強迫症：一場和「不確定性」的錯誤戰爭

感謝最近認識的幾位與強迫症鬥爭的「迫友」，是他們的經歷讓我對強迫症有了更深的理解和思考。當我在某些網路平台檢索「強迫症」時，卻發現這三個字有被濫用的傾向。那些對環境整潔和物品擺放秩序有略高要求的人，甚至打電話發信息給熱戀中的伴侶過於頻繁，都被打上了「強迫症」的標籤。這樣擴大化濫用的後果一方面使得真正的患者可能低估自己的癥狀影響而影響及時治療；另一方面公眾可能會誤解或嘲笑那些真正被強迫症折磨的人。強迫症離我們並不遙遠，如果你的朋友圈有100個人，那麼按照概率計算，大概有1.1—1.8個符合醫學上的診斷標準（DSM-5）。

強迫症究竟是什麼意思？

強迫症是對英文Obsessive and Compulsive Disorder 的翻譯，但這兩個漢字過於簡略，沒抓住英文名稱的內涵，所以還得正本清源從英文的名稱下手，來理解這類精神障礙(Disorder) 兩個方面的含義。

第一， Obsessive是指侵入性的、令人不安、卻又揮之不去的想法、衝動或者感受。「我會不會得病」、「我是不是忘記鎖門了」、「我是不是會傷害別人」這些都是迫友們常見的擔心。他們也知道這些擔心是小題大做、無意義的，於是想要壓抑或者抵消這些想法，可是越是這樣做，似乎擺脫就越困難。

第二， Compulsive是指為了降低上述想法帶來的焦慮，而採取的一些重複的、儀式化的行為。有些行為是外顯的，如每天洗手20多次，每次出門離開不遠都要多次折返回來檢查門窗；還有的「行為」是隱藏的，如在心裡默默計數、禱告或者刻意」消除」大腦中某種意象。

對迫友來說，上面這些行為消耗了大量的時間和精力，更糟糕的是這些行為似乎會隨著時間的推移變得越來越嚴重。這是心理學上所說的「負向強化」的結果：動物和人的行為，不僅會因為行為結果受到獎勵而增益，而且會因為減少懲罰或痛苦而增益。前者叫「正向強化」，如賭博贏了錢，下次還想去；後者叫「負強化」，如用減刑鼓勵犯人好好改造。

強迫行為的結果短暫地降低了患者的焦慮感，也是心理上的「獲益」，所以會維持下去。這個過程也與物質成癮有幾分相似，癮君子反覆吸食在後來都是為了緩解那種「萬蟻噬骨」的疼痛，所以下一次疼痛來臨時（戒斷反應），怎麼辦？當然最便利的方法就是馬上吸食。對於迫友來說，每次當不安的想法出現在頭腦中時，他們會本能地重複儀式化的行為。

能從源頭上「消滅」那些侵入的想法嗎？

迫友們自己也本能地知道這些行為效果的暫時性，於是會儘力想在源頭「消滅」那些引起焦慮的想法、衝動、或者感受。他們開始對自己的想法或身體感受進行更嚴密的監控，伺察著一出現不想要的想法，就把它壓下去或者抹去。但結果卻事與願違，那些不合理的想法出現得更頻繁了。「我是不是生病了」這樣的念頭若僅僅出現一兩次，還可以置之不理，但如果一再侵入頭腦，我們也會慢慢的覺得自己真的生病了，不然怎麼會一再地出現這種念頭呢？這樣，各種減輕焦慮的方法就又開始登場，重複上演了。

這似乎是個讓人抓狂的死循環。為了不陷入這樣的深淵，他們無奈地祭出最後一招：迴避，迴避那些能引起他們焦慮想法的人、事物或者環境。有人不敢使用公共廁所，有人不敢去飯店吃飯，有人把某種顏色的衣服鞋子扔掉，還有人迴避社交場合，有人乾脆不出門。我在美國還遇到過強迫症患者一定要等到家裡的時鐘過了9：11才敢出門的。

