LH VIEWS：互聯網醫院的四大困境

近來，有關互聯網醫院的政策管理新規可能出台的消息引起市場的諸多關注。如果撇開政策的可能限制不談，單就以披著互聯網醫院外衣的遠程醫療來看，其自身的發展本身困境重重，並不存在市場大爆發的可能性，政策為其劃界在本質上並不影響對這一市場本身的預期。

1、定價困境

目前中國的遠程醫療服務有兩種定價辦法。一種是遠程會診，這並不是新鮮事物，已經存在了很多年，主要針對偏遠地區的疑難雜症、急症和大病。會診的費用很高，比如說浙大一院遠程醫療門診會診費280元/次，急診會診費1,000元/次，預約會診費600元/次。安徽同步遠程病理會診300元/次，非同步遠程病理會診280元/次，臨床專家會診600元/小時。

另外一種也是目前政府大力推動的B-B-C端的，收費體系還不明確。比如廣東網路醫院一開始是不收費的，目前收取的挂號費是10元/次。

這兩種遠程醫療的服務費用相差非常大，對於前者來說，因為醫療資源的差異，患者對遠程服務有迫切的需求，但矛盾之處有兩個。首先，這種服務非常昂貴，堪比大城市公立三甲醫院VIP門診費用，越是偏遠地區的患者越難接受。同時，目前大部分會診不納入醫保體系，能夠自費承受的患者畢竟是少數。矛盾的是，由於中國的公立醫院服務費用本來就被嚴重低估，因此任何額外的就診量都可能被定位為更快獲得收入的方式，因而才定高價，可B-B端的需求者卻無力為此買單。而從美國案例的分析來看，這類B-B端針對大病的會診必須要支付方報銷才能快速發展起來。

而B-B-C端的定價矛盾之處在於價格和線下門診服務區別不大。中國不同級別醫院之間的挂號費費用差距可以忽略不計，網路醫院在費用上沒有優勢。而且用戶選擇網路醫院的原因是希望在線下掛不上三甲號的時候獲得另外一種途徑。這種辦法可能增加三甲的門診量，但矛盾的是因為用戶可以就近拿葯（比如藥店），醫院無法通過處方賺錢，而服務收入又是忽略不計的，因此三甲的動力很小。

中國在B-B和B-B-C兩種遠程醫療服務的定價出現很大的差異，核心原因是整體醫療服務價格被嚴重低估。線下服務定價太低，針對常規疾病的B-B-C端的遠程醫療在服務價格上沒有優勢，相反還分流了大醫院的藥品收入，因此只有門診量低的醫院可能會有動力去做，越是強勢的醫院動力越弱。同樣因為線下服務收費太低，遠程會診才成為另一種類似VIP的高價收入通道，而缺乏醫保支持也讓這些服務過於小眾，不可能大範圍覆蓋到真正需要的人群。

2、支付困境

遠程醫療目前還未納入醫保，其中有技術和成本上的挑戰。技術上的困境主要是醫保體系各地差異較大，保障範圍、報銷比例、技術介面都不一樣，這給醫保支付帶來了難度。首先是分成上的，大醫院和小醫院以何種比例分服務費，有多少比例由當地醫保或異地醫保支付，分別付給誰，都是技術層面要解決的問題。

同時，各地醫保的報銷比例差異很大。遠程會診尤其是針對疑難雜症的專科會診其實並非新事物，這種會診還帶有培訓教育的合作目的，但各地價格很不一樣且並不透明，會診的必要性、專家的需求、資源的分配，都會影響定價，也會影響到醫保到底按照什麼比例賠付。目前各地的會診資源和價格都不一樣，由於各地醫保覆蓋的範圍不同，報銷比例也不一樣，具體價格和報銷比例的測算是很大的挑戰。

除此之外，中國的城鄉醫保差別很大，雖然實現了城鎮居民和新農合的並軌，但大部分地區仍然無法做到三保並軌。而且城鎮職工在保障和籌資上都與城鎮居民、新農合相差較大，要合併統一保障程度困難很大。正因為不同地區的城鄉人口有不同的醫保，增加了醫保結算的技術複雜程度，尤其讓遠程醫療這樣需要跨地區合作的服務難上加難。

最後，醫保資金池的財務壓力越來越大。即便是保障和籌資能力都較好的城鎮職工基本醫療保險也面臨當年結餘率越來越低，支出增長速度超過收入增長速度的問題，未來將會有較大的資金缺口。醫保需要擴充保障的方面還很多，比如門診大病，康復和護理等，面對勞動力人口萎縮和老齡化，持續緊張的醫保資金池要再大範圍覆蓋遠程醫療將會很有壓力。

3、技術困境

遠程醫療在技術上的挑戰主要分為通訊技術和信息共享兩個方面。

B-B端的遠程醫療對傳輸、影像和視頻上的技術要求會非常專業。從美國的經驗可以看到，專科遠程醫療對傳輸和顯示的清晰度、傳送速度和準確度都有很高的要求，並非針對B-C端的簡單視頻系統可以滿足。這方面的成熟技術在中國仍很匱乏。

