【重磅】神經重症康復中國專家共識（上）

前言

隨著危重症搶救成功率的提高，重症康復開始成為關注的熱點。如何界定重症康復的內涵、其工作模式是什麼？目前尚無統一認識。在此背景下，我們啟動了中國神經重症康復專家共識的編寫。旨在明確基本思路，為規範神經重症康復醫療行為提供參照。本共識由國內康復、重症等領域資深專家共同討論，以循證醫學研究為證據；歷時 10個月，經過多次分組座談討論和互審修改，最終完稿。

本共識圍繞重症患者功能及相關臨床問題，將神經重症患者作為一個整體去認識，以實現重症救治、併發症處置及康復有機融合，從而提高倖存者的遠期生活質量。

本共識將分為 3期發表。本期發表：概述、神經重症康復管理；後兩期發表：影響神經重症康復的臨床常見問題及處理原則。

第一部分 概述

1 概念

神經重症康復是一個超早期介入的綜合康復治療體系。是在早期康復理念基礎上，進一步突出「神經重症」康復特點，在充分評估患者病情，有效控制原發病及併發症，保證醫療安全前提下，儘早選用適宜的康復技術進行康復治療，從而達到減少併發症，激發康復潛能，促進快速康復的目的。

2 目標

加快神經重症患者功能恢復進程，降低病殘率，縮短住院時間，減少醫療費用，促進患者儘早回歸家庭和社會。

3 原則

3.1 加強監護，保障康復技術操作的標準化和安全性。

3.2 具備條件者，儘早離床，避免長期卧床導致的一系列併發症。

3.3 在評定基礎上，確定階段性康複目標。

3.4 確定超早期標準化ABCDE組合康復程序[1]

A喚醒，B呼吸訓練，C適度鎮靜，D譫妄的監控，E早期移動和或運動練習。

3.5 可以選用針對性物理因子治療及中醫藥辯證施治。

3.6 營養支持，循序漸進恢復患者耐力

3.7 強調多學科合作，關注整體康復。

3.8 對患者及家屬的心理支持、宣教應列入康復計劃。

4 介入及暫停時機

4.1 康復介入時機

4.1.1 血流動力學及呼吸功能穩定後，立即開始。

4.1.2 入 ICU/NICU 24—48h 後，符合以下標準：心率 P>40次/分或 P<120次/分；收縮壓（SBP）≥90或≤180mmHg，或/和舒張壓（DBP）≤110mmHg，平均動脈壓（MBP）≥65mmHg 或≤110mmHg；呼吸頻率≤35次/分；血氧飽和度≥90%，機械通氣吸入氧濃度（FIO2）≤60%,呼氣末正壓（PEEP）≤10cmH2O；在延續生命支持階段，小劑量血管活性葯支持，多巴胺≤10μg/kg/min 或去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1μg/kg/min[2]，即可實施康復介入。特殊體質患者，可根據病人的具體情況實施。

4.1.3 生命體征穩定的患者，即使帶有引流管（應有嚴格防止脫落措施），也可逐漸過渡到每天選擇適當時間作離床、坐位、站位、軀幹控制、移動活動、耐力訓練及適宜的物理治療等。

4.2 康復暫停時機

生命體征明顯波動，有可能進一步惡化危及生命時宜暫停康復治療。具體指標見表1[3]。存在其他預後險惡的因素；或有明顯胸悶痛、氣急、眩暈、顯著乏力等不適癥狀；或有未經處理的不穩定性骨折等，亦應暫時中止康復技術操作。

5 組織結構和工作模式

5.1 有條件的醫院宜安排重症康復小組進駐ICU/NICU，或請康復專家會診。患者入住24—48h內進行功能評估、提出問題、確定目標，制定康復計劃並確定是否適宜實施；72h內配合主管醫生完成醫護技等聯合查房，制定危重症期的多學科聯合診治和康復方案。具體流程圖1可做參考。

5.2 具備條件的醫院可以建立神經重症康復病房或稱之為神經重症康復過渡病房[4]，制定嚴格的質量安全制度及康複流程，並持續改進。收治對象：發病急性期 GCS≤8分，經重症監護救治後生命體征穩定，符合轉出 ICU標準，但神經系統主要病理生理過程尚未完全終止，有多種併發症，需在臨床監護及處置基礎上，積極繼續康復的患者。

第二部分 神經重症康復管理

1 運動管理

運動管理是指對神經重症患者常見的運動功能減退評定方法及改善技術的管理。在進行運動功能評定前需進行Richmond 躁 動 鎮 靜 評 分（Richmond agitation sedationscale，RASS）[5] 或 標 准 化 5 問 題 問 卷（Standardized FiveQuestions，S5Q）[6]測評，了解患者的意識狀態和配合程度，並按康復介入及暫時中止時機的標準判斷是否允許運動康復的介入。

