孕周的計算

孕周的確定在產科臨床工作中有著重要的地位，涉及到許多產科疾病的診斷與治療，也是臨床產科醫生應該掌握的基本功。但教材上關於孕周具體確定方法基本沒有講到，我們也容易混淆各種指標核實孕周的精確性，當有多個指標時，我們往往會選用較不精確的指標來確定孕周。2014年2月加拿大婦產科醫生協會SOGC發布了指南通過超聲確定孕齡，通過循證學依據，指導我們更加科學精確的來確定孕周。

Determination ofGestational Age by Ultrasound （通過超聲確定孕齡）

4條總結

1在自然受孕的早中孕期間（≤23周）單獨實行高質量和精確的B超檢查相比使用確定的月經日期來確定孕周更加精確，也是確定預產期的最佳方法。(II)

2在缺乏更佳的評估孕周的方法時，早中孕期間的常規B超檢查可減少對過期妊娠的引產。(I)

3理想的情況，應提供每個孕婦孕早期B超來確定孕周，但當B超使用受到限制時，使用中孕期B超來估計孕周也是合理的。(I)

4儘管如前述總結的1、2、3點，女人之間對他們的內部功能，包括排卵，的意識差異很大， 有時這些自知可以很準確。 (III)

6條推薦

1早孕期頂臀徑長度是估計孕齡的最佳參數，當合適時就應該使用。(I-A)

2如果在早孕期進行超過一次的B超檢查時，應該使用CRL等同於至少7周（或10mm）的最早一次B超來確定孕齡。(III-B)

3在孕12周到14周，雙頂徑與頂臀徑的精確性相似。建議使用頂臀徑長度小於84mm，頂臀徑大於84mm時則使用雙頂徑。

4在孕早期經陰道B超比經腹B超可以更好的發現胚胎結構，但在確定孕周上並無更加精確。經陰道或經腹B超測量的頂臀徑都可以用來確定孕周。(II-1C)

5如果使用孕中期，孕晚期B超來確定孕周，應該使用多重生物學參數組合，而不是使用單個參數來確定孕周。(II-1A)

6當孕周評估基於孕晚期B超時，很難確定準確的預產期，建議2-3周以後行後續的B超檢查，來評估區間的生長情況。(III-C)

INTRODUCTION（引言）

準確的確定妊娠時間對於從懷孕第一個月到分娩的妊娠管理非常重要，特別是需要確定在早產和過期分娩時胎兒的存活能力時。在超聲的廣泛使用前，臨床上依靠結合病史和體格檢查估計胎齡。超聲提供臨床醫生一種測量胎兒的方法，用來估計胎齡。目前很多臨床實踐是基於20世紀80年代和20世紀90年代的研究，隨著此領域內新的信息出現，如生殖生物學，圍產期流行病學和醫學影像學，我們目前的臨床實踐正在受到挑戰。例如，「確定」的月經周期，並沒有以前認為的那麼「確定」。

有證據表明,進行高質量和精度的超聲檢查時，使用超聲測量確定孕周，在臨床上優於使用月經周期來確定孕周，這已被提倡和採用在其他司法管轄區。

GESTATIONAL AGE ESTIMATES USING CLINICAL DATING（通過臨床數據估計孕齡）

胎齡的臨床評估通常依賴於臨床病史（月經周期長度，規律，和回憶末次月經的第一天），其次是通過體檢或其他癥狀的確認。

Dating Based on Menstrual History（基於月經史估計）

首先我們最常用的是通過月經史確定孕周，其有著便宜、容易獲得等優點。但其也有一定的局限：需月經周期規則，周期中間點（midpoint）排卵，周期中間日受精、對末次月經的準確回憶，已停止服用口服避孕藥數周期。

通過確定的月經史來確定孕周是便宜的，容易獲得。通常，EDD（估計預產期）是基於從末次月經第一天起280天的妊娠。通過月經來計算孕周的標準是假定有規律的周期，在周期的中點處排卵，在周期的中間的受精，對末次月經準確的回憶，在幾個月之前已停用口服避孕藥。婦女在對他們的內部功能，包括排卵的認識上有很大的不同。他們自己察覺排卵有時可以很準確；然而，通過臨床病史，唯一能真正的精確確定孕齡的情況是精確的知道排卵、受精和植入的時間，如輔助生育技術，其中記錄包括取卵日，排卵和受精的時間。然而，在沒有記錄排卵和受精時間的輔助生育技術中，臨床病史也並不可靠，Campbell等的研究發現45% 妊娠婦女對月經日期不確定，記憶力差，月經不規則，孕早期出血， 孕兩個月內口服避孕藥。

