美國牙醫的生存狀態 – 真的像新聞報道上說得那麼好嗎？
引言
今年初，極橙總部一行赴美利堅考察取經，歷時14天、途徑4個城市、走訪12家診所和1所大學，參觀美國牙科業態，學習教育之理，問詢經營之道。回國後，我們攥寫了數萬字的報告，會分三篇推送。
本文是美國之行系列報告（1）：美國牙醫的生存狀態– 真的像新聞報道上說得那麼好嗎？
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作者 YUN博士
@貟曉非 ，四川大學華西口腔博士，極橙齒科聯合創始人。曾於2008－2010年公派留學於美國明尼蘇達大學牙學院做訪問學者。（註：貟讀做「YUN」，四聲）
「你是牙醫啊？美國的牙醫和律師是最有錢的兩個職業，好好乾，看好你！」
可能你也會常常聽到周圍的朋友這麼說。的確，在過去幾年美國媒體評出的最佳職業Top100中，牙醫每次都名列前茅。最新U.S. News &World Report評選中，全科牙醫和正畸、頜面外科專科醫生都在前十，衛生士也名列32位。
（十大職業中，醫學位於統治地位）
下面的圖非常有趣，美國不同州十大職業的座次是不一樣的，有些州牙醫收入最高，有些是外科或者麻醉醫生。
（收入最高的職業分布，德州正畸醫生是當地收入最高的職業，年薪20萬美金）
美國勞工部預期，到2024年，還需26700個新牙醫。除了美國牙科市場發展成熟，需求旺盛之外，美國強大完善的牙科教育系統確保了高素質牙醫的培養，也反過來推動了人們健康需求的持續提升和保健意識的不斷強化。
美國於1842年開始在牙科學院內獨立設置牙科專業，目前招生的牙科學院超過60所，公立的較多，一些比較發達的州會有多家牙科學院。比如我們這次參觀的費城就有天普和賓大兩家大學都有知名的牙學院。而最發達的加州，有6家之多。
牙學院與一些機構組成的學會在牙科教育研究，體系建設上發揮了巨大的作用。之前做訪問學者期間就有感受，這次參觀加上跟校友聊的多了，更覺得整個教育體系有很多值得我們學習的地方，近來有越來越多國內同行或者年輕學子赴美深造或者就讀於牙學院，剛好借總結美國之旅時給大家寫點東西簡單介紹下美國牙科教育的現狀，權作參考，也許某天你想去美國執業了呢，也許你想讓孩子接你衣缽去美國做牙醫呢。
（藍色圓點是39家公立牙學院，紅色方塊是私立的22家，三角指私立與州合辦）
首先申明，美國牙學院的招生培養每年都會有一定的調整，會出一個類似於招考指南的東西，大家感興趣或者要緊跟上時代變化的話，最好去網站瀏覽最新信息。
這裡由衷為http://ADEA.org這個網站點個贊，不得不插播一下廣告。不知道該協會是否是牙科學會下屬。全稱是American Dental Education Association的該教育協會真是個大大的良心企業，網站做的全而細，如果你是一個希望孩子當牙醫的家長或者憧憬進入牙學院的大學生，甚至僅僅是對牙醫充滿好奇的高中生，來到這裡就像是找到了一個耐心的牙醫職業規劃師，面對面一對一的諮詢，一定能得到自己需要的答案，受益匪淺。YUN博士在瀏覽的過程中，數次忘了自己的高齡，恨不得進老美的牙學院重學一遍。
接著教你怎麼準備，從自己好好學習到與牙醫社交，見習，再組織豐富活動，讓你近距離體驗，看看自己適不適合，喜不喜歡做牙醫。如果你選擇了走這條路，又開始有各種模塊教你怎麼申請，畢業了職業的規劃建議、繼續教育等等，總之，一輩子的大事恨不得全幫你在這個網站上提前做好準備。一網在手，人生不愁。
看到這裡，是不是跟YUN博士一樣好希望我們國內能有個類似的去處，有志於從事牙科的孩子們家長們再也不怕找不到人問了。好了，留下網址http://adea.org給各位。我們言歸正傳。
YUN博士今天就跟大家具體談談美國牙科教育的一些話題，比如學制、學費、就業、薪酬，以及海外牙醫去美國執業的一些內容，希望對大家有所幫助。