1.1 運動功能評定

神經重症患者運動功能評估是判斷患者適合開展哪種運動功能干預的前提。常見功能問題的評定包括肌張力、肌力、關節活動度和活動能力、運動模式、協調性和平衡等。其中肌張力和關節活動度無論患者清醒與否均可評定，其他評估則須在意識清醒條件下實施。評定量表推薦採用常用的標準量表。量表的測定要考慮重症病人的意識、使用藥物、診療措施等多種因素的影響。

1.1.1 肌張力評定：推薦採用改良 Ashworth 量表(modified Ashworth scale, MAS)。

1.1.2 肌 力 評 定 ：推 薦 徒 手 肌 力 測 試（medical research council，MRC）[7]。

1.1.3 關節活動度評定：推薦採用關節活動測量儀進行主動和/或被動關節活動度評定。

1.1.4 活動能力評定：包括轉移、行走和體力活動消耗水平。轉移和行走能力評定推薦採用 DE Morton 活動指數(DE Morton mobility index, DEMMI)評定[8]。

1.1.5 體力活動消耗水平：推薦採用自覺疲勞程度量表(rating perceived of exertion, RPE)。

1.1.6 運動功能恢複評定：對於腦損傷患者推薦採用Brunnstrom運動功能恢復六階段分級評定；對於脊髓損傷患者，採用美國脊髓損傷學會（American spinal cord injury association, ASCIA）制定的標準評定。對於存在意識障礙、嚴重認知障礙、嚴重情感障礙或生命體征不穩定等情況的患者不適用。

圖 1 神經重症監護病房（NICU）康複流程圖

1.2 運動功能改善技術

在神經重症患者運動功能康復訓練治療前及全程中，要觀察分析運動功能改善技術可能給患者帶來的潛在危險和益處，選用適宜的康復治療技術，嚴格控制康復訓練的強度。

1.2.1 對 於 神 經 重 症 無 反 應 或 不 能 主 動 配 合 的 患 者（RASS<-2；S5Q<3）早期運動參考方案：包括良肢位擺放，床上被動體位轉換，全時段；關節肌肉被動牽伸；被動四肢及軀幹關節活動度維持；床上被動坐位，不同角度體位適應性訓練；電動斜床站立；神經肌肉電刺激。

1.2.2 對於反應良好或可以主動配合的患者運動治療：包括床上轉移、床上被動或主動坐位適應性訓練；床邊坐位、床椅轉移等；每次自覺疲勞程度BORG11-13可安排：ADL相關練習，運動控制及平衡能力訓練，生活活動能力前期訓練等。

1.3 肌肉骨關節康復管理。參見下文。

2 循環管理

康復過程中的循環管理是在對神經重症患者意識、配合度及肢體運動功能等綜合評估基礎上，制定並實施相應的物理治療，改善心臟和全身功能低下的狀態[9]，預防治療過程中心血管事件的發生。

2.1 心臟康復禁忌證[10]

在參照概述中提及的康復介入及暫時中止時機基礎上，心臟康復治療還應關注禁忌證：2h內體重變化±1.8kg以上；不穩定性心絞痛發作時；導致血流動力學不穩定的惡性心律失常；確診或疑似動脈夾層手術前；重度主動脈瓣狹窄手術前；心衰急性期。

2.2 心臟運動康復程序[11]

通過基本安全性評估，根據患者 S5Q評估分級，確定不同層級心臟康復介入。內容涉及體力耐力、行為能力及心臟負荷訓練。

0級：不能配合 S5Q=0。2h翻身 1次；良姿位置放；被動關節活動2—3次/天；神經肌肉電刺激。

1級：少量配合S5Q＜3。2h翻身1次；良姿位置放；支具運用；Fowler 體位（即抬高床頭 30—50cm)；被動關節活動 3次/天；床邊被動單車訓練；神經肌肉電刺激，氣壓治療（排除深部靜脈栓塞）。

2—3級：中度配合 S5Q=3。每隔 2h翻身 1次；良姿位置放；支具運用；床上直立坐位 20min/次，3次/天；被動床椅轉移；被動/主動關節活動及肢體訓練3次/天；被動/主動床邊下肢單車訓練；神經肌肉電刺激。

4—5 級：完全配合 S5Q=5。MRC 評分=48+；BBS 坐位=2—3；BBS坐到站=0+—2+；BBS站立=0+—2+。主動進行床椅轉移；床邊坐 20min，3次/天；被動/主動關節活動 3次/天；上下肢主動及抗阻訓練；主動床邊或坐位上下肢單車訓練；1人輔助下站立→自主站立→步行（輔助）；日常生活活動訓練；神經肌肉電刺激。