即使月經史是正確的，還是難以知道確切的排卵、受精、植入的時間。婦女一個周期內可能會經曆數次卵泡發育，在任何周期內都有可能排卵不一致。精子可以在生殖道存活5-7天。最近研究表明從排卵到著床的時間差異可達11天。即使在那些末次月經確定的婦女中，延遲排卵被認為是過期妊娠的重要原因，同時比提早排卵更可能發生。所有上述這些原因使得通過末次月經準確的推算孕齡變得困難。

Dating Based on Clinical Examination（基於體格檢查估計）

通過盆腔或腹部檢查來估計子宮的大小，可以大致估計胎齡，但是，影響子宮大小（如子宮肌瘤）和產婦的身體特徵（如肥胖）等因素會影響這樣的估計。子宮在10至12周大約是一個柚子的大小。 在20周功底底達到臍平，20周後，宮高（恥骨聯合到宮底高度）與相應孕周對應。在11至12周胎心音可以用電子多普勒設備聽到，這也可協助臨床確定孕齡。

Gestational Age Estimation Based onUltrasound Findings（基於超聲結果估計孕齡）

超聲生物測量確定胎齡的是基於假設胚胎或胎兒的大小與它的年齡是一致的。在大小上的生物學變化早孕期比晚孕期要小。因此，在懷孕早期的孕周超聲估計比早孕期之後是更準確的。在表2中列出了每一個參數和已公布的精度範圍的完整描述。在早孕期胎齡的確定使用的平均孕囊直徑和/或頂臀徑長。在最初的3至5周宮內妊娠是首先是通過孕囊的存在來確定。孕囊是絨毛膜腔，其邊緣回聲代表植入絨毛與蛻膜組織。通過高頻經陰道探頭可以清楚分辨的最小的孕囊的大小是2至3毫米，這對應相應的胎齡約32至33天。MSD（平均孕囊直徑）是一個常用的、標準的的方法來判斷妊娠早期胎齡。當MSD超過14毫米或當胚胎可以識別時可靠性下降。在MSD的增長大約是1毫米/天。觀察者之間的變異性CRL比MSD更低，因此CRL可能是確定妊娠時間的更好方法。

Yolk Sac（卵黃囊）

卵黃囊出現在妊娠囊中時，它是對宮內妊娠的確認，並可能在第五周到第六周間開始可以見到，它長到最大尺寸為6毫米10周逐漸遷移到絨毛膜腔的周圍。在早孕期結束時開始無法檢測到。雖然卵黃囊的存在對確定的宮內妊娠有幫助，但直接測量這種結構對確定胎齡沒有用處。

Crown-Rump Length（頂臀徑）

一旦能清晰的看到胚胎，直接測量頂臀徑，可最精確評估孕齡。理想的情況是，使用最佳的CRL或取幾個滿意測量值的平均值。據報道，CRL測量值用於孕周估計精確性在3到8天之內。一旦CRL可以衡量，MSD不應該被用來估計胎齡。頂臀徑最窄的置信區間是7毫米和60毫米之間，CRL。在這之前，胚胎的生長曲線的斜率很小，同時很難辨認一個非常早期的胎兒；因此，委員會的專家意見之處，當CRL是至少10 mm時可靠性和可測性是最好的。如果在早孕期進行超過一次的B超檢查時，應該使用CRL至少10毫米的最早一次B超。為了避免進行額外的超聲檢查，確定孕周的B超與NT檢查B超同時進行是可以接受的（如果可用）。一些研究已經評估了12周到14周之間的CRL和BPD ，結果是有衝突的。大多數認為，置信區間沒有重要的臨床差異，建議在12周-14周可以使用頂臀徑或雙頂徑。由ISUOG建議，CRL估計胎齡的閾值是84mm，似乎是合理的。

Transabdominal Versus Transvaginal Ultrasonography（陰道B超vs經腹B超）

經陰道B超與經腹B超：經陰道超聲通常用於評估早孕早期的懷孕結構，如孕囊，卵黃囊和胚胎。早期的研究，在早孕期陰超相比於腹超是更好的方法，可能由於更好的技術，在最近的研究中沒有發現相同的結果。Grisolia等得出結論，使用經陰道B超來確定孕齡的精確性並沒有超過經腹部B超。其他作者發現，如果孕6周後，頂臀徑可以測量到，在確定孕周方面經腹B超比得上經陰道B超。

