不孕症診治流程，疑似不育不孕就醫指南

不孕症的定義：女性無避孕性生活至少 12 個月而未孕，稱為不孕症。

在不孕症中，單獨男方因素約佔 40%，單獨女性因素約佔 40%-55%，雙方因素占 10%-20%，不明原因約佔 10%。因為男性的生育力檢查方便、無創、價廉，一般首先檢查男性，在此不詳訴。而女性檢查原則上由簡單到複雜，由無創到有創，由經濟到昂貴。

1. 病史採集

（1）未避孕未懷孕時間，這是不孕症的主訴。

（2）月經史：包括初潮年齡、月經周期、經量、持續時間，伴隨癥狀及末次月經首日等，對診斷有無排卵、有無子宮內膜異位症或炎症有重要意義。

（3）婚育史：結婚年齡、婚次，有無流產、早產、死胎、宮外孕、葡萄胎史；有足月分娩者，應了解孕期、產時及產後有無異常，泌乳情況，避孕史及避孕方法與時間等。應給予患者單獨傾訴的機會。

（4）性生活史：性生活的頻度、時間、有無性生活障礙及性慾異常。

（5）除此之外還有既往病史、藥物治療史、及患者雙方的職業等，都需詳細詢問。

2. 體格檢查

（1）一般檢查：身高、體重，毛髮分布情況，是否有乳頭溢液等。原發閉經伴身材矮小提示 turner 綜合征；身材高者警惕睾丸女性化。毛髮過多可能與雄激素分泌過多有關。乳頭溢液，提示泌乳素分泌異常。

（2）婦科檢查：注意陰蒂有無膨大、大小陰唇的發育；陰道分泌物的性狀，有無陰道橫隔、縱隔；窺視宮頸的位置、宮頸口的大小、宮頸粘液的性狀，有無肥厚、糜爛等慢性炎症改變；雙合診了解子宮大小、位置、活動度等，穹窿部有無觸痛結節，雙側附件區有無增厚、包塊、壓痛等情況。

3. 排卵障礙的檢查

（1）超聲監測卵泡發育：監測排卵最好的方法是經陰道超聲檢查，一般於正常月經周期第 8 天開始監測。

排卵時卵泡直徑為 20-24 mm，卵泡直徑小於 17 mm 妊娠的可能性很小，排卵前 5 天，優勢卵泡每天生長 2-3 mm，排卵 24 小時內快速生長。排卵後卵泡消失，盆腔內出現液體。

（2）診斷性刮宮：可了解雌孕激素的功能、是否排卵及子宮內膜有無器質性病變。

如果近期沒有使用外源性黃體酮，子宮內膜呈分泌期改變提示有排卵，子宮內膜呈增殖期改變提示無排卵。應注意除外患者妊娠的可能，避免引起醫源性流產。

（3）陰道細胞學檢查：該項檢查必須在排卵前後連續塗片、並對照基礎體溫、宮頸黏液檢查，才能較準確。

（4）基礎體溫測定：雙相體溫提示有排卵，但並不準確。

（5）宮頸黏液檢查：對估計卵細胞成熟程度和預測排卵有一定的價值。

4. 內分泌檢查

（1）性激素六項：在月經周期第 3 天采血檢查。

促卵泡成熟激素（FSH）：FSH＞20 U/L 提示卵巢儲備量下降，見於卵巢早衰、卵巢不敏感綜合征，原發性閉經等。

促黃體生成素（LH）：FSH、LH 均小於 5 U，提示下丘腦腺垂體功能低下，見於席漢綜合征。FSH、LH 均大於 40＞U，提示卵巢功能衰竭。LH/FSH≧2，提示 PCOS 可能。