2.3 心律失常和心功能不全

心律失常和心功能不全會不同程度地影響血液動力學，預防和處理是循環管理的重要內容，應予以高度重視（參見下文）。

2.4 深部靜脈血栓

深部靜脈血栓是長期卧床制動患者常見問題，預防處理（參見下文）。

3 呼吸管理

神經重症患者肺通氣和/或換氣功能下降，動脈血氧分壓低於正常範圍，伴或不伴二氧化碳分壓升高，提示存在呼吸功能障礙，是死亡率增高及住院時間延長的重要原因[12]，必須及時介入呼吸管理。

呼吸康復是呼吸管理的重要環節。有意識障礙；呼吸困難；咳排痰能力下降；機械通氣；ICU 滯留預期較長；存在ICU 獲得性肌病等神經重症患者，均是呼吸障礙的高危人群，應列為重點關注對象，予儘早評定，介入呼吸康復。

3.1 呼吸功能評定

①一般評定：呼吸頻率及節律、呼吸運動模式、胸廓活動度、對稱性、呼吸肌等評估；咳嗽及咯痰能力的評估；肺部聽診。②實驗室評定：血液生化、血氣分析、血氧飽和度監測。③影像學及超聲評定：胸部X線、CT、超聲等。④量表評定呼吸功能評定：如潮氣量、肺活量及氣道阻力等；生活質量評定、吞咽能力評定等[13]。心肺運動負荷試驗是對意識改善已逐漸下床活動的患者評估呼吸功能的重要手段。⑤機械通氣相關指標：對於機械通氣患者的評估至關重要。

3.2 呼吸康復技術

3.2.1 體位訓練：調整體位在呼吸康復中非常重要。患者處於特殊訓練體位，可增高呼吸氣流流速、促進痰液清除、改善氧合和患者的血流動力學狀態，但可能引起心血管變化，尤其對危重患者應嚴密監測。

3.2.2 氣道廓清技術：氣道廓清技術可以在短期內有效地清除氣道分泌物，改善呼吸功能。研究表明，呼氣正壓儀、主動循環呼吸技術（包括呼吸控制、胸廓擴張運動和用力呼吸技術）、體位引流、高頻胸壁震蕩等氣道廓清技術均能獲得較好療效[4]。

3.2.3 呼吸訓練：有一定認知功能且情緒穩定的重症患者在胸廓放鬆基礎上，可以通過各種呼吸運動和治療技術來重建正常的呼吸模式。包括腹式呼吸訓練、抗阻呼吸訓練、深呼吸訓練、呼吸肌訓練等多種方法和技術。

3.2.4 咳嗽訓練：對神志清晰，依從性好，咳痰能力下降的患者，應訓練正確的咳嗽、排痰方法，常用的咳嗽訓練有手法協助咳嗽、物理刺激誘發咳嗽法等。

3.2.5 運動訓練：在嚴密監測的基礎上，建議對沒有禁忌證的危重患者儘早進行運動訓練，包括主動運動和被動運動。對於氣管切開機械通氣的患者進行頸部屈伸抬舉訓練對撤離呼吸機有輔助作用。

3.2.6 物理治療：膈肌電刺激和超聲等物理治療可以作為呼吸康復治療的輔助手段。臨床常用的超短波肺部抗炎治療應該謹慎，因為有引起肺纖維化的可能。

3.2.7 中醫傳統療法：合理的運用中醫傳統療法作為綜合治療方案的一部分，穴位按壓、針灸推拿等，都可以發揮有效的作用。

3.3 其他呼吸管理

呼吸康復技術應嚴格把握介入及暫時終止時機，除概述提及的內容外，還應排除伴急性肺栓塞、未經處理的氣胸和咯血等。

氣道管理主要側重於護理，已列入康復護理章節。氣管切開及機械通氣患者離線拔管困難是呼吸康復要面對的問題之一（參見下文）。

4 吞咽管理

吞咽管理包括對神經重症患者吞咽障礙的評定、康復技術的運用和誤吸/隱性誤吸的防範。

4.1 吞咽障礙評定

對於神經重症患者，機械通氣時間>24h、神經肌肉病變、氣道或食管損傷等（如外傷、腫瘤、放療），無論有無意識障礙，都建議進行吞咽功能評估[14—15]。

4.1.1 臨床評定：意識障礙患者，可以通過吞咽器官或咽反射等檢查間接了解吞咽功能狀態。對於清醒患者，還需要進一步評估進食與吞咽能力。

4.1.1.1 窪田飲水測試：意識水平下降，不能聽從指令的重症患者飲水測試不適用。

4.1.1.2 量表法：推薦採用改良曼恩吞咽能力評估量表(modified Mann assessment of swallowing ability, MMASA)[16]；