1 在美國到底要學幾年才能當牙醫？
絕大部分申請牙學院的學生，都需要接受了4年的普通本科教育並取得學士學位（極少數的學校有2-3年的牙學院預科項目）。申請者一般需要完成一些對進入牙學院有幫助的項目，比如生物學呀、化學呀，物理呀，藥學呀等等，並取得不錯的成績。
完後需要參加DAT (Dental Admissions Test) 考試。學院選拔學生時，除了以上，還需要考察學生的實習經歷、學習經歷，Personal statement和推薦信還需要寫的感人。之前YUN博士在明尼蘇達的好幾個美國小夥伴都是申請了幾次都沒成功，於是到牙科實驗室來做實驗助手，充實自己的科研經歷以增大被錄取的幾率。
對學生的個人特質，每個學校可能會有不同的側重。譬如天普大學牙學院院長就告訴我們，他本人特別看重申請者在領導力方面的表現或者潛能，因為牙醫的工作是以牙醫為核心的團隊工作，領導力很重要。
入學後，牙學院的教育一般是4年，兩年基礎醫學課，包括解剖，生化，生理、藥理等，以及口腔基礎課。同時有牙科模擬教學。後兩年主要是在學校醫院、社區診所臨床實踐。
YUN博士有位優秀的小師妹從華西畢業後進入了位於費城的天普牙學院就讀，根據她的介紹，感覺學習強度和壓力遠大於國內。除了我們熟知的基礎與專業課程，還會有一些心理學、開業有關的財務、管理運營方面的課程，每周都會有考試，內容繁多，涉及超過30多套PPT的教學內容。學生要寫各種文章、做彙報、閱讀大量文獻。基本上是把國內5年本科加3年碩士階段的工作壓縮在4年之內，還多加了一些實用的，有利於未來執業的乾貨內容。比如像財務方面的這些東西，我們的醫學院教學體系裡面是沒有的。
順利畢業後獲得DMD或DDS的學位（牙科學博士），這就具備了考試獲取執業醫生牌照的資格（National Board Dental Examinations，NB的全國牙醫資格考試）。
2 在美國怎樣才能成為專科醫生？
通常牙學院4年結束後，就可以去參加考試，準備做一個醫生了。但是牙醫的漫漫長路才剛剛開始。如果你覺得還想在歷練一下，或者選擇某個細分領域往深里鑽一鑽，此時教育部門早已準備好了各種高階培訓或者住院醫培訓項目供你選擇，助你從General全科邁向Specialty專科。如果只想再提高一下全科技能，一般會有1-2年的高階全科項目。現在國內有8年制的口腔臨床醫學博士項目，說起來與之類似。如此繁重又漫長的學習，再加上高昂的學費，未來有豐厚的回報也是理所應當的了。
專科可不是我們所說的大專中專，而是指牙科細分的專業領域，是在全科基礎上的更深入的發展。你喜歡跟各種熊孩子交朋友嗎？你想不但給娃看牙，還能順便「享受」教育教育孩子他爸媽嗎？全美有79個兒牙專科項目伺候，一般學制2-3年。給你專業的、全面的、深邃的兒牙專科教育。
美美的正畸也一樣是2-3年的項目，也是有70個左右的項目供你選擇。牙體牙髓，牙周修復也類似。野心還是裝不下？「Looking for a challenge? Then you may be suited for the demanding and rewarding career of an oral and maxillofacial surgeon」，這是教育協會原話，感覺上最牛逼的就是頜面外科專科訓練了：4-6年，相當於再到爐里煉了一回，可以獲得M.D.醫學博士的學位哦，聽起來似乎是牙科屆金光閃閃的牛人形象。看到Looking for a challenge？挑釁般的發問，YUN博士已然腿軟，想想就怕。
（做一個牙醫的發展路徑，學海無涯苦作舟）
據小師妹講，專科醫生之路可是比進牙學院更難的事啦，完全是相親式的雙向選擇，你努力申請，各種面試，心目中胡歌王凱建華一二三，人家也一樣選妃般排序，才佳品端相貌正，最後中標真的是強悍實力加運氣。
看下圖就明白，舉個例子，正畸專科年申請一萬多人，錄取300多人，這哪是擠獨木橋啊，這是擠華山索道啊。