催乳素（PRL）：PRL＞25 μg/ml 為高催乳素血症，PRL 受多種因素影響，應重複測定，高 PRL 可以引起婦女卵巢功能紊亂，月經異常、溢乳和不孕。

雌二醇（E2）：排卵前期 48-52l pmol/L，排卵期 370-1835 pmol/L，排卵後期 272-793 pmol/L。低值見於卵巢功能低下、卵巢功能早衰、席漢綜合征。

孕酮（P）：排卵前期為 0-4.8 mnol/L，排卵後期 7.6-97.6 nmol/L。排卵後期血 P 值低，見於黃體功能不全、排卵型子宮功能失調性出血。

睾酮（T）：正常為 0.7-2.1 nmol/L，高睾酮血症可引起女性不育。

（2）激素功能試驗：該試驗多用於閉經患者。

黃體酮試驗：陽性表明體內尚有一定量的雌激素，屬 Ⅰ 度閉經，如為陰性，須再做人工周期試驗。

人工周期試驗：有撤退性出血表明子宮內膜無問題，屬 Ⅱ 度閉經。無出血提示內膜的問題，主要是發生在子宮內膜結核或多次刮宮後，內膜形成瘢痕或宮腔粘連。

垂體興奮試驗：一般用於鑒別是垂體還是下丘腦出現問題，不正常表示垂體功能受到損害。

5. 輸卵管通暢性檢查

輸卵管功能的檢查是不孕檢查中最重要的環節，是不孕患者選擇正確治療方法的前提。一般於患者月經乾淨 3-7 天。現主要用以下幾種方法：

（1）B 超引導下輸卵管通液：應用較普遍，創傷小，但因見不到宮腔及輸卵管內部及外觀，如有阻塞也不知阻塞的部位。

（2）輸卵管碘油造影（HSG）：在透視下先通過導管向宮腔注入碘油 5 ml，如未見輸卵管充盈，等待 3-5 分鐘後再注入造影劑後攝片，並 24 小時後再攝片 1 次，以了解造影劑彌散在盆腔內情況。可知輸卵管阻塞部位，同時可以了解子宮和輸卵管的形態。

（3）腹腔鏡下檢查

盆腔炎致輸卵管梗阻，若輸卵管外觀正常，為單純性腔內梗阻；還可表現為輸卵管炎性包塊，輸卵管傘端捲曲或與周圍組織粘連；有輸卵管積水者則輸卵管增粗，管壁薄，管腔內有液體滯留。盆腔結核表現為腹膜上黃白色粟粒性結節，乾酪壞死樣病灶，鈣化點；內異症表現為盆腔小米粒大小的出血點，小肉芽腫或腹膜缺損。

此外還需要注意輸卵管狹窄和輸卵管捲曲也可造成不孕。在腹腔鏡下行輸卵管通液，可直視亞甲藍自傘端流出及輸卵管膨大，較 B 超下輸卵管通液更為準確。

（4）輸卵管鏡：能直視整條輸卵管是否有解剖結構的改變，黏膜是否有粘連和損壞，並可進行活檢及分離粘連等，使輸卵管性不孕的診治得到顯著改觀。

6. 性交後試驗

在近排卵期性交後，取後穹窿及宮頸黏液。性交後試驗是檢測精子對宮頸粘液的穿透性和宮頸粘液對精子的接受能力（即相容性）的試驗。

7. 宮腔鏡檢查

評價宮腔和確定相關病變的最終手段，月經凈後 3 天到排卵前期可做宮腔鏡檢查。以明確不孕症的病因，如宮腔粘連、內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮縱隔等。並恢復正常的解剖結構和功能。

8. 免疫學檢查

如抗透明帶抗體、卵巢自身免疫性抗體、血清內抗磷脂抗體、宮頸黏液精子抗體、子宮內膜抗體。

9. 染色體檢查

血液染色體核型檢查需有特殊指征，如原發性閉經或生殖器發育異常。如反覆流產或產出畸形兒，夫婦雙方都要檢查。

10. 其它監測

如甲狀腺功能、腎上腺疾病、糖尿病等疾病的篩查。