4.1.1.3 染料測試：主要用於意識障礙有氣管切開患者的誤吸風險評定。

4.1.1.4 攝食評估：經口喂半流質食物，觀察評估口腔控制情況、進食前後咽部聲音變化、吞咽動作的協調性等。

4.1.1.5 其他臨床檢查：反覆唾液吞咽試驗、分級飲水試驗等。

4.1.2 儀器評定：吞咽X線造影錄像、內窺鏡、食管動力學檢查等常被選擇性採用。軟管內窺鏡吞咽功能檢查（flexible endoscopic evaluation of swallowing，FEES）是吞咽功能評估的首選儀器檢查方法。有助於判斷重症患者是否可以拔除氣管套管。FEES可以直接觀察吞咽動作及有無誤吸和殘留，了解咽喉部感覺功能和結構有無異常，可明確異常的吞咽模式，評估吞咽動作的有效性和安全性。國外也推薦採用標準化 FEES吞咽功能檢查流程，有助於判斷重症患者是否可以拔除氣管套管[17]。

4.2 吞咽障礙改善技術

推薦採用吞咽肌低頻電刺激、口腔感覺運動訓練（包括舌肌被動訓練、冰酸刺激、氣脈衝感覺刺激、K點刺激、口面部震動刺激）等[18]。推薦使用通氣說話瓣膜，有助於促進吞咽及生理氣道功能恢復，減少肺炎發生[19]。對於氣管切開患者，多數建議先拔除氣管套管，再考慮經口進食。

4.3 隱性誤吸的篩查及預防

神經重症患者吞咽障礙所致的誤吸中 10%—20%為隱性誤吸（silent aspiration）或微量誤吸（microaspiration）[20]。除食物外更為常見的是口咽部分泌物的誤吸。建議存在口咽部分泌物增多、持續留置鼻飼管、胃食管反流、不明原因發熱、反覆支氣管炎或肺炎、嗓音改變等情況的患者均應行進一步的吞咽功能評估。保持良好的口腔衛生、半卧位、人工氣道導管氣囊的有效管理等是神經重症患者預防隱性誤吸的關鍵。

5 膀胱管理

神經重症患者的膀胱問題大部分都是由於神經源性膀胱引起的尿儲留和/或尿失禁。神經源性膀胱是神經系統病變導致膀胱和/或尿道功能障礙（儲尿和/或排尿功能），進而產生一系列下尿路癥狀及併發症的總稱，不同病因導致的神經源性膀胱發病率從 4%—84%不等[21—22]，不及時處理，特別是尿瀦留患者，將會發生膀胱過度膨脹伴充溢性尿失禁、尿路感染，嚴重的可威脅上尿路安全，導致腎功能障礙。

5.1 神經源性膀胱評定

5.1.1 臨床評定：了解病史，進行針對性的感覺、運動及球海綿體反射檢查，可以進行排尿日記記錄並分析。

5.1.2 臨床實驗評定：烏拉膽鹼超敏實驗、冰水實驗等[22]。

5.1.3 輔助檢查評定：膀胱尿道造影、尿路超聲、磁共振水成像等。尿動力學檢查：影像尿動力學是診斷評估 NB尿路功能的金標準。

5.2 神經源性膀胱的分類

神經系統病變不同部位、水平、病變的不同時期均表現出不同的下尿路病理生理變化。通常表現為尿失禁、尿儲留，或尿失禁與尿儲留並存。建議按 Madersbacher分類法，將神經源性膀胱分為：①逼尿肌過度活躍伴括約肌過度活躍；②逼尿肌過度活躍伴括約肌活動不足；③逼尿肌活動不足伴括約肌活動不足；④逼尿肌活動不足伴括約肌過度活躍。

5.3 康復管理及處理流程[22—24]

5.3.1 治療目標

5.3.1.1 首要目標：保護上尿路功能（腎臟功能），確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處於安全範圍內（膀胱內壓力長時間高於40cmH2O，將造成上尿路引流不暢，損害腎功能）。

5.3.1.2 次要目標：恢復∕部分恢復下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘餘尿量（殘餘尿量<100ml），預防泌尿系感染，提高患者生活質量。

5.3.2 治療管理

5.3.2.1 神經重症患者早期留置導尿管，預防膀胱過度儲尿；保持引流通路的密閉性，以免細菌逆行感染；採用間歇導尿協助膀胱排空，導尿頻率4—6次/天，導尿時膀胱容量小於400ml （有條件可採用B超監測膀胱容量）。積極創造條件儘早拔除經尿道留置的導尿管。