所以YUN博士特別佩服國內出去繼續奮戰，成功在專科道路殺出血路的師兄師姐們。有位年長一屆的師姐在母校已經位至副主任，依然毅然決然憤然追逐夢想，赴美重新讀書，前不久中了residency（住院醫），邁向了通往專科醫生的金光大道，令人佩服，也很為她高興，祝願每個努力的人兒都有豐碩的收穫與回報。
牙科教育的重頭固然是牙醫，但除此之外還有牙科衛生室、助手等其它牙科團隊成員。
3 你聽說過衛生士，但你知道EFDA是神馬么？
美國牙科另外一個特點是牙科輔助人員的教育，稱之為Allied Education Program，據ADEA網站上介紹大概一年有600多個招生項目，包括我們常聽到的衛生士、助手和牙科技工。這些輔助人員並不需要大學教育的背景，中學畢業就可以參加這樣的項目。YUN博士注意到牙科技工的項目很少，除了本地數字化加工產業的發展，估計我國南方外單加工單位也貢獻了自己強大的力量。前不久上市的那家，就是個知名牙科加工所，深港一帶盤踞多年，規模巨大，在美有多個機構收活派單。
衛生士是個非常重要的角色，可以承擔很多預防和患者教育工作，也可以做牙周潔治，一個牙醫的團隊中通常都需要配備衛生士來分擔這部分工作。與國內助理醫師不同，衛生士是不能僅僅工作幾年再考試就變成牙醫的。衛生士好多是高中教育背景，想做牙醫的衛生士需要修夠一定課程，進入牙學院再讀。考慮到投入的時間金錢，以及超高難度的錄取，加上衛生士的收入也還不錯，最後再深造做牙醫的也是少數。下面是個招生簡章，大家可以感受一下，課程也不少，不過畢業後收入還是挺可觀的。性價比很不錯。
助手類似於國內的四手護士，承擔配台、清洗消毒、拍片，引導患者之職。在醫生的團隊中，高效運作是離不開助手的優化配置的。YUN博士一行參觀的好幾個診所都是2-3個醫生配10幾個助手，一天可以處理80多位患者。助手可以幫助醫生完成很多工作，保證流程的高效運轉。
特別是對於兒牙，兒童患者的行為管理是非常重要的一部分工作，僅僅靠醫生一個角色也遠遠不夠的，相反，應該多發揮助手的溝通作用。不過助手並不能進行口腔診療的任何操作。因此有些州有了另外一種類型的助手，叫EFDA (Expanded Functional Dental Assistant)，這類助手是經過更高標準培訓的助手或衛生士，可以在醫生監督下單獨完成更多診療操作，比如補牙。比較接近國內助理醫師的職能設定。假設有個患者需要補牙，流程就可以是衛生士評估口腔衛生狀況或者潔牙後，打麻藥，醫生過來選好材料，去除蛀的部分，修整好牙面，然後EFDA來完成補牙。
總的來說，一個牙醫的典型團隊由牙醫、衛生士、助手組成。衛生士常常同時服務於多個診所。有點社區預防醫生的感覺。而助手更像國內的四手護士。不過美國助手的培訓項目和證書很多，有正畸助理的項目也有診所運營管理的項目。最後走向專科助手或者診所管理人員的發展道路。收入水平方面，一般來說，醫生大於衛生士大於助手。也很合理，受多大罪，拿多大寶。
（2005-2015年每年畢業的牙醫、衛生士、牙科助手的數量，助手數量11年後持續走低，牙醫15年畢業5811人）
4 海外牙醫如何去美國執業？
國外牙醫赴美執業是個相當艱辛的過程，基本需要回爐再造一下。大多數州要求有協會認證的牙科學位（DMD或DDS），才能獲得美國牙醫執照。所以海外牙醫需要參加一些專門的項目來獲得美國牙學院授予的學位，一般會是2-3年。這類項目稱之為CODA-accredited advanced standing program（認證委員會認證的高級項目，CODA指Commision of dental association）。
