腰椎間盤突出症的診斷與鑒別診斷

一、 一般體征

1 、 步態：癥狀較明顯者行走時姿態不自然，較重者行走時身前傾而臀部以向一側傾斜的姿態下跛行。

2 、 脊柱外形：突出物刺激神經根而引起疼，脊柱為了減輕對神經根的刺激在外觀上腰椎生理性前突變淺或側彎，側彎可凸向健側也可凸向患側，此與突出物與壓迫神經根的位置關係有關。

3 、 壓痛點：多位於有病間隙的棘突旁，此壓痛點並向同側，臀部及沿下肢坐骨神經區放射區，壓痛點的多少和程度不一。

4 、 腰部活動度：腰椎間盤突出症病人在各方面的活動度都會有不同程度的影響。

5 、 下肢肌肉萎縮：原因有兩方面，一是由於坐骨神經痛使病人行走或站立時就很自然地多用健肢來負重，出現廢用性肌肉萎縮，二是神經根受壓所致肌肉萎縮。

6 、 肌力改變，由於神經支配的肌肉營養障礙出現肌力減低。

7 、 感覺減退：可以是主觀麻木，也可以是客觀麻木，皮膚感覺下降。如針刺皮膚病人亦不覺疼痛等。

8 、 反射改變：患側有膝反射及跟腱反射減弱或消失，膝反射的減弱是於腰 4 神經根受侵犯，多為腰 3 4 椎間盤突出所致，跟腱反射減弱或消失是由於骶 1 神經損害所致。

二、各種特殊檢查腰椎間盤突出症的診斷與鑒別診斷

坐骨神經痛的體征檢查：

壓痛：腰部壓痛，誘發下肢沿坐骨神經走向的放射痛。

Lasegue 征：患者仰卧，患肢屈髖屈膝各 90 度，逐漸伸膝，至任何角度發生疼痛為陽性。

直腿抬高試驗：患者仰卧，膝伸直位屈髖關節至任何角度產生沿坐骨神經走向疼痛為陽性。

Bragard 征：即加強試驗，直腿抬高試驗陽性時，保持抬高角度，醫生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加劇為陽性。

坐骨神經張力試驗：又稱弓弦試驗，患者端坐檢查台邊緣，屈膝 90 度，小腿下垂，檢查者一手提小腿使膝關節逐漸伸展，有疼痛時稍回 屈少許，以另一手指腘窩中央，劇痛為陽性。