5.3.2.2 需較長時間留置尿管的患者可選擇經恥骨上膀胱造瘺。

6 肌骨管理

肌肉骨關節康復管理主要包括肌痙攣、肌腱攣縮、骨關節僵直畸形及骨化性肌炎的評估和防治。

6.1 肌痙攣

6.1.1 肌痙攣評定：主要包括對肢體痙攣程度（MAS 量表）評估，另外，還包括痙攣累及關節的主被動活動度（ROM）評估、痙攣肢體疼痛程度（VAS）評估、痙攣肢體功能狀態評估（FMA）。

6.1.2 預防和康復技術

6.1.2.1 對尚未發生肌痙攣的患者，要注重癱瘓肢體良姿位擺放。體位姿勢不良、小便瀦留、感染及壓瘡等併發症及不適均會誘發或加重痙攣，積極防治併發症有助減輕肌痙攣。

6.1.2.2 藥物治療：英國國家衛生與臨床優化研究所（national institute for health and clinical excellence，NICE）推薦巴氯芬（Baclofen）為一線用藥[25]。替扎尼定（Tizanidine）和丹曲林（dantrolene）為二線用藥。苯二氮卓類（Benzodiazepines）有顯著嗜睡等副作用需嚴格把握其適應證和用法用量。

6.1.2.3 肉毒毒素局部注射：肉毒毒素（Botulinum toxin）注射是治療局灶性痙攣的首選方法。

6.1.2.4 物理因子治療：可選的抗痙攣治療包括體外衝擊波、經皮電刺激、經顱磁刺激、經顱直流電刺激治療等。站立訓練有利於減輕肌痙攣程度。

6.1.2.5 輔具治療：佩戴支具可有效緩解或預防肌痙攣。

6.1.2.6 手術治療：藥物治療無效的嚴重痙攣和肌腱攣縮，可採用外科手術方法進行治療，手術方法包括肌腱延長術、肌腱轉移術和肌腱切斷術。

6.2 關節僵直

6.2.1 關節僵直評定：除受累關節的主被動活動度測量，疼痛程度VAS評估。還應完善日常生活能力評估等。

6.2.2 預防和康復技術：對於患者不能保持正常主動活動的關節，避免將其長時間保持同一位置，應按一定時間間隔加強肢體被動活動。加強對癱瘓肢體的監護，發現關節活動受限時應積極處理，避免僵直加重。受累關節主、被動活動，以不明顯加重患者疼痛為度，避免過度暴力牽伸關節導致軟組織損傷。物理因子如蠟療、磁熱療法、超聲波及低頻電療等可改善軟組織延展性。

6.3 骨化性肌炎

6.3.1 骨化性肌炎評定：包括對骨化性肌炎狀況的評估，局部疼痛評估和骨化性肌炎對肢體活動影響的評估。骨化性肌炎評估應包括X線檢查評估了解肌炎範圍及成熟程度。

6.3.2 預防和康復技術：骨化性肌炎常出現於嚴重的繼發性創傷，創傷後血腫的肢體部位應積極抽吸並加壓包紮，以預防和減少骨化性肌炎的發生；對於創傷部位不要盲目進行推拿按摩。一旦發生骨化性肌炎應積極應對，當患者伴隨明顯疼痛癥狀時可適當制動受累肢體，加用NSAIDs類消炎鎮痛藥物或/和活血通絡、化瘀散結中藥外敷。原則上應避免早期對骨化性肌炎部位進行溫熱治療，可輕柔被動活動受累肢體，受累肢體擺放要求盡量減少對骨化性肌炎處的刺激。其他物理治療手段包括超短波、超聲波等。保守治療無效可考慮手術治療。

7 人工氣道管理

人工氣道管理，目的是保持氣道通暢，預防和糾正低氧血症，充分痰液引流及預防誤吸。

7.1 氣道評定

人工氣道建立並輔以呼吸支持後，應定期評估患者呼吸及氧合情況，判斷缺氧是否得到緩解；氣道是否通暢。若呼吸時聽到哨鳴音或呼吸困難或吸痰時吸痰管進入不暢，均應進一步檢查確定氣道內狀況；定期評定痰液黏稠度：過黏或有痰痂提示氣道濕化不足；痰液清稀，量多，需不停吸引，提示濕化過度。

7.2 氣道分泌物管理

規範氣道分泌物吸引操作，有利於提高氣道廓清術的效果。

7.2.1 吸痰指征和時機：呼吸頻率驟變、血氧飽和度下降、呼吸機顯示鋸齒狀流速和/或波形等，聽診可聞及較多濕羅音或局部痰音、甚至「寂寞肺」征[26]。不宜定時吸痰，應按需吸痰。

