫的回答請看尚方慧診SFHZ