仰卧挺腹試驗：對於一些關節韌帶松馳者，直腿抬高到 90 度時，往往仍不受限且無疼痛，此時病人仰卧，作抬臀挺腹的動作，使臀部背部離開床面出現患肢放射痛即為陽性。

股神經體征檢查：股神經伸張試驗（ FNStest ），俯卧位，膝伸直，使髖後伸，患側股前方疼痛為陽性，常提示 L3-4 腰椎間盤突出症。

神經障礙體征：

皮膚感覺：腰神經分布區痛覺及觸覺檢查。

運動障礙：拇指背伸肌力，踝背伸肌力。

肌肉萎縮：測量下肢周徑。

腱反射：膝腱反射，跟腱反射。

三、影像學檢查

1 、 腰椎平片：腰椎正位片腰椎棘突偏斜，側彎，當突出位於神經根腋下時側彎向健側當突出位於神經根肩上時側彎凸向患側。

2 、 CT 報告：腰椎間盤突出或膨出、硬膜受壓、側或雙側側隱窩變窄等。

3 、 MRI 報告：腰椎間盤突出或膨出。

4 、 髓核造影：了解纖維環及髓核退變程度

四、腰椎間盤突出症的診斷標準

綜合臨床病史，體征和影像學檢查，對腰椎間盤突出症有診斷應依據如下：

1 、 腿痛重於腰痛，腿痛呈典型的坐骨神經分布區域的疼痛。

2 、 按神經分布區域的皮膚感覺麻木。

3 、 直腿抬高較正常減少 50% ，兼或有好腿抬高試驗陽性，作弓弦試驗即腘窩區域指壓脛神經引起肢體的遠近兩端的放射痛。

4 、 出現四種神經體征中的兩種徵象（肌肉萎縮，運動無力，感覺減退和反射減弱）

5 、 與臨床檢查一致水平的影像學檢查發現，包括椎管造影， CT 或 MRI 等。

腰椎間盤突出症是骨科臨床的常見多發病，它以腰痛、腿痛或腰腿痛並存為癥狀。對於腰椎間盤突出症，在全國範圍內已較普遍地開展各種方式的非手術或手術治療，大多數都取得較滿意的療效。然而，引起腰腿痛的原因很多，診斷時應當全面考慮。作者近年來遇到的對該病的誤診誤治病例亦屢見不鮮。因此，臨床醫生在實際工作中熟悉、掌握腰椎間盤突出症的鑒別診斷非常必要。臨床常見需要與腰椎間盤突出症鑒別的病例，大致可分為如下幾類：

一、腰、臀及下肢軟組織疾患

1 ．骨盆出口綜合征：骨盆出口綜合征是指坐骨神經經過盆腔出口時受到刺激或壓迫所產生的癥狀群，到 年代才被命名，其全稱為坐骨神經盆腔出口狹窄綜合征。以往常與」梨狀肌綜合征」相混淆，經研究表明，梨狀肌病變只是構成本病的原因之一，而且僅占很少一部分，據統計約只有 10 ％左右。坐骨神經的盆腔出口是由骨盆後壁的多層肌肉、韌帶及結締組織所構成的一個骨纖維性管道；上起盆腔口，下至閉孔內肌下緣。坐骨神經自盆腔後壁穿過其間進人臀部。梨狀肌自骶骨前緣起始，橫行穿過坐骨大孔止於股骨大轉子上窩，將盆腔出口分為上下兩段；臀上神經及動脈從上段穿出；下段即為梨狀肌下孔，由梨狀肌下緣與子子上肌上緣構成的寬度只有 2 ． 7 ＋ O ． 6cm 的三角形裂隙，坐骨神經。股外側皮神經及臀下動脈由此穿出。此處軟組織的損傷或病變以及梨狀肌的變異，均可使坐骨神經受到刺激或卡壓，產生一系列臨床癥狀。盆腔出口綜合征的主要臨床表現為坐骨神經干刺激癥狀，起始於臀部的沿坐骨神經行走的放射性疼痛，並伴有其支配區的運動、感覺或反射障礙。起病可緩可急，多有外傷、勞累、著涼或受潮史。病程長時可呈間隙性起伏發作。多為單側發病，初為臀鈍痛、酸脹或沉重感，有時也可表現劇烈銳痛。疼痛向大腿後方，小腿後外側放射，但很少達跟部及足底部，而且多無明確的根性界限。走路可使疼痛加劇，或出現間隙性跛行。檢查時，在臀部坐骨神經出口部體表投影區，即坐骨結節與大粗隆連線的中、內 1 ／ 3 上方約 2 ． 54cm 處，有明顯壓痛，且向大腿後下方放射。有時可在局部捫及痛性結節或痙攣的梨狀肌。在伸髖位被動內旋下肢（ Feibeng 征）或內收、屈曲及內旋髖關節（ Thiele 試驗）均可使癥狀加重；坐位屈曲併攏雙膝，對抗醫師雙手擠壓分開膝部可出現力弱或疼痛加重；俯卧位伸髖屈膝，醫生扶足跟強力內旋髖可誘發癥狀重現。直腿抬高試驗、屈頸試驗多不典型。腰部無陽性體征。局部封閉可鑒別腰椎間盤突出症。多次局封不愈者，考慮坐骨神經松解或梨狀肌切斷術。