7.2.2 吸痰管和負壓的選擇：推薦採用有側孔的吸痰管[27]；

當吸痰管的管徑超過人工氣道內徑的50%時，將顯著增加氣道阻力和呼氣末肺容積[27]；文獻報道，吸痰時成人負壓應控制在0.02—0.04MPa，痰液粘稠者可適當增加負壓[28]。

7.2.3 吸痰前後患者給氧：在吸痰操作前後短時給患者吸入

高濃度的氧，可減少吸痰過程中氧合降低以及由低氧導致的相關併發症[28]；聯合肺開放可使低氧風險降低55%[28]，肺開放操作可通過簡易呼吸器或呼吸機實現。

7.2.4 封閉式吸痰及時間：封閉式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發生率。封閉式吸痰可縮短機械通氣時間，但對呼吸機相關肺炎的發生率無影響[29]。吸痰時間越長，吸痰導致的肺塌陷和低氧也越嚴重。吸痰時間宜限制在15s以內[30]。

7.2.5 口、鼻腔吸引：持續口腔吸引可減少呼吸機相關性肺炎（ventilator- associated pneumonia，VAP）的發生率、延遲VAP的發生時間。在翻身前給予口腔吸引，亦可減少VAP的發生率。經鼻吸引困難時或出血風險較大的患者，可建立並通過口咽通氣道行氣管內吸痰。

7.2.6 聲門下吸引：聲門下吸引可有效地清除積聚在氣囊上方的分泌物，降低VAP的發生率、縮短機械通氣時間[29]。

7.2.7 氣管鏡吸痰：使用氣管鏡在可視的條件下吸痰，能較好地避免氣道損傷，且能在氣道檢查的同時進行氣道內分泌物吸引，尤其是對常規吸痰不暢的患者臨床效果更好。

7.2.8 吸痰時應儘可能減少對氣道的刺激，減輕對血壓和顱內壓的影響，操作過程中要監測生命體征的變化。

7.3 氣囊管理

應定期監測人工氣道的氣囊壓力。過低會出現漏氣和誤吸；過高則可導致氣管壁受壓，嚴重時發生缺血、穿孔，也可誘發氣道痙攣。一般氣囊壓力應控制在 25—30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa）[31]。

7.4 預防肺部感染的護理干預措施

7.4.1 防止誤吸：使用帶有氣囊上吸引功能的導管，及時吸引聲門下分泌物及返流物，可以更有效避免誤吸。對吞咽障礙，食道反流、頻繁嘔吐有明顯誤吸風險的患者，建議短期留置鼻腸管。

7.4.2 保持口鼻清潔：採用帶沖洗及吸引功能的專用牙刷做好口腔護理，每天 2—4次。及時吸引口鼻腔分泌物。

7.4.3 落實隔離措施：根據院感管理制度，所有治療及康復的儀器注意單人單用，或前後消毒。

8 皮膚管理

營養不良，被動或被迫卧位、特別消瘦或肥胖的患者，常會發生骨隆突處皮膚深層組織損傷、水泡或潰瘍；會陰部潮濕、嚴重低蛋白水腫；大便失禁和腹瀉等情況都需要加強皮膚護理。

8.1 神經重症患者皮膚護理策略

及時評定壓瘡風險並去除風險因素、關注營養狀況對預防壓瘡有積極作用；避免皮膚長時間受壓，骨突處予以減壓保護；對大小便失禁受累皮膚，落實 ABCDE五大護理重點：Air （保持皮膚通風）、Barriers（使用保護隔離產品防止皮膚受損）、Cleaning（規範化皮膚清潔）、Diaper （適時更換污染的尿布，使用防回滲的尿布）、Education（患者及照顧者教育）；預防醫源性損傷。

8.2 壓瘡的處理

對壓瘡進行危險因素分析；採用壓瘡國際分級法分級。根據評定結果換藥，換藥原則是先清創，根據創面分泌物微生物培養選用抗菌敷料，或同時使用敷料促進局部新鮮肉芽組織及上皮生長。

第三部分 影響神經重症康復的臨床

常見問題及處理原則

1 意識障礙

意識障礙（disorder of consciousness, DOC）是指患者對自身和周圍環境刺激的覺醒感知能力不同程度降低或喪失。意識障礙根據覺醒障礙程度分為：嗜睡（somnolence）、昏睡（stupor）、昏迷（coma），根據意識內容障礙分為：譫妄狀態（delirium）、植物狀態/無反應覺醒綜合征（vegetative state/unresponsive wakefulness syndrome，VS/UWS）、微小意識狀態（minimally conscious state，MCS）等。