ADEA人性化的提供了CAAPID（Centralized Application for Advanced Placement for International Dentists）服務，讓海外申請者可以通過一個渠道同時申請將近30個各學校專設的項目，而避免了一個個單獨申請的麻煩。第一個項目收費245美金，每加一個再付93美金。當然了，並非所有的項目都被收錄，還有少數幾個是需要單獨申請的，如果你想一網打盡的話。每年3月1日到第二年1月正式開放申請，直接去網站上瀏覽各個學校的項目，要注意每家的截止日期都不同，開放窗口不長，所以平時也得密切關注自己心儀的學校。
常見基本的申請資料差不多就是那幾樣，比如公證過的學習成績、托福成績、系統申請文件、推薦信。注意，公證需要通過指定的WES (World Education Services) 或者ECE (Education Credential Evaluators)。比如用WES的話，對中國人來說，做法是申請由中國教育部指定的「學位與研究生教育研究中心」對學位證書進行認證，並直接由該機構將其出具的認證報告發送給WES。ECE也類似。有些還會要求NBDE（National Board Dental Examinations，NB的全國牙醫資格考試）或DAT（Dental Admission Test，牙科入學考試）成績。所以要做的不僅僅是把國內院校的成績準備好，還要根據不同學校的要求去準備這些考試，再經過常規的申請和面試。篇幅有限，具體考試信息本文不贅述了，可以去ADA網站（American Dental Association，美國牙科協會）查找有關考試的具體信息。報名考試前需要註冊獲得DENTPIN，這個碼從報名考試到申請學校一路都會用到。友情提示，牙科學生協會網站ASDA（American Student Dental Association）線上商店有往年試題，是必要的考試準備資料。海外學生申請牙學院的話，其它要求會跟美國學生差不了太多，只不過沒法貸款，這將會是一筆沉重的負擔，當然土豪隨意。
（該表截取了一些機構，大多數要求NBDE的成績和ECE與WES的認證）
5 學費到底有多貴？
到了大家比較關心的錢的環節了。下表是權威機構的一個統計，一個牙學院畢業生的負債情況。可以發現即使是在經濟最不好的那幾年，這個成本也在往上漲。據說這幾年漲得更多了，沒找到最新的數據，不過看錶中的走勢，現在一個牙學院學生畢業時背個30-40萬美金的債是比較常見的事。但是還是非常非常值得投資的，畢竟這個錢在我大上海外環外買個一居室也不見得買得到。
美國對本國人民有很多政策傾斜，有獎學金有資助有貸款，學生申請貸款的利率也低，聯邦貸款、私人貸款選擇也多樣，如果畢業後想繼續深造弄個專科培訓啥的，還可以申請貸款回款周期再拉長。總的來說一進牙學院，錢是個大問題，但也不是讓你最頭疼的問題，不敢說每個牙學院學生是含著金鑰匙的大寶寶，至少未來的高回報讓金融機構都願意把錢借給你，做這筆投資。
Finance your education是個比較複雜的話題，還會涉及到很多貸款、稅費，各種補貼，有專門的機構和人士做這個服務。國際學生就比較困難了，雖說有極少數的私人貸款和獎學金，申請難度和額度都不讓人滿意。墨西哥國民之前還是有申學生貸的優惠的，現在川普上台墨西哥受威脅被牆隔出去，啥都不好說了。衛生士和助手培訓的費用相對就少很多，很自然未來賺的也少。
6 畢業後的年輕牙醫去哪裡就業？
這個問題上中美兩國國情差異巨大。在美國，超過半數的畢業生會去私立診所工作，有大概1/3的人會繼續深造，邁向專科醫生之路。去個體診所工作的有42%，去醫生開的連鎖和公司開的連鎖診所的人差不多。
隨著經驗和收入的積累，很多醫生會謀求未來自己新建診所或者購買診所，也有很多醫生會一直打工，畢竟省去了很多麻煩和風險。因此，在美國市場上，我們也見到為數不少的大型連鎖診所的出現。特別是在08年經濟狀況不好以後。
（16年牙學院畢業生去向統計，50.5%去了私立診所，右下角是對私立的進一步細分）