2. 臀上皮神經卡壓綜合征：臀上皮神經來源於 L1 － 3 脊神經後支的外側支，下行越過髂嵴進人臀部時，經過腰背筋膜在髂嵴上緣附著處形成的骨纖維管，穿出到皮下，分布於臀部及股後外側皮膚。臀上皮神經在經過深筋膜孔處受到刺激或卡壓可產生一系列癥狀。臨床表現為腰痛及臀部疼痛，可擴散到大腿及胭窩，但極少涉及小腿；在髂後上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點，有時可捫及條索節結或小脂肪瘤；可伴有臀肌痙攣。局部封閉可立即消除疼痛。腰部無體征，直腿抬高及加強試驗陰性，可除外腰椎間盤突出症。

3. 第三腰椎橫突綜合征：第三腰椎橫突綜合征被誤診為腰椎間盤突出症的並不少見。第三腰椎位於腰椎中部，其橫突最長，向後伸曲度大，多條腰背腹部的肌肉與筋膜附著其上，形成腰椎活動樞紐及應力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牽拉損傷。第三腰椎橫突尖端後方緊貼著第二腰神經根的後支，當腰前屈及向對側彎時，便易受到牽拉與磨損而致其支配區產生疼痛、麻木等癥狀；並可牽涉到前支引發放射性疼痛，波及髖部及大腿前側，少數放射至會陰部。第三腰椎橫突前方有腰叢神經的股外側皮神經干通過，分布到大腿外測及膝部，該處病變也可產生股外側皮神經痛的癥狀。第三腰椎橫突綜合征起病可緩可急，可有外傷史。臨床表現除上述癥狀外，檢查可發現第三腰椎橫突尖端壓痛明顯，局部肌肉痙攣或肌緊張。在瘦長型患者多可捫及第三腰椎橫突過長。局部封閉時，當針尖達到病變區，可誘發原有癥狀再現；局部封閉可立即解除疼痛。

4. 臀肌勞損：臀大肌是身體上最大的淺層肌肉，其覆蓋筋膜菲薄，其起始部易受牽拉傷。臀大肌的支配神經來自 L5 ～ S2 ，疼痛可牽涉到下肢而產生類似腰椎間盤突出症的癥狀。急性臀肌損傷可引起肌肉痙攣，但其壓痛點在髂後上棘外側，局封可立即消除癥狀。

5. 棘間韌帶勞損：是腰痛常見原因之一，一般表現為彎腰時下腰部酸疼無力，彎腰後伸直困難及局部疼痛等。

6. 脊神經後支綜合征：脊神經後支由脊神經發出長約0.5～ 1cm ，在下位椎體橫突的下緣，上關節突關節的外側向後下走行，分為內、外側支，其間夾角約呈 60 度。內側支經下位椎體的橫突根部及上關節突外側向下經骨纖維管下行 3 個椎體，在中線附近穿深筋膜到皮下。沿途分支到下方相隔一、二節段的小關節突、筋膜和韌帶。外側支向外下走行，分出肌支支配椎旁肌，皮支下行 3 個椎體穿出腰背筋膜達皮下並繼續下行： L1 外側支至髂嵴下方； L2, L3 外側支經臀部到股後； L4 、 L5 跨髂嵴經臀部到骶後。內側支的末梢一般分布在後正中線與小關節連線之間；外側支的末梢分布在小關節連線以外。內。外側支之間有吻合支，同一結構的神經支配是多源性的。如 L4-5 小關節由 L2 、 L3 和 L4 脊神經後支的內側支支配。因此，某脊神經後支主於受刺激時可引起下方遠隔部位的牽涉痛，將此神經主幹封閉，所有癥狀均消失。由於脊神經後支起始部及分叉部較固定，脊柱運動時易受牽拉傷。脊椎骨折。椎間盤退變或術後等致椎體間相對位置改變，均可牽拉脊神經後支而產生癥狀。臨床表現為急性或慢性腰痛，可伴大腿痛，但不過膝關節，無感覺、運動和反射異常；主訴痛區上方 2 ～ 3 節段同側橫突根部壓痛。