Crown-Rump Length in Pregnancies Conceived by AssistedReproductive Technology（通過輔助生育技術懷孕婦女的頂臀徑測量）

當使用輔助生育技術等情況，懷孕時間比較絕對確定時，應該基於受精時間計算預產期。研究表明，在體外受精懷孕婦女中測量CRL，是那些預期可能是自然懷孕的孕婦。表明研究結果可外推2個種群之間。

Second and Third Trimester（中晚孕期）

在中孕期和晚孕期，通過測量雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長來估計孕周。這些指標的測量需要高質量的圖像，有些情況下難以得到滿意的圖像，如孕晚期抬頭深入孕婦骨盆，產婦肥胖，或多胎妊娠。同時在中晚孕期，正常的生物學變化會給測量帶來更大影響。因此在孕中晚期，這些測量相比於孕早期頂臀徑的測量有更低的可靠性。同時隨著妊娠變得越來越不精確。因此是否用以確定孕周需根據臨床判斷。

當胎兒頭顱形狀變化時，如長頭或短頭時，使用BPD確定孕周的可信度下降，因此一些學者認為，雙頂徑可靠性比頭圍低。在中孕期作為單個參數，頭圍相比其他三個參數，和孕齡的相關性更強。但頭圍和其他三個參數一樣，孕周越大，準確率越低。

相對於其他參數，測量AC更具有挑戰性，沒有骨回聲、不對稱，大小隨著胎兒屈伸與呼吸變化。在所有這些生物學參數中，腹圍測量的變化性也最大，一定程度上取決於胎兒生長因素與位置。

股骨長度和種族相關，短股骨常常是正常變異，這個發現也可能預示著：fgr 非整倍體，和骨骼發育不良（嚴重縮短時）。

Composite Versus Single BiometryMeasurement（組合生物指標測量vs單個生物學測量）

使用多重參數，優於使用單個中孕期參數，使用參數越多，精確性越高。但當大於三個參數時並不帶來顯著的優勢

如果任何一個參數受到胎兒情況及綜合征的影響時，如軟骨發育不全，使用多重參數也是有用的。 評估一個異常的測量值的病因，以確定其臨床意義，這是謹慎的。

通常，臨床醫生使用所有4個生物參數的加權平均（BPD、HC、AC、和FL）。然而，顯而易見的是，所有4個參數沒有等同的相關性，因此許多學者利用生物參數的各種組合創造了回歸方程來提高精度。尚不清楚哪種方法對確定胎齡更有優越性。 23周之前，孕中期B超預測孕齡的95%置信區間小於一周，和早孕期B超相當。孕中期的後期，應該根據臨床判斷。

由於在晚孕期的置信區間是相當大的（2至2.4周），尚不明確，B超確定孕周優於臨床病史。應用明智的臨床判斷可能是必要的。也有一個問題是，當胎齡評估僅僅是基於孕晚期的B超時，胎兒可能實際上是生長受限，孕齡因此會被低估。因此，在這樣的情況下，應考慮後續的B超檢查來監測胎兒的生長，以評估間隔的生長情況。

Other Biometry （其他生物指標）

測量小腦的直徑，腳的長度，鎖骨長度，眶間/眶內直徑，腎臟長度、骶骨的長度，肩胛骨長，以及其他四肢長骨的長度用以確定胎齡。研究還沒有表明，這些參數改善妊齡的評估超過標準的參數，但是他們可能在某些臨床情況下會起到作用，如傳統的生物測量值很難獲得時（如子宮胎盤功能不全）或存在胎兒異常時

Signs of Fetal Maturity（胎兒成熟標誌）

某些確定的超聲研究結果表明，胎兒達到晚孕期，可能與胎肺成熟度和胎齡相關。這些參數是股骨遠端、脛骨近端、肱骨近端中心的骨骺骨化。這些骨化中心的測量和胎齡並沒有精確的相關性，但是，當懷孕後期，孕齡不清楚時，他們的存在可能是有幫助的。股骨遠端骨骺的存在提示懷孕至少32周，陽性預測值為96%，脛骨近端骨骺已提示懷孕至少37周，陽性預測值為83%， 肱骨近端骨骺存提示懷孕至少38周，陽性預測值為100%