1.1 意識障礙的評估

1.1.1 量表評估

1.1.1.1 格 拉 斯 哥 昏 迷 評 分 量 表（Glasgow coma scale，GCS）：對預後評定有重要價值，簡便易行，應用廣泛；但對植物狀態和死亡的預後評估缺乏特異性。

1.1.1.2 全面無反應評分量表(full outline of unresponsiveness, FOUR)：常作為意識障礙急性期的候選量表。用於因氣管切開或呼吸機輔助呼吸無法進行言語能力評估的患者[32]。可以彌補 GCS的不足。

1.1.1.3 修訂昏迷恢復量表(coma recovery scale revised，CRS-R）：對各種感覺刺激（聽覺、視覺、運動、言語、交流和覺醒水平）是否有特定行為反應進行評分，可以對意識水平作出判斷，特別適用於對微小意識的鑒別，支持對預後的評估。1.1.1.4 格拉斯哥昏迷結局評分量表（Glasgow outcomescale GOS）：多用於判斷昏迷結局。

1.1.2 神經電生理評估

1.1.2.1 腦電圖（EEG）：EEG 對腦的病理生理變化異常敏感，特別對大腦皮質病變的評估有明確價值，但易受麻醉、鎮靜催眠藥物影響。評估應考慮干擾因素，並定期動態觀察。

1.1.2.2 誘發電位（evoked potential，EP）：主要包括體感誘發電位（somatosensory evoked potentials，SEP）和腦幹聽覺誘發電位（brainstem auditory evoked potentials, BAEP）。推薦引用最具代表性的 Hall[33（] BAEP 採用）和 Judson(SEP採用）兩種分級標準，對意識障礙預後進行預測。

1.1.2.3 事件相關電位評定：事件相關性誘發電位（event-related potential，ERP）是與識別、比較、判斷、記憶與決策等認知過程有關的神經電生理改變，是觀察大腦認知功能活動的窗口；其失匹配負波（mismatch negativity, MMN）對意識的判斷和評估最為重要。ERP 有助於避免 SEP 和 BAEP 對意

識判斷的局限性。

1.1.3 影像學評定

1.1.3.1 腦核磁共振平掃或計算機掃描（MRI/CT）：是了解損傷大腦形態學結構、判斷預後的重要手段。有臨床研究表明，嚴重腦萎縮、腦積水及相關損傷區異常信號的部位和範圍大小等，與預後相關。

1.1.3.2 功能性磁共振（fMRI）皮質含氧血紅蛋白濃度的檢測（BOLD），可用於皮質水平的認知及意識活動觀察。其他多模態腦成像技術，如彌散張量成像（DTI）等，單獨或與fMRI配合有助於提高診斷準確率。磁共振波譜（MRS）是目前能夠無創檢測活體組織器官能量代謝、生化改變和特定化合物定量分析的唯一方法。研究結果揭示，MRS異常與解剖的MRI無關，聯合運用MRI和MRS評價VS/MCS預後，有很強的互補性。

1.2 意識障礙康復技術

1.2.1 干預時機：昏迷患者一旦生命體征平穩，應儘快進行康復促醒治療。研究顯示，在發病 3個月內的康復治療效果最顯著，可明顯提高蘇醒率。

1.2.2 促醒技術：對意識障礙目前尚未有統一的治療方案，相關的臨床試驗證據並不多。常用的治療方法包括：針對阻礙患者意識恢復的病因和併發症的治療，促進患者意識神經網路恢復重建的治療。

1.2.2.1 藥物治療：目前促醒藥物主要有作用於多巴胺能系統和作用於谷氨酸能系統兩大類，常用藥物有金剛烷胺、溴隱亭、多巴絲肼、鹽酸納洛酮及酒石酸唑吡坦等。也可以根據中醫辯證，選用中藥促醒。

1.2.2.2 高壓氧治療：高壓氧治療可以提高腦內血氧彌散半徑，降低顱內壓，改善腦水腫，促進開放側支循環，有利於神經修復。活動性出血、惡性腫瘤、活動性結核等是高壓氧治療的絕對禁忌證。

1.2.2.3 神經電刺激治療：①正中神經電刺激；②頸部脊髓硬膜外電刺激；③腦深部電刺激[34]；④其他電刺激，如腦仿生電刺激、迷走神經電刺激[35]、重複經顱磁刺激、經顱直流電刺激等。