7. 腘繩肌及腓腸肌勞損：腘繩肌及腓腸肌勞損，一般也不應與腰椎間盤突出症相混淆。本組 2 例因誤將直腿抬高時可使局部癥狀加重當成直腿抬高試驗陽性而致誤診。說明臨床醫生正確理解掌握直腿抬高試驗及其他神經根刺激的相關體征很重要。耐心尋找局部壓痛點進行封閉，既可明確診斷，又能達到治療目的。例 28 為右腓總神經卡壓綜合征，表現為脛前肌無力及足內側麻木。脊髓造影顯示 L2- 3 間隙後緣輕微壓跡，無其他腰椎間盤突出症的體征。誤診原因是對該病缺乏認識。

二、骶髂關節病變

1. 骶髂關節勞損：骶髂關節由骶骨側面與雙側髂骨構成，雖然是滑膜關節，但關節面高低交錯，及強大的韌帶固定，只有少量前後與旋轉活動。骶髂關節扭傷是下腰痛最常見的原因之一。女性妊娠後期內分泌影響可使韌帶鬆弛而易扭傷。臨床表現為持續局部疼痛，不敢負重，活動時加重，翻身困難。檢查呈 4 字試驗（ Gaenslen 征）陽性。治療可行關節內封閉或臀圍固定。

2 ．骶髂關節結核：骶髂關節結核可為單純滑膜結核或骨關節結核。起病緩慢，持續疼痛，局部腫脹壓痛，休息減輕，活動、咳嗽加重，晚期可出現寒性膿腫。 X 線檢查及 CT可幫助確診。

3. 腫瘤及瘤樣病變：腫瘤及瘤樣病變被誤診為腰椎間盤突出症者屢有報導，發病率僅次於盆腔出口綜合征。作者所遇 34 例誤診為腰椎間盤突出症的病例中有 7 例。其中除 2 例確難鑒別診斷外，其餘 5 例均為慢性進行性加重的病史特徵，應考慮到腫瘤的可能性。椎管內腫瘤以神經根性痛為首發癥狀者多達57.5％，而根性痛多由神經鞘瘤所引起，胸腰以下的根性病可表現為腰痛或腰腿痛，當單一神經根受累時可與腰椎間盤突出症的臨床表現極相似，因此臨床鑒別相當困難。本組 5 例經詳細詢問病史，均呈典型的慢性漸進性起病，表現為長傳導束障礙，足部發麻、走長路時下肢無力或間歇性破行。然而腫瘤為持續的進行性生長，其癥狀呈進行性加重，不因休息而緩解。足部麻木亦由下而上發展至腿部，甚至對側下肢，最終可導致馬尾神經功能障礙。臨床檢查，多無脊柱畸形，壓痛也不明顯，直腿抬高試驗不典型。運動、感覺、反射障礙往往不局限於單一神經根支配區。一例在第一次術前曾作了脊髓造影，但造影劑只充盈達到一下緣，發現 L4 ～ L5 有充盈缺損，即按腰椎間盤突出症進行了手術。表明術前未想到腫瘤的可能性， 2.5年後再作脊髓造影時，在 L2 下緣即見杯口狀充盈缺損。手術切除一 2 X 2 X 7cm 腫瘤。一例在作 CT時只作了 3 個節段椎間盤。術前也未作 X 線平片照相。另 2 例若仔細觀察 X 線側位片均可見骨結構破壞， CT 矢狀面亦可看出，均未予重視，以致牽引推拿而癥狀加重。 CT 斷層只作了椎間隙未作椎體。致使此 2 例誤診誤治長達 1 年余，應引以為戒。