同時，信息共享也是遠程醫療得以順利進行的必要條件，尤其是B-B服務。首先，大醫院和小醫院需要通過對接HIS系統，或者把各自的HIS開放埠到一個第三方平台來共享信息。信息共享的完整程度將有利於未來對責任的明確界定。目前中國並不缺乏公司提供這樣的解決方案，但核心是如何建立起一套臨床資料庫，追蹤每一步會診意見、具體操作及反饋。能否在動態的情況下記錄每一步臨床操作，並整合到病人的病歷當中，決定了遠程醫療能否順利展開並清晰劃分責任和利益，這也是引入支付方的必要條件。

信息共享上的另一個挑戰是病人檔案。國外的醫療信息系統相對完善，電子病歷、保險支付方、藥店等方面的信息關聯程度較高，比較容易配合醫院進行遠程就診。而在中國，電子病歷目前只存在於醫院內部系統里，無法隨著病人遷移，也很難將完整病史傳輸到另一家醫院。病人自己不可能描述清楚全部病史，醫保卡並不具備個人檔案記錄的功能，在進行會診的時候很容易信息丟失或出錯，尤其對急症和大病會診，缺乏完整檔案，會成為遠程醫療的障礙。

4、醫院動力不明確的困境

在醫改推動下，公立醫院來自藥品的收入正在大規模的削弱，為了彌補由於藥品收入減少而帶來的虧空，公立醫院正在從兩個方面來推動自身業務的轉型。第一方面是繼續走隱性以葯養醫的路徑，無論是傳統的藥房託管，還是開發新型供應鏈業務或者自營藥店，都可以繼續維持原有的藥品收入，抵消政策帶來的影響。但這一路徑最大的挑戰是風險的不確定性，如果政策對這類業務加強控制，將導致整個模式的無法維繫。

因此，公立醫院更多的還是會從第二方面來提升收入，這主要源自對服務性收入的提升，除了政策明確支持的服務性收入提升之外，要彌補缺口還可以從特需服務和PPP模式入手，近來北京開放特需服務的價格也可視為政府對於公立醫院補充缺口的需求認同。由於缺口較大，公立醫院未來可能在服務方面會有持續的創新，來提升總體的營收。

從上述兩個角度來看，當前的互聯網醫院的發展與公立醫院自身需求既有潛在的衝突，也存在合作的可能。對於能夠為公立醫院導流和擴大其總體營收的服務項目，公立醫院都將非常歡迎，而對於不能為其補充缺口甚至要拆台的模式，公立醫院將會非常排斥。那些在醫院之間或醫聯體內部進行遠程會診或其他遠程醫療的模式還是能獲得一定的發展，但由於他們並不需要第三方的平台，也就不在以平台為特性的互聯網醫院的討論範圍。

因此，依賴於公立醫院的互聯網醫院發展將面臨一個內在悖論。一方面，互聯網醫院有助於為醫院導流，一些通過遠程無法給出明確診斷的用戶將直接進入線下醫院，但另一方面，互聯網醫院佔用醫生時間和精力開展低價值業務，不利於集中優勢開展如特需或新合作項目的高價值業務。而且如果醫院自身有隱性的以葯養醫業務，互聯網醫院還要讓渡藥品收益給第三方，對公立醫院來說有些得不償失。對於公立醫院來說，到底要不要發展互聯網醫院或者允許醫生去參加互聯網醫院的業務，其核心是對自身利益的考量。

對於類似廣東二院這樣的二流三甲或者一部分二級醫院來說，發展互聯網醫院是利大於弊的。因為這些醫院在市場競爭中長期處於劣勢，無法和同一區域的頂級三甲相抗衡，通過讓渡一部分藥品收益換取更多的客流是更為划算的。而且，以單家醫院為核心可以盡量控制優質醫生的參與，有助於總體優化醫療資源。

而對於以多點執業為核心的互聯網醫院，公立醫院總體會認為是利弊參半或者弊大於利的。這類醫院主要依靠名醫資源為招牌，提供複診或者慢病管理等模式。但首先，這類業務對於醫院來說都是低價值業務，如果讓高年資的醫生或名醫參與是不划算的，事實上也確實是醫療資源的浪費。對於醫生來說，如果不是為了科研需求，互聯網醫院對自身業務的導流效果目前並不明確，是否值得佔用大量精力參與還有待觀察。

其次，隨著公立醫院加大開發特需業務和PPP模式，優質醫療資源將向高價值業務傾斜，這對普通醫生來滿足日常業務提出了更多的要求，各類醫生將更多的滿足本院的業務需求，多點執業的頻次將日益降低。如果公立醫院未來持續開發更多業務來彌補收入缺口，依賴多點執業的互聯網醫院是會受到持續擠壓的。另外，正如上文所分析的，如果公立醫院還擁有隱性的藥品業務，更是希望醫生將病人都導流回醫院，而不是將處方外流到第三方。

因此，在醫改對公立醫院的壓力日益加大之後，互聯網醫院在中國的發展本質上仍是醫院擴張的工具，而非控費或優化醫療資源的工具。與民營醫療一樣，互聯網醫院在未來將受到市場持續的擠壓。

本文節選自Latitude Health即將推出的新書《創新陷阱：醫療投資的挑戰》

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