從控費角度看醫聯體 重構服務模式是最大挑戰

自從2015年以來，醫改政策對基層的扶植力度非常大，基葯目錄取消、醫聯體、家庭醫生和多點執業政策的連番出台都是為了推動基層醫療的發展。雖然基層的門診和住院人數在絕對值上都獲得了增長，但在所有的診次和住院量的佔比依然是下降的，醫院特別是是三級醫院依舊是逆勢上漲。這固然是因為政策推出到顯示效果會有時間的差異，但也必須承認當前政策仍有較多的問題和不完善的地方。

推動基層發展的核心動力是為了解決醫保資金緊張和「看病難、看病貴」，一方面，通過讓更多的病人下沉到基層這一醫療成本和費用更低的服務方來控制醫療費用的過快增長，另一方面，病人減少到大醫院的就診次數也能讓降低現在大醫院的負荷和減少醫患矛盾。基層醫療在過去10年發展不起來的核心原因是缺醫少葯。醫生的水平較低而得不到病人的信任，基葯目錄過窄，病人即使將基層醫療認同為開藥門診也無法獲取藥品，這些都限制了基層的發展。因此，過往幾年的政策是增強基層的藥品供應能力，通過發展醫聯體和多點執業，希望大醫院能幫扶基層醫療機構，提升其整體醫療水平。同時，大力推動第三方檢查和影像等為基層提供檢驗服務。

但是，目前以醫聯體為核心的強基層到底在提升基層服務能力和控費上有多少作用，現在還看不到明確的數據。不過，雖然中國市場的醫聯體數據還不明確，但在美國市場，有與中國醫聯體類似的ACO（責任醫療組織），最近相關的研究報告顯示其對療效的提升和控費的作用並不強，其主要的價值依然集中在院外，而非醫療開支最大的院內部分。

ACO是「責任醫療組織」（Accountable Care Organization）的簡稱，責任醫療組織的主要使命是將各個層級的醫院和醫生，這包括專科醫生、家庭醫生、康復醫生、以及其他醫護人員結合在一起，進行醫療服務的協同從而提高醫療質量和病人的療效最終達到控費目標的集成醫療組織。ACO主要包括兩種類型：只有基礎醫療（全科+專科診所）的ACO，有大醫院加診所的ACO。

ACO主要針對聯邦保險計划下的退休人員（Medicare用戶），Medicare Shared Savings Program (MSSP) 項目要求參與的ACO能夠推動加入的醫療機構的多層級合作，從而降低醫療費用。MSSP會為醫療費用控制良好的ACO給予直接獎勵，而對無法滿足要求的ACO進行罰款。從實施的具體情況來看，只有基礎醫療的ACO具有一定的控費能力，但有大醫院參與的ACO都不成功。

而根據Health Affairs最新發布的一份由哈佛醫學院完成的報告顯示，ACO的控費並不理想。在2012-2014這三年里，參與MSSP的ACO的住院率並沒有明顯的下降，住院率在2012年和2013年 分別下降了1.6%和0.7%，但在2014年上升了0.3%。報告顯示，ACO節約的費用主要源自低風險病人而非高風險病人，這與項目設定的初衷也是相違背的，由於主要的醫療費用都是由高風險病人使用的，ACO本來希望能在高風險病人身上省下更多的費用。事實上，ACO節約的費用更多的集中在降低使用相對價格更高的院外服務項目，這主要包括對SNF（Skilled Nursing Facilities）、門診服務和家庭護理的使用減少。

雖然沒有降低住院率，ACO仍然是有其價值的，特別是在院外服務上降低了費用但提升了服務質量。但與其當初設置的目標仍然有著很大的差距，ACO需要進行適當的調整以激勵醫院與各個類型的機構共同對高風險病人進行更好的管理。

從美國ACO的發展來看，醫療合作組織的控費能力並不強，其有效性主要集中在院外而非院內，但醫療服務的核心開支還是集中在院內，院外所能節約的費用非常有限，發展院外的核心還是降低院內的開支。因此，從控費角度來看，醫聯體未來的發展仍需配套有效的措施和工具。

從中國的現狀來看，職工醫保人群住院率達到17％左右（退休老人達到40％左右），職工醫保中住院費用佔到基金支出的61%，而這一數字在城鄉居民醫保中高達84%。控費應該主要集中在降低住院率，這就要求控制再入院率、降低手術成本。因此，醫聯體要有效控費，其主要的手段有二：在成本更低的醫院進行手術和大力發展院外服務。

第一，在成本更低的醫院手術很難通過對用戶的價格引導來完成，這從過去幾年的實踐可以看出，用戶更關心的是醫生的能力，而非醫療的成本。因此，只能更多的從供方的角度來推進改革，現在主要是通過讓大醫院託管一二級醫院來推動手術量的下沉。但這種模式並不可持續，各個層級的經濟動力不匹配，大醫院希望在不降低自身收入的前提下利用下級醫院去進行擴張，這與控費的需求背道而馳。而且，大醫院託管下級醫院都收取託管費，這加深了醫聯體的內部矛盾。因此，從支付方的角度入手可能會更利於制度建設，特別是通過發展DRG和點數法的結合。

點數法是從醫保基金的實際情況出發，確定一個總額後去除以全年的服務總量，得出一個動態的點數值，再根據每個病種的點數來確定其所獲得的實際金額。點數法的優勢是醫療機構要到年底才能知道具體點數的價值，無法在事前根據具體價值來誘導或拒絕服務，有效的避免了誘導住院或推諉病人的問題。DRG則是按照病種確定每組的固定費用，超出部分由醫院自行承擔。DRG加點數法將對那些常見疾病的手術統一價格（目前還會根據各個層級來設定係數，但未來會逐步統一），這會擠壓高成本醫院的利潤，最終迫使高成本醫院放棄沒有利潤的手術項目。

第二，院外服務是目前醫聯體主要推動的形式，主要是通過家庭醫生和多點執業讓病人盡量在基層就診，目前較為有效的模式是按人頭付費。但從中國的特徵來看，服務收費與大醫院差距並不大，對用戶的吸引力並不強。而且基層的葯佔比較高，並沒有美國那樣昂貴的基層服務，服務上的控費收效不大。即使是按人頭付費，所節約的費用比起院內的費用仍然是非常低的。因此，醫聯體如果要有效控費，基層更多的是應該為出院病人提供有效的術後服務以降低再入院率，而不是僅僅集中在問診和慢病管理上。不過，這就需要支付方和服務方共同重新設計服務模型，特別是支付方在康復、護理等服務項目上的報銷傾斜。

從目前的發展實踐來看，醫聯體對控費的價值並不大。如果是要降低院內的費用，DRG加點數法就能有效的推動，這隻要支付方改變支付規則即可。如果是要在院外服務上提升，核心還是集中在為出院病人提供術後健康管理，降低再入院率並提升病人的健康能力，這需要支付政策向康復和護理方向傾斜。從根本上來說，醫療費用的大頭還是在住院，核心的控費措施應該集中在這一部分，主要依靠支付政策來引導服務模式轉變，激勵醫院和醫生主動去管理病人。

因此，從醫療質量的提高和服務能力的提升來說，醫聯體仍有其價值，但要達成控費的目標，醫聯體仍然需要與支付方共同對服務模型進行重新設計，而不是簡單的醫院合作。

http://www.cunfuriji.com/index.php/2018/01/04/01-47/

推薦閱讀：