1.2.2.4 感覺刺激治療：情感、感覺刺激療法可解除環境剝奪導致的覺醒及覺知通路抑制，有助於提高上行網狀激活系統及大腦皮質神經元的活動水平，利於覺醒。

1.2.2.5 穴位針刺促醒：可選用「醒腦開竅」、「項叢刺」等穴位，施以特殊針刺手法促醒。

2 精神異常

約 10%—27%腦損傷患者會出現精神異常，尤其以額葉損傷為主的患者[36]，常見的類型有譫妄、恐懼、抑鬱、痴獃等。

2.1 譫妄

最常見於急性瀰漫性腦損害和中毒性腦病變，譫妄持續時間越長，其遠期認知與社會功能恢復等預後越差。

2.1.1 譫妄分型：譫妄可分為躁動型和抑制型兩種，躁動型表現為躁動不安、幻覺及精神行為異常，臨床上比較容易識別；而抑制型則以精神狀態差及注意力下降為主要表現，臨床上易被忽略。

2.1.2 量表評定：監護室患者意識模糊評估法（confusion assessment method for the ICU, CAM-ICU）是主要的評估工具[37]。對於難以配合的患者也適用。譫妄篩查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）也是一種有效的床旁評估工具，可以幫助臨床醫師判斷患者在過去的24h內有無發生譫妄。

2.1.3 臨床處理：應用氟哌啶醇或非典型的抗精神病藥物對譫妄進行預防性治療尚缺乏充足證據，必要時可給予鎮靜藥物處理，常用藥物包括右美托咪啶和丙泊酚。

2.2 恐懼

恐懼是腦損傷後常見的精神障礙之一，額葉內側面和眶回損傷後出現幾率較高。

2.2.1 臨床評定：表現為易激惹，攻擊性增強，自我控制力下降，對死亡恐懼，具有反社會人格。

2.2.2 臨床處理：在治療腦原發性損傷、促進神經修復基礎上，選擇不同的方法進行心理疏導和慰籍；阿普唑侖是目前研究最多的用於治療驚恐障礙的苯二氮卓類藥物，可以降低恐懼的程度和發作頻率。心理治療和藥物治療哪一種更有效尚無定論，因此，二者均應列為一線治療。

2.3 抑鬱

神經重症患者腦內五羥色胺（5-HT）、多巴胺(DA)神經介質減少；或意識、認知功能恢復後，因社會功能受損，生活質量的下降及社會偏見等帶來的心理創傷，或某些防治癲癇的用藥，均可導致患者不同程度的抑鬱，嚴重影響康復治療的配合度和效果。

2.3.1 量表評定：推薦採用抑鬱自評量表（SDS）、漢密爾頓抑鬱量表（HAMD）評估抑鬱嚴重程度。

2.3.2 臨床處理：治療參照《中國抑鬱障礙防治指南第二版》規範抗抑鬱治療，帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛等為A級推薦治療用藥。

（未完待續）

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主審專家：

勵建安（南京醫科大學附屬第一醫院康復醫學中心）

凌鋒（首都醫科大學宣武醫院神經外科）

燕鐵斌（中山大學附屬孫逸仙紀念醫院康復醫學科）

覃鐵和（廣東省人民醫院·廣東省老年醫學研究所）

審稿專家：（以下按姓氏拼音順序排列）

竇祖林（中山大學附屬第三醫院康復醫學科）、范建中（南方醫科大學南方醫院康復醫學科）、何江弘（陸軍總醫院八一腦科醫院神經外科）、黃勤（廣東三九腦科醫院神經外科）、李維勤（解放軍南京總醫院重症醫學中心）、黎毅敏（廣州醫科大學附屬第一醫院·廣州呼吸疾病研究所重症醫學科）、魯明（廣東三九腦科醫院神經外科）、馬朋林（解放軍第三O九醫院重症醫學科）、邵偉波（南京醫科大學附屬腦科醫院康復醫學科）、吳毅（復旦大學附屬華山醫院康復醫學科）、席修明（首都醫科大學附屬復興醫院重症醫學科）、許百男（中國人民解放軍總醫院神經外科）、喻鵬銘（華西醫科大學華西醫院康復醫學科）、楊藝（陸軍總醫院八一腦科醫院 神經外科）、朱丹（廣東三九腦科醫院神經外科）、諸杜明（復旦大學附屬中山醫院重症醫學科）、趙紅梅（中日友好醫院呼吸中心 呼吸與危重症醫學科 國家呼吸疾病臨床研究中心）

致謝：廣東三九腦科醫院 趙春梅、章良翔、鄧麗霞；中山大學第八附屬醫院 翟志浩，南方醫科大學附屬南方醫院康復醫學科 尹瑞雪，廣東省人民醫院 廣東省心血管病研究所 陳賢元，在共識編撰過程中做了很多輔助性工作；在組織編撰過程中，受到廣東三九腦科醫院大力支持，一併致謝！

文章來源於：微信公眾號：康知了（ID：Rehab-kangzhiliao）