4. 脊髓血管畸形：脊髓血管畸形誤診為腰椎間盤突出症的亦有報導，其中最常見的為硬脊膜動靜脈瘺 , 由於血管的異常可使脊髓局部缺血變性或受壓，因而影響脊髓各種機能，可導致運動、感覺、反射及括約肌控制的異常。臨床可表現為肌肉無力、萎縮、行走障礙。而腰椎間盤突出以放射痛為主要癥狀，肌力一般變化小，行走障礙因疼痛而非無力，明顯的肌肉萎縮極少，踝陣攣及足下垂內翻更不會見到。硬脊膜動靜脈屢尚有下腹或腹股溝以下痛覺的明顯減退，並多數有位置覺的障礙。而腰椎間盤突出症病人痛覺減退一般局限在足背及小腿，範圍小，程度輕。腰椎間盤突出症除馬尾受壓者外，括約肌障礙少見。此類病人應重視神經系統的物理檢查，作胸段 MRI 檢查。選擇性脊髓血管造影可明確診斷，確定病變部位及範圍，對治療具有指導意義。

5. 脊髓型頸椎病：脊髓型頸椎病亦有被誤診為腰椎間盤突出症者。作者所遇 2 例皆因主訴單下肢麻木與走路不穩而分別在兩家醫院首次就診。一例經脊髓造影，一例經 MR 檢查均發現 L4 － L5 椎間盤有輕度突出而作了 L4 － L5 腰椎間盤切除術，術後癥狀均無改善。作者檢查病人時，主訴病史除癥狀比以前加重外，基本性質和術前相同。檢查發現雙下肢呈痙攣性肌張力增強，很難進行直腿抬高試驗，四肢腱反射亢進，病理征陽性。經臨床及MRI 確診為脊髓型頸椎病，行後路椎板開門成形術，術後癥狀迅速獲得明顯改善。分析誤診的原因，可能是未仔細全面掌握主訴特徵；誤將下肢痙攣而抬腿困難當成直腿抬高試驗陽性；加之盲目相信影像學發現，而缺乏全面的體格檢查與辨證分析所致。

6. 非骨科疾患

（ 1 ）盆腔內臟疾病：盆腔內臟疾病可影響骶前神經叢而牽涉到骶後及大腿後疼痛，亦應與腰椎間盤突出症相區別。盆腔疾病產生的疼痛，常為鈍痛、墜痛，具體疼痛位置不明確，腰骶部及下肢檢查無明顯體征，盆腔檢查可幫助確診。

（ 2 ）血栓閉塞性脈管炎：作者曾遇一例血栓閉塞性脈管炎，但誤診為腰椎間盤突出症進行牽引治療達 4 年之久。詢問病史主要為單側下肢間歇性跛行。檢查患側足背動脈明顯弱於對側，經超聲多普勒檢查證實為脈管炎後轉血管外科治療。 Bonney 曾報告 10 例動脈栓塞的病人表現為骨關節病癥狀。他發現腹主動脈、髂總動脈栓塞引起臀部或坐骨神經痛，髂外動脈栓塞引起股前方痛，而足背動脈搏動並不一定消失。一般說來，血管性間歇性破行主要為肢體末端缺血性疼痛，需蹲下或坐下休息一段時間才能緩解，直腿抬高時可見肢端發白（ Burger"s 征），足背動脈或脛後動脈減弱或消失。神經性間歇性破行主要為下肢麻木、無力或運動不由自主，具有一定的神經根性或節段性分布的特徵。停止行走或稍坐即可緩解。神經性間歇性破行可起因於椎管狹窄或盆腔出口綜合征，臨床採用骶管封閉或局封可獲得良好的反應。

（ 3 ）單純皰疹：作者遇見一例少見的單純皰疹所引起的坐骨神經痛，在皰疹未出現前，診斷有一定的困難。詳細的病史有參考價值，確診後轉皮膚科治療。有文獻報告腰腿痛的發病與皰疹病毒感染有關，但作者的實踐經驗中，尚屬首例。

綜上所述，多種原因所引起的腰腿痛，具有與腰椎間盤突出很相似的癥狀。因此，要與腰椎間盤突出症鑒別的疾病很多。 Lewis 曾列舉能引起腰腿痛的因素達 158 種之多，診斷時應當全面考慮。現代 CT 及 MRI 等高新技術為診斷提供了新的手段，但正確的診斷仍然取決於詳細的病史。準確的體格檢查及對影像學資料的全面分析。