7 上了這麼多年學，花了那麼多錢，美國牙醫到底能賺多少？
人生就是一場投資，我們花了錢花了時間上學，一定很關心未來的回報是不是。文首就給大家說了，連續三年Top 100優質職業評比，牙科大殺四方，脫穎而出，所以這是一個性價比很不錯的投資。
當然了，每個牙醫付出的艱苦努力也是不容忽視的。這個職業是個需要終身投資的行業，學成出校門的那一刻，不是艱辛的結束，只是新一輪的開始。他們需要不斷學習，不斷提高，不斷看病人、看書、上課。各種新技術新材料層出不窮，一旦不學習很快就會被淘汰，壓力山大。
自己經營診所的牙醫還要打理生意，為一大幫團隊成員的幸福生活殫精竭慮。你付出多少努力，操多少心，擔多少責任，就應該獲得多少回報。人固有一死，就活個幾十年，可以流汗流淚拼搏個豐富多彩，也可以怨天尤人拿筷子吃肉放筷子罵娘，你選哪一個？
好了，幹了這碗雞湯，我們再來看看別人家的收入。民間說法不一，各地差異也比較大，有說助手15-30刀時薪，衛生士30-60刀時薪，牙醫60-180刀時薪都有。一般牙醫年薪20-40萬刀多見，千百萬年薪也有耳聞。專科醫生比全科醫生平均收入高一些，個人資歷，能力，經驗都會影響最終的收入水平。就跟國內一樣，牙醫A月薪可能就是牙醫B的年薪。
根據美國勞工部統計數據，2015年平均水平如下圖所示。當然，無論是在哪裡打工，差別不會是太大，自己開業的話，好好乾，做口碑，隨著患者的積累，收入往往很客觀，年入百萬應該也不難。如果能力很強，到了開好多家連鎖店的階段，從單人產出變成資本家，那麼收入估計要以千萬計了。YUN博士一行曾參觀的一個有7、8家店的牙醫老闆，其全麻中心的患者一年也有兩三千例，可不得千萬富翁嘛。當然這算是開了掛的牛人了。最理想的狀況是家族幾代牙醫，這樣事業有積累，越做越大，也可以一直延續下去。完全公司運作的連鎖診所，牙醫的收入根據年資和職位也有差別，跟在其它機構比差不多，收入一點不遜色，做久了有分紅等激勵，還少了自己打理的麻煩事。
（三個圖表分別是牙醫、衛生士、牙科助手的一些數據，來源於美勞工部網站）
好了，YUN博士給大家簡單談了一些美國牙科教育的內容，實際還有很多很多話題和內容，無法一一觸及。感興趣的夥伴們可以再去網路深入研究和追新，或者諮詢更多在美執業的同仁們，這裡就此打住了，感興趣的可以加YUN博士微信私聊或者參加我們的線下沙龍。
美國牙科教育當然也面臨一些問題，比如也存在教育水平參差不齊，醫療服務發展不平衡，有大量低收入或發展落後的區域欠缺牙科人才等等。但這是每個國家都面臨的共同難題。還有牙學院的教師資源也是比較缺乏的，學校往往會找診所牙醫兼職來上課或帶教，好的一點是這些在一線實幹的診所牙醫會把實用的醫患溝通技巧、臨床經驗很好的傳遞給毫無經驗的學生們，輔以學校教授的理論知識，臨床教學往往特別紮實。國內有專家發表文章提到美國牙科教育的問題，比如科研人才缺乏，學生負擔太重，缺少對批判性思維和主動學習的訓練等等，我沒在美國牙學院讀過書沒有發言權，但跟很多牙學院學生接觸下來，沒感覺他們特別缺主動學習的熱情和科研精神。真正有發言權的是深入研究或體驗過兩國牙科教育的前輩晚輩們。
古人云，「如果你愛一個人，就讓他去美國做牙醫，因為那裡是天堂，如果你恨一個人，就讓他去美國做牙醫，因為那裡是地獄」。每件事都有兩面，我們只看能借鑒什麼，能改變什麼。最重要是自己想要什麼，與君共勉。
下期預告
祝賀你閱讀完8千字全文！
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時間：2017年2月28日19:00-21:00
地點：FID上海總部（上海市閔行區吳中路1189號虹橋德必易園638室）
內容：美國兒牙診所經營案例分享
主辦：極橙齒科
協辦：FID
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