當正常的學習、工作和生活被這樣干擾時，心力交瘁的迫友又多了新的思想負擔：這樣的日子什麼是頭啊？我是不是會瘋啊？所以大部分強迫症患者同時都有焦慮和抑鬱的癥狀，也就不難理解了，甚至有的人在長期求助無門、癥狀不得緩解的情況下，想到自殺。

對思考的再思考

影響我們感受的不是事件本身，而是對事件的看法。對於強迫症患者來說，他們對世界的看法，或者他們的認知方式上，哪裡出了問題呢？有研究者總結了迫友下面這些常見的認知模式：1.把想法和現實融為一體，如害怕頭腦中對「性」的想法變成對異性的犯罪行為；2.過分估計危險，如認為身體某個部分輕微的不適是大病的先兆；3.過分的責任感，認為自己有責任消除頭腦中不純潔不善良的想法；4.迷信，認為自己某些無意的行為或想法會給自己或家人帶來災殃（我曾認識一個年輕女子，在出租屋內把以前租客留下的一張印有佛像的掛曆當成廢紙，用來擦了廚房的油污，因此而惶惶不可終日）。

這些認知方式的核心，如果再概括一下，就是「無法容忍不確定性」，因為上面所有的危險都僅僅是小概率的可能性。手碰到公共廁所的門把手，會不會染上病菌啊？對於這樣的不確定性，迫友們的焦慮是強烈而真實的。

對於強迫症的神經生物學解釋

大腦的成像研究發現，受強迫症困擾的人有幾個神經迴路，尤其是 「眶上—扣帶回—丘腦」迴路（supraorbital-cingulate-thalmiccircuit）過於活躍， 影響了神經系統的「危險/安全檢測」機制。當身體內外傳遞來的信號帶有可疑信息時，我們的大腦可以通過進一步的確認，來排除假的警報，同時神經系統向身體其他部分傳遞出安全信號；如果不能排除，神經系統就會動員身體進入警戒狀態。

對於迫友來說，這個「危險/安全檢測」機制是失靈的：當感受到可疑的危險信息時，他們的大腦很難把事實上安全的信息「自動」轉化成軀體可接受的安全感。於是，他們需要「額外」的行為，就是上文提到的那些強迫行為或者儀式化的行為，反反覆復地做（洗手強迫的人甚至會把皮膚洗破），直到獲得那種踏實感為止。

強迫症的治療

在心理治療實踐中，驗證有效的治療方法是「暴露和反應預防」法（ERP, Exposureand Response Prevention）。跟所有的焦慮症一樣，任何迴避或者迂迴的應付行為，都只能加重對具體刺激的焦慮感，而不是減輕。ERP的核心理念就是直面那些引起他們不安的想法和感受，這就像是對於怕黑的小孩子來說，最終必須是成功「穿越黑暗」的經歷讓他們真正戰勝恐懼。

在治療過程中，對於迫友來說，核心問題不是如何迴避不確定性和恐懼，也不是自創出什麼方法減輕焦慮，而是如何與不確定性帶來的不適感「和睦相處」，學會如何在這個混亂無序的世界裡保持放鬆。也許這個成長的過程對於迫友來說，最終的感覺就像是懸崖撒手時不再畏懼，而是享受落體的自由。

這個理念和東方佛教傳統里的「正念」思想不謀而合（當今很多中外的治療師也在把正念的訓練引進到心理諮詢中）。八世紀時印度著名的寂天論師（《入菩薩行論》的作者）就說過：如果心這頭大象被正念的繩子從各方面綁住，那麼一切恐懼都會消失，完全的快樂就會來臨。一切敵人——我們情緒里的虎、獅、象、熊、蛇，以及地獄的守護者——魔鬼和恐怖，全部會因為你控制了心和馴服了心，而被綁住，而被降伏，因為一切恐懼和無數的煩惱都來自於心。

當然，簡單的事，對於患者來說做起來絕不輕鬆。