WHAT IS THE BEST METHOD FOR ASSIGNINGGESTATIONAL AGE

(估計孕周的最佳方法)

當前大多數加拿大的醫學中心使用聯合方法來確定可靠的月經日期。如果月經史不可靠，使用超聲來估計預產期。如果數據發生矛盾時，根據臨床判斷來解決。但不同臨床中心之間在置信區間以及生物統計學圖表的使用方面存在差異。

許多研究評估，在早孕及中孕期，預測實際分娩日期，根據月經確定孕周優於B超。沒有研究表明B超比月經周期差。根據月經比基於B超估計預產期，平均低估了2到3 天。單獨使用B超預測實際分娩日期明顯好於任何使用單獨月經或月經聯合B超的策略。

很多研究表明即使在月經史確定的情況下，使用B超確定孕周，可以減少70%的過期妊娠發生率，最近的Cochrane系統回顧發現，孕早期（＜24周）常規進行B超檢查的婦女，過期妊娠的引產率下降。得出結論認為孕早期的B超檢查能更好的孕周估計，同時也帶來其他益處。

使用基於B超的孕周評估，可以增進產前篩查的效力。僅根據B超估計，可增加唐氏綜合征敏感性9%-16%和（或）減少假陽性率2.6%。這對於開放性神經管畸形的篩查陽性率增加有限，但可以減少唐氏綜合征的假陽性率足以抵消這些不足。單獨使用B超優於使用確定的末次月經（經過B超確認）。血清學篩查，使用早孕期與中孕早期B超數據表現相似。

一些臨床醫生擔心單獨使用B超為基礎的孕周估計，會導致妊娠併發症，由於潛在的忽略了早期生長的不一致。大於孕齡的胎兒可能被錯誤的認為有更大的孕齡，早期生長受限的胎兒可能被錯誤的歸類為後期懷孕（預產期推遲）。這可能掩蓋潛在的胎兒或胎盤問題導致妊娠併發症，諸如：早產，子癇前期，小於胎齡兒，也可導致發現胎兒異常延遲。根據月經周期與B超估計的孕周，與產科併發症發生的相關性是否有顯著的不一致性，意見是不一致的。有意思的是不可靠的月經史，引起不良妊娠結局風險增加。儘管單獨使用B超確定孕周存在風險，但當月經周期與B超估計存在不一致時（無論用何種方式確定孕周），這些風險仍然存在。因此這種情況下的臨床管理尚不明確，這些領域需要更多的研究。

SHOULD ROUTINE FIRST TRIMESTER DATINGULTRASOUNDS BE OFFERED TO ALL PREGNANT WOMEN?(所有妊娠婦女是否應該常規進行早孕期B超確定孕周？)

常規進行早孕期B超檢查有很多好處，可以早期確定明顯的異常，多胎妊娠，更加精確的確定日期，提高產前篩查效力，同時提供檢查NT的機會。當地醫院的具體實踐形式取決於可行性，質量，費用等因素。Crowther等發現常規B超（＜17周）比孕18-24周的B超估計孕周更精確，減少孕中期糾正孕周的需要，減少孕婦的焦慮。

文獻之間平衡後，支持使用早孕期B超，以減少過期妊娠引產發生率。.即使沒有關於常規孕早期B超檢查來確定孕周的廣泛費用/效益分析，當前的文獻指出還是存在顯著的優點。理想的情況，當方便的情況下，應該進行確定孕周的早孕期B超。當行NT檢查時，這次B超就有了雙重作用。當不能獲得孕早期B超時，可以得到的一些循證依據認為，使用孕中期B超可以得到相似的益處。

SUMMARY總結

對於產前護理的很多方面來講，需要精確的確定孕周，在過去，我們常常感到，僅僅幾天的不精確是可以接受的。可是最新的數據顯示僅僅的幾天不精確可以影響到母體血清篩查的效力，過期妊娠的評估和隨後的引產。基於現有的研究，使用來源於B超的數據來確定孕周是用於臨床的最佳的方法。這並不是為了確定確切的懷孕日期，因為在生殖，胚胎大小，發育上存在生物變異性。臨床病史在確定孕周上也有其價值，在 極少數情況下可以取代 B超數據，為了的到最佳的臨床收益，使用B超數據應該佔